上海市应急管理局关于苏华建设集团有限公司“7·23”灼烫重伤事故调查报告的批复
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— 1 — 苏华建设集团有限公司 “7·23”灼烫重伤事故调查报告 2022年7月23日19时50分许,位于上海化学工业区内 的三菱化学化工原料（上海）有限公司厂区内，苏华建设集 团有限公司 3 名作业人员在维修设备过程中，被管道内泄漏 的酸性机封油不同程度灼伤，导致 3 人受伤，其中 1 人重伤。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《上海市实 施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪 府规〔2018〕7 号）等相关法律法规及规范性文件，市应急 管理局会同市公安局化工区分局、市总工会以及上海化学工 业区管委会组成事故调查组,同时聘请有关专家参与事故直 接技术原因的认定。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查 取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任人的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教 训，提出了加强和改进工作的措施建议。 调查认定，苏华建设集团有限公司“7·23”灼烫重伤 事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 — 2 — （一）事故相关单位基本情况 1.苏华建设集团有限公司（以下简称苏华公司）。法定 代表人：宋小华；类型：有限责任公司；住所：溧阳市泓口 路 333号；统一社会信用代码：91320481137551575R；经营 范围：机电工程施工总承包，石油化工程施工总承包等。公 司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑也公司资质证 书》，资质等级包括：机电工程施工总承包壹级、石油化工 工程施工总承包壹级。该公司系三菱化学公司长期检维修承 包商。 2.三菱化学化工原料（上海）有限公司（以下简称三菱 化学公司）。法定代表人：NAITO HIROYUKI；类型：有限责 任公司（外国法人独资）；住所：上海市漕泾上海化学工业 园区 A1-1 地块；统一社会信用代码：913100007178697748； 经营范围：危险化学品生产、危险化学品经营等。公司持有 上海市应急管理局核发的《安全生产许可证》（沪 WH 安许证 字【2021】0118）。 （二）合同签署情况 2022 年 1 月1 日，三菱化学公司与苏华公司签订《承包 商工作管理协议书》（合同编号：HT-SP-2022-MS002），明确 三菱化学公司委托苏华公司提供装置设备和管线的安装、起 吊、清洗和维修等工作，工作范围为 MMA装置和 ACH 装置。 同期双方签订《环境、健康与安全（EHS）管理协议书》，明 — 3 — 确双方安全管理责任。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 7 月23 日 18时左右，为维修发生润滑油泄漏的 酰胺泵，三菱化学公司作业班组成员胡辉杰安排苏华公司陆 其将第一酰胺反应器内所有硫酸（发烟硫酸，浓度100.2%） 排放至废酸坑，为酰胺泵机封的维修做好准备，同时关闭进 出口阀门，落实了机泵断电工作。18 时 51 分左右，胡辉杰 会同苏华公司监护人员胡光军共同签发了《工作许可证-断 开管路作业》（许可证编号：349370-1），明确由苏华公司作 业人员对酰胺泵机封进行修理。 苏华公司陆其、陈六五、舒开华等人首先穿戴好防酸服 和防酸头套，在泵进出口处加装盲板，确认泵的能量隔离有 效完成，随后脱下了防酸服和防酸头套，开始拆除机封。陆 其知道酰胺泵工艺管线由自己完成隔离并完全排尽，对机封 油管是否完成了泄压排尽情况未确认（DCS 记录显示当时管 线内有 0.09Mpa 余压）。