上海市应急管理局关于上海金化海堤工程建设有限公司“12·8”机械伤害一般事故调查报告的批复
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— 1 — 上海金化海堤工程建设有限公司 “12·8”机械伤害一般事故调查报告 2022 年12 月 8 日9 时 32 分，上海金化海堤工程建设有 限公司在卫二路143号内使用高空作业平台车作业过程中发 生机械伤害事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）、《上海市实 施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府 规〔2018〕7 号）等有关规定，上海市应急管理局会同市公 安局金山分局、市总工会组成上海金化海堤工程建设有限公 司“12·8”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查 组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场 勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问 题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的 处理建议及事故防范和整改的措施建议。 经调查认定，上海金化海堤工程建设有限公司“12·8” 机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.上海金化海堤工程建设有限公司（以下简称金化海堤 公司）。法定代表人：宋地荣；住所：上海市金山区荔浦路 — 2 — 257弄 56 号A 室；统一社会信用代码：91310116676256866C； 经营范围：围堤工程，海塘养护，市政工程，土石方工程， 建筑装潢工程，防腐工程，保温工程，建筑工程等。 2.岳阳长岭炼化方元监理咨询公司（以下简称方元监理 公司）。法定代表人：廖安；住所：岳阳经济技术开发区巴 陵东路370 号湖南汇智科技发展有限公司办公楼2 楼；统一 社会信用代码：91430600707328704R；经营范围：凭《工程 监理企业资质证书》从事化工石油工程、市政公用工程、房 屋建筑工程、机电安装工程、电力工程的项目管理、技术咨 询业务。 3.中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称上海 石化公司），系中国石油化工股份有限公司控股子公司。法 定代表人：万涛；住所：上海市金山区金一路 48 号；统一 社会信用代码：91310000132212291W；经营范围：原油加工， 油品，化工产品生产，合成纤维制造，塑料制品制造，针纺 织原料及制品等。 （二）合同签订情况 1.2022 年 6 月，上海石化公司与金化海堤公司签订《中 国石化上海石油化工股份有限公司塑料部控制室合规性改 造项目建筑工程施工总承包合同》（合同编号：30450000-2 2-FW0205-0100）及《承包商作业安全环境和健康（HSSE） 协议书》，由金化海堤公司成立项目部，项目经理为陈冬。 2.2022 年 6 月，上海石化公司与方元监理公司签订《中 国石化上海石油化工股份有限公司塑料部控制室合规性改 — 3 — 造项目监理合同》（合同编号：30450000-22-FW0101-0034） 及《安全生产管理协议》。 （三）作业安排情况 上海石化公司为解决合成树脂部（原塑料部）控制室不 合规的问题，设立合成树脂部（原塑料部）控制室合规性改 造项目，其中金化海堤公司总承包该项目，方元监理公司负 责项目监理。2022 年 11 月24 日，该项目控制室外墙装饰板 安装基本完成，需对外墙进行零星修补工作。根据作业安排， 于 12月 1 日至 12 月8 日，使用直臂式高空作业平台车（以 下简称直臂车）在控制室北侧外墙进行保温装饰板修补及打 胶勾缝作业。 12 月 8 日 8 时 30 分，上海石化公司合成树脂部设备科 周春荣开具《上海石化公司高处作业许可证（II级）》，落 实“原工会大楼区域，金化海堤土建施工：外墙保温打胶、 路灯基础浇筑、水电安装、零星修补”工作，许可证有效期 2022 年 12 月 8 日至 12 月 10 日。