上海市应急管理局关于科思创聚合物（中国）有限公司“9·11”机械伤害一般事故调查报告的批复
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— 1 — 科思创聚合物（中国）有限公司 “9·11”机械伤害一般事故调查报告 2022 年 9 月 11 日 9 时许，位于上海化学工业区内的科 思创聚合物（中国）有限公司掺混料工厂内，作业人员在清 理5号生产线2号色料喂料器内残留物料的过程中发生1起 机械伤害事故，导致1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）以及《上海市 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪 府规〔2018〕7 号）等相关法律法规及规范性文件，市应急 局会同市公安局化工区分局、市总工会以及上海化学工业区 管委会组成科思创聚合物（中国）有限公司“9·11”机械 伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事 故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综 合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事 故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及加强和改 进工作措施的建议。 经调查认定，科思创聚合物（中国）有限公司“9·11” 机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 — 2 — （一）事故单位情况 科思创聚合物（中国）有限公司（以下简称科思创公司）， 法定代表人：LEI HUANLI；住所：中国上海市漕泾上海化学 工业区目华路82 号；统一社会信用代码：913100007109365 242；经营范围：开发、生产聚碳酸酯、双酚 A、碳酸二苯酯 及聚碳酸酯与其他聚合物的掺混料等。企业持有上海市应急 管理局核发的《安全生产许可证》（编号：沪 WH 安许证字 〔2021〕0076），许可范围：详见许可范围明细。 科思创公司掺混料工厂为科思创公司上海一体化基地 内专门从事工程塑料业务生产的工厂。 （二）设备及工艺流程情况 科思创公司掺混料工厂 5 号生产线成于 2007 年，主要 生产含玻纤增强聚碳酸酯掺混料产品。其基本工艺流程为： 由聚碳酸酯原料，加上 ABS、玻纤、色料等添加剂，通过色 料喂料器喂入挤出机，在挤出机的作用下，原料充分熔融混 合，之后进入切粒机进行造粒，再进行干燥和金属检测后， 合格产品进入包装机包装成成品。基本工艺流程见下图。 涉事的 2 号色料喂料器属于 5 号生产线，其用途是将配 — 3 — 置的色粉按照一定的比例稳定喂入挤出机。为防止物料结 团，色料喂料器内的搅拌桨以每分钟7 转的速度搅动物料。 色料喂料器上方的拓展料斗与喂料器使用卡扣方式链接，其 高度大于85 厘米。（图一） 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 9 月 11日 8 时 20分左右，科思创公司掺混料工 厂 B153 车间 C 班副班长孙焓峰，安排 C 班组员潘计铖和前 来加班的D 班组员吉冠平，对 5 号和 6 号生产线更换其他颜 色的物料。8 时45 分左右，潘计铖和吉冠平在车间现场商定， 吉冠平负责 5 号生产线，潘计铖负责 6 号生产线，两人各自 开始工作。 现场监控视频显示，9 时许，吉冠平穿戴好个人防护用 — 4 — 品，到达 5 号生产线2 号色料喂料器位置，在未切断设备电 源的情况下查看了周围及拓展料斗内的情况，后打开了拓展 料斗与喂料器之间的4 个卡扣，手动将拓展料斗移开，蹲下 身体，将右手伸入喂料器操作。操作过程中，其右手臂被喂 料模块内转动的搅拌桨卷入。随着搅拌桨不停转动，吉冠平 上半身被紧紧卡在喂料模块上口（方型不锈钢材质）位置， 导致事故发生。 （二）事故救援情况 9 时 10 分左右，潘计铖在完成6 号线的换色工作后，准 备到 5 号线喂料器平台协助吉冠平作业。9 时 12 分，潘计铖 到达 5 号线喂料平台，发现吉冠平趴在 2 号色料喂料器上， 右手伸入喂料器，安全帽掉落在一旁。潘计铖上前拍打、呼 叫吉冠平，均无应答，于是立即报告当班主管，当班主管接 报后，于 9 时 14 分通知公司基地应急响应中心，并赶往事 故现场。基地应急响应中心与化工区医疗急救站救援人员于 9 时16 分到达事发现场并采用液压破拆工具展开施救。9 时 28分，吉冠平被移出喂料器；10时 03 分，吉冠平被120 救 护车转运至复旦大学附属金山医院抢救，10 时 44 分，医院 宣布吉冠平抢救无效死亡。 三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死者，吉冠平，男，41岁，河南濮阳县人，与科思创公 — 5 — 司签订劳动合同，从事掺混料工厂翻班操作工作。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 114 万元。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 （一）现场勘查情况 1. 事故发生地点位于化工区科思创公司掺混料厂B153 车间 5 号生产线的喂料器平台，涉及的设备是2 号色料喂料 器。 2. 事发平台距离地面 2.3 米，南北约 4.1 米；东西约 3.0米；该平台东北侧约 6 米处为事发装置的电子操作屏幕。 平台上设备布置情况如下图所示。（维修开关位置） 3. 事发的 2 号色料喂料器下半部分（喂料器主体部分） 已被破拆，与基座分离，并横置在基座东侧约0.3米处，内 有喂料器搅拌桨和一只橡皮手套。基座北侧约 1 米处为色料 喂料器上部罩壳（拓展料斗）及当事人白色安全帽。 （二）鉴定情况 色料喂料器维修开关 — 6 — 司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法 鉴定意见书》（司鉴院【2022】病鉴字第231 号）显示，吉 冠平符合遭较大钝性物体（搅拌机）挤压至胸部、右上肢损 伤合并创伤性窒息死亡。 （三）相关调查情况 1. 吉冠平于 2018 年 7 月正式入职科思创公司，先后接 受过基地入场安全培训、PCS 入场安全培训、岗位所涉及的 JHA 培训和 SOP 操作规程培训。2022 年 6 月 20 日，接受过 公司组织的《喂料器操作》（EP-CPD-SOP-202）培训。发生 事故前，一直在科思创公司掺料工厂作业。 2. 事故涉及的设备设备型号：DDW-MS-DSR67-60；生产 厂家：德国布拉本达公司；购入时间：2012 年 5 月 20 日。 该设备在发生事故前最后一次预防性保养按计划于 2022 年 6 月28 日完成（每三月一次）。 3. 2020 年 12月，科思创公司掺混料工厂完成喂料器工 艺安全分析，分析报告显示：喂料器旋转部件的风险包括“喂 料器顶盖打开后，手部可能触碰到旋转部件，将会产生严重 的伤害”；技术防护措施“喂料器桶体设计足够高（大于 85 公分），手从喂料器顶部深入桶体，不可能触碰到旋转部件”； 管理措施“打开喂料器顶盖前，必须先关闭喂料器的维修开 关，可以通过标准操作程序（SOP）或者维修作业票（包括 上锁程序）”。 — 7 — 4. 根据吉冠平当日实际作业内容，比对现场遗留证据、 视频显示以及吉冠平 2022 年度劳动防护用品领用情况可认 定，吉冠平当日作业时所佩戴的劳动防护用品符合企业管理 规定。 5.经调查，科思创公司 2022 年以来，组织企业级演练2 次，装置及班组级演练 90次。其中实战演练75 次，桌面演 练17 次。演练内容涉及“两重点一重大”管理、消防管理、 特种设备管理、特殊作业管理等。 五、事故原因 （一）直接原因 作业人员违反作业规程 1 ，在未关闭维修开关并上锁的情 况下，松开拓展料斗和喂料模块之间的卡扣并挪开拓展料 斗，将手伸入运行中的喂料模块，导致事故发生。 （二）间接原因 1. 企业管理人员安全生产履职不力。布置工作时，未 能督促作业人员严格执行企业安全生产操作规程；未能及时 发现和纠正现场作业人员在作业过程中存在的问题。 2. 企业未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度及操作规程。 1 《喂料器操作》（CPD-SOP-202）5.2 清洗: 5.2.1.停机—5.2.2排料—5.2.3.安装称重传感器保护红铁—5.2.4.关闭维修开关并上锁—5.2.5.打 开上盖,使用吸尘器清理—— — 8 — 六、责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1. 建议免于追究责任 （1）吉冠平，掺混料工厂操作工。违反作业规程，在 未关闭维修开关并上锁的情况下，松开拓展料斗和喂料模块 之间的卡扣并挪开拓展料斗，随后将手伸入喂料模块内进行 清理，导致事故发生。对事故发生负有直接责任。鉴于已在 事故中死亡，建议免于究责任。 2. 建议按照有关规章制度给予处理 （2）孙焓峰，吉冠平当班副班组长，安排吉冠平开展5 号生产线的 2 号喂料器换色工作。未能督促作业人员严格执 行企业安全生产操作规程。对事故发生负有责任。 （3）诸伟峰，科思创公司掺混料工厂倒班（C 班）主管。 对当班作业人员违章作业，当班管理人员履职不力情况失 管。对事故发生负有责任。 （4）郭连俊，科思创公司掺混料工厂厂长。对工厂作 业人员违反操作规程，管理人员安全生产履职不力情况失 察。对事故发生负有责任。 科思创公司对上述责任人员及其他责任人员按照有关 规章制度给予处理。处理结果报上海化学工业区管委会及市 应急局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 — 9 — 科思创公司未能督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度及操作规程。对事故发生负有责任。 建议上海市应急管理局对科思创公司依据相关法律法 规给予行政处罚。 （三）其他处理建议 事故调查组对事故责任以外的其他问题提出如下处理 建议： 陈耘，科思创公司上海一体化基地总经理。作为基地主 要负责人，在日常工作中履职不力。未能认真督促落实企业 全员安全生产责任制。 建议上海市应急管理局依据相关法律法规给予行政处 罚。 七、事故防范和整改措施 （一）深刻吸取事故教训，加强现场管理力度 企业要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全生产岗位 责任，提升工厂管理层安全生产管理水平。要教育并督促作 业人员严格执行安全生产规章制度和标准操作规程，强化现 场监管和区域管控力度，充分利用现有的视频监控，对现场 各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，严肃处罚违章操 作行为，坚决杜绝作业现场规章制度有章不循的发生。严格 落实风险管控和隐患排查与治理制度，及时有效化解安全风 险。 — 10 — （二）加强安全风险识别，提升工厂本质安全水平 企业要组织技术及设备专业人员，举一反三，全面排查 工厂存在的事故隐患。针对事故设备，要组织相关技术专家 开展全过程危害分析，全面开展机械安全评估，细化机械安 全风险识别，研究增加位置开关联锁的必要性，并结合现场 实际情况落实本质安全措施，有效实现技防结合人防，保障 安全生产，提升工厂本质安全水平。 （三）强化安全教育培训，提升现场事故处置能力 企业要针对本次事故所暴露出的问题全面审视公司安 全教育培训的针对性和有效性。要组织能量隔离程序再培 训，扎实开展包括实操练兵、案例警示在内的技能培训和教 育，确保作业人员充分具备岗位日常操作能力，提升现场事 故处置能力，确保异常情况及时发现及时处置，全面提升员 工安全意识与专业技能。 科思创聚合物（中国）有限公司 “9·11”机械伤害一般事故调查组 2022 年12 月 15日