陆其按以往常规操作，准备先松开 油管底端接头，但没有成功。于是决定先拆卸油管上的高点 接头。期间为操作方便，陆其选择站在管口正下方位置（如 图所示）。 — 4 — 19 时50 分左右，陆其站在泵底座上抬手去拆开油管接 头，作业过程中，管路内突然有机封油泄漏，溅到陆其肩膀 及手臂上，在附近的陈六五、舒开华身上也被少量喷溅到。 （二）现场处置及救援情况 事故发生后，陆其、陈六五、舒开华感到灼痛，意识到 喷溅出的机封油内含有硫酸，立即跑到最近的安全冲淋点进 行冲洗并呼救。 现场其他操作人员随即向上级汇报事故情况。公司立即 启动事故应急预案，在事故现场使用冲洗液（敌腐特灵）对 3 人的受伤部位进行冲洗，胡辉杰立即呼叫公司医务室，公 司救护车赶到现场后对3 人再次进行冲洗。20时 45 分，3 人被转运至复旦大学附属金山医院进行进一步治疗。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故导致人员受伤情况 1.陆其，男，49 岁，江苏省江都市人，与苏华公司签订 供油管路高点 接头 供油管路底端 接头 — 5 — 劳动合同。复旦大学附属金山医院对其入院诊断为“多处二 度腐蚀伤 15%”。该名伤者已于2022 年 8 月 26日出院。 2.陈六五，男，52 岁，安徽省池州市人，与苏华公司签 订劳动合同。复旦大学附属金山医院对其门急诊初步诊断为 “累及体表 10%以下的腐蚀伤（4%）”。该名伤者于事发当日 经治疗后自行离开医院。 3.舒开华，男，56 岁，湖南省溆浦县人，与苏华公司签 订劳动合同。复旦大学附属金山医院对其门急诊初步诊断为 “累及体表 10%以下的腐蚀伤（2%）”。该名伤者于事发当日 经治疗后自行离开医院。 参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）、《事 故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）及《职业性化 学性皮肤诊断标准》（GBZ51-2009）的相关内容，陆其伤情 符合重伤标准，陈六五、舒开华伤情未达到重伤标准。 （二）直接经济损失 截至目前，事故造成的直接经济损失约 17.17万元人民 币（含伤者医疗、补助慰问费用等）。 四、现场勘查、分析情况 （一）事故发生地点位于三菱化学公司甲基丙烯酸甲酯 （MMA）装置设备区域。 （二）发生事故设备为甲基丙烯酸甲酯（MMA）装置的 一级酰胺泵（位号：50P1101）。发生泄露位置为一级酰胺泵 — 6 — 的机封供油管近机封侧。该管线离地高度约 2.21 米,设备底 座高 0.31 米。管线内残留物为被浓硫酸污染的机封油。 （三）对一级酰胺泵相关阀门工作状态进行确认，事故 发生时，主物料（发烟硫酸，浓度 100.2%）管线阀门已处于 关闭状态。 （四）中控室DCS 远传压力显示，事故发生前，机封油 管道内压力在 0.09Mpa，当日 19时 50 分20 秒，管道内压力 有明显下降，持续时间约 30 秒。 （五）事故调查组委托的上海守安投资控股集团有限公 司对涉事设备进行检查、分析，于 2022 年 10 月 23 日向事 故调查组提供《酸性机封油灼伤事故分析报告》，认为设备 在维修前存在：“机械密封静环定位销开裂，密封面损坏， 造成物料管线中的硫酸泄漏至机封油管线”情况。 （六）陆其、陈六五、舒开华3 人入职后，先后接受过 入职三级教育、高风险作业、监护员、作业票申请等专业培 训。 五、事故发生的原因 （一）直接原因 现场作业人员违反相关管理规定 1 ，在未正确穿戴个人防 护用品的情况下，拆卸管线接口作业操作不当，导致管道内 1 三菱化学公司《能量隔离程序》（RP-SE-028）第 5.6条相关规定：“当进行初次拆卸时，必须假设设 备或管线仍存在有害物质，因此工作时必须配戴适当且足够的防护器具以防止人员受伤……打开连接点必 须先松开对面的螺丝，再稍微撬开对面端的法兰面以确认有害物质已排空方可拆开法兰面，若松开螺丝或 撬开法兰面后仍有大量液体流出，则需立即锁回螺丝，再重新检查系统并重新进行处理，切忌一次性拆下 所有螺丝…… — 7 — 被浓硫酸污染的机封油从接口处泄露，引发事故。 （二）间接原因 1.作业前风险辨识不到位。未能辨识出油封损坏可能导 致管线内机封油被浓硫酸污染的风险；未能确认油路管线是 否完全泄压排空，制定的检维修方案针对性不强。未针对客 观存在的风险采取相应的安全措施。 2.作业过程安全监护不力 2 。未能督促作业人员严格执行 公司操作规程；未能提醒作业人员站立在安全位置进行作 业。 3.企业未能督促从业人员严格执行公司安全生产管理 规定及安全操作规程。 六、事故责任者及责任单位的责任认定及处理意见 （一）事故责任者的责任认定及处理意见 1. 陆其、陈六五、舒开华，苏华公司现场作业人员。 违反相关管理规定，在未正确穿戴个人防护用品的情况下， 拆卸管线接口作业操作不当,导致管道内被浓硫酸污染的机 封油从接口处泄露，引发事故。 上述 3 人对事故发生负有责任。鉴于已在事故中受伤， 建议苏华公司待治疗结束后，对其加强安全教育培训，提升 安全意识，督促其严格执行公司安全管理规定。 2.胡光军，苏华公司作业现场监护人员。作业过程安全 2 三菱化学公司《作业许可证管理程序》（RP-SE-007）第 4.12监护员职责:核查相关作业人员配备和 使用的个体防护装备满足作业要求;对作业人员的行为和现场安全作业条件进行检查和监督,负责作业现场 的安全协调于联系;监护人必须在作业现场监护. — 8 — 监护不力，未能督促现场作业人员严格执行公司操作规程； 未能及时提醒作业人员站立在安全位置进行作业。对事故发 生负有责任。 3.刘同俊，苏华公司作业现场负责人。作业前风险辨识 不到位。未能辨识处油封损坏可能导致管线内机封油被浓硫 酸污染的风险隐患，未能确认油路管线是否完全泄压排空， 并针对风险隐患采取相应的安全措施。对事故发生负有责 任。 4.胡辉杰，三菱化学公司当班作业人员。检维修作业现 场甲方监护人。作业过程安全监护不力，未能督促现场作业 人员严格执行公司操作规程;未能及时提醒作业人员站立在 安全位置进行作业。对事故发生负有责任。 建议苏华公司、三菱化学公司依照有关规章制度，对上 述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报上海化学工业 区管委会及上海市应急管理局。 （二）事故责任单位的责任认定及处理意见 苏华公司、三菱化学公司安全生产责任制不落实。未能 督促从业人员严格执行公司安全生产管理规定及安全操作 规程。对事故发生负有责任。 建议上海化学工业区管委会对苏华公司、三菱化学公司 进行约见警示谈话。 七、事故防范和整改措施 — 9 — （一）深刻吸取事故教训、切实履行主体责任 三菱化学公司和苏华公司要深刻吸取本次事故的教训， 切实履行安全生产主体责任。要进一步完善安全生产责任制 度，细化操作规程，明确区分各岗位的安全操作责任，安全 操作标准。要重点梳理涉及多部门、多岗位协作的工作，工 作交界面要划分清晰、安全责任要落实到位，做到职责分工 明确，责任划分清晰，衔接有序。作业过程要采取移动视频 监控等技防措施，督促作业人员切实依规开展检维修作业。 （二）依法依规，完善安全生产责任制 三菱化学公司要将承包商安全生产工作纳入日常工作， 统一协调、管理，定期进行隐患排查，及时督促整改。要督 促承包商完善安全生产规章制度和操作规程，与自身安全操 作规程有效衔接。特别是涉及危险性较高的检修作业，要督 促、配合承包商作业人员在作业前充分开展危害分析，制定 有针对性的作业方案和应急预案，及时消除事故隐患，确保 检维修作业过程的安全可控。 （三）加强人员培训，强化现场风险管控 苏华公司要进一步强化对项目风险辨识、作业前危害分 析、安全措施落实、现场作业人员安全防护技能及安全防护 意识的教育培训。结合现场实际工况，采取实操式、体验式 的方式提升作业人员安全技能和防范意识。现场监护人员要 严格履行监护职责，对作业人员安全措施落实情况进行监 — 10 — 督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全防范责任。 苏华建设集团有限公司 “7·23”灼烫重伤事故调查组 2022 年12 月 15日