作业人员为金化海堤公司 任志虎。 （四）直臂车相关情况 事发直臂车型号：中联重科（ZOOMLOIN）ZT30J，最大 工作高度：32.48 米，最大作业幅度：19.78 米。直臂车由 工作平台总台、平台控制台、飞臂、拖链系统、臂架总成等 构成，由平台控制台和地面控制台两组操作终端的独立或者 联锁操作实现作业面范围内的回转、上升下降、工作平台的 回转等功能。 — 4 — 2022 年 10月 26 日，方元监理公司收到金化海堤公司上 报的直臂车报验资料后，要求金化海堤公司通知直臂车出租 单位上海通冠机械租赁有限公司（以下简称通冠租赁公司） 对事发直臂车进行年检。2022 年 10月 30 日，金化海堤公司 正式向通冠租赁公司租赁事发直臂车。11 月2 日，事发直臂 车完成年检后进场使用。 二、事故经过 （一）事故经过 12 月 8 日 8 时 40 分左右，任志虎在穿戴劳动防护措施 的情况下操作直臂车进行控制室外墙刷补作业，金化海堤公 司王立春作为监护人现场监护。9 时 32 分 20 秒，任志虎在 直臂车作业平台内通过控制台调整至作业点附近，背对控制 室继续向外墙及屋檐方向调整，9 时 32 分 27 秒，任志虎被 挤压在屋檐与平台控制台之间（图1）。 图 1 作业人员被挤压在屋檐与操作台之间 — 5 — （二）事故救援情况 9 时33 分，金化海堤公司安全经理胡建胜、安全员沈士 明到达现场开始组织救援，9 时 52 分 05 秒，直臂车被调整 至地面后，任志虎由金化海堤公司安排车辆送往金山医院救 治，经抢救无效死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 任志虎，男，52岁，汉族，四川省盐亭县人，2022 年 6 月 25 日与金化海堤公司签订劳动合同，合同期限自 2022 年 6 月25 日至 2022 年 12月 31 日。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 180 万元。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 （一）现场勘查情况 1.事故发生在上海石化公司合成树脂部控制室东北侧 外墙。外墙屋檐突出约 2 米，下檐距离地面约 10 米高，上 有长条型的破损痕迹。地面平整。 2.事发直臂车在救援完成后停放在距离事发点位西侧 65 米处的停车场（见图 2）。该直臂车呈东西向停放，作业 平台朝东，其中散落有安全帽（上标有任志虎 0456、金化海 堤字样）、劳保鞋1 只、油漆桶1 只等。作业平台连接直臂 车飞臂处为长2.44 米×宽 0.91 米的作业平台。飞臂上有长 约 0.15 米的新断裂的痕迹（见图 3）。 — 6 — 图 2 直臂式高空作业平台（车） 图 3 作业斗飞臂断裂点 （二）相关鉴定、检测和专家意见 1.死亡人员情况。复旦大学附属金山医院出具任志虎的 《居民死亡医学证明书》（No.2021-2-0318908），死亡时 间为“2022-12-08”，直接死亡原因为“挤压伤”。司法鉴 定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见 书》（司鉴院〔2022〕病鉴字第 344号）鉴定结论为“任志 虎符合遭钝性物体挤压致胸、腹部损伤死亡”。 2.检测情况。上海恒炜检测技术中心出具的《自行走直 臂式高空作业平台车技术分析和咨询报告》（编号： 202301100002-01）结论为：经过对控制状态分析以及现场 — 7 — 动作验证，确认直臂式高空作业平台的操作逻辑和地面/平 台联锁条件等整体状态后，该直臂式高空作业平台车整体状 态正常。 3.专家分析意见。事故调查组邀请的专家通过现场模 拟，查阅视频监控、图纸资料，以及询问相关人员，认为事 发直臂车状态完整良好，操作反馈、安全装置、主体传感器 等皆运行正常反馈及时；作业斗关联飞臂存在明显撕裂（断 面观察为新发生断裂），判断为在液压系统施加的压力超过 结构强度而导致。综合分析认为，导致事故的原因是高空作 业车操作人员未能对高空作业车的运行路径上的障碍物做 出有效预判，错误判断动作速度与相对距离，操作不当。 （三）教育培训情况 2021 年6 月，任志虎至通冠租赁公司进行直臂车培训， 取得《高空作业设备作业证》，有效期 2021 年 6 月 8 日至 2022 年 12月 31 日。 2022年6月，上海石化公司对任志虎等人员进行了公司、 部门、班组（班组级教育由金化海堤公司落实）三级安全教 育并考核合格。 五、事故原因分析 （一）直接原因 作业人员在具有挤压风险的高空作业场合操作直臂车 平台上升，操作不当 1 ，造成人员被挤压在平台与屋檐之间， 1 《中联重科 ZT30J 高空作业平台操作手册》 第一章 安全注意事项 1.6 操作安全 1.6.2 工作区安全 碰撞的危险 （b）检查工作区，以免头顶出现障碍物或有其他可能的危险。 — 8 — 导致事故发生。 （二）间接原因 1.现场有关管理人员未能有效督促作业人员严格执行 本单位的安全操作规程，及时发现和制止作业人员违规操作 行为。 2.金化海堤公司未能督促从业人员严格执行本单位的 安全操作规程。 六、事故责任分析及处理建议 （一）对事故责任者的认定及处理建议 1.建议不追究责任 （1）任志虎，金化海堤公司操作工。违反操作规程， 未有效检查工作区，在具有挤压风险的高空作业场合操作直 臂车平台上升，对事故发生负有直接责任。鉴于在事故中死 亡，建议不追究责任。 2.建议按照有关规章制度给予处理 （2）王印华，金化海堤公司班组长。未能督促作业人 员严格执行本单位的安全操作规程，及时发现和制止作业人 员违规操作行为，对事故发生负有责任。 （3）陈冬，金化海堤公司项目经理。未能有效督促检 查项目部的安全生产工作，及时发现并制止作业人员违规操 作行为。对事故发生负有责任。 金化海堤公司按照有关规章制度给予处理。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 金化海堤公司未能督促从业人员严格执行本单位的安 — 9 — 全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。建 议市应急局对金化海堤公司依据相关法律法规给予行政处 罚。 （三）其他处理意见 鉴于上海石化公司区域内接连发生亡人事故，为督促企 业落实安全生产主体责任，强化对作业现场综合管理工作， 建议市应急局对上海石化公司出具《事故预防建议书》。 七、事故防范和整改措施 （一）深刻吸取事故教训，加强现场安全管控 金化海堤公司要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全 生产岗位责任，提升管理层安全生产管理水平。要教育并督 促作业人员严格执行安全生产规章制度和标准操作规程，强 化现场安全管控力度，对现场各类违章违规行为采取“零容 忍”的态度，严肃处罚违章操作行为，坚决杜绝作业现场规 章制度有章不循的发生。针对上海石化公司区域内连续发生 多起生产安全事故的情况，上海石化公司要深刻反思，总结 事故教训，切实履行安全生产主体责任，加强对承包单位安 全生产工作的协调和管理。 （二）有效开展风险辨识，梳理各类施工器具 金化海堤公司要有效开展风险辨识工作，及时、全面向 从业人员进行安全交底，告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素，防范措施以及事故应急措施，严格落实作业风险管 控的各项措施。上海石化公司要梳理各类施工器具的管理流 程，明确不同情况下各类施工器具的管理责任；加强进场施 — 10 — 工器具的检查和隐患排查，确保施工器具使用全过程合格好 用，形成施工作业工器具安全管理长效机制。 （三）加强安全培训教育，有效提升安全技能和意识 金化海堤公司要认真组织开展安全教育培训。着重强化 安全操作规程专项培训和应急救援能力培训，确保从业人员 熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握应急救援 有关措施，提高全体员工安全技能和意识。上海石化公司要 介入并梳理各类进场工器具的安全操作注意事项、使用条件 等内容，分类组织承包、分包单位和装置人员开展针对性的 精准培训，确保人员正确的使用工器具。 上海金化海堤工程建设有限公司 “12·8”机械伤害一般事故调查组 2023 年 2 月17 日