上海市应急管理局关于上海众达信息产业有限公司“7·23”高处坠落一般事故调查报告的批复
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— 1 — 上海众达信息产业有限公司 “7·23”高处坠落一般事故调查报告 2022 年 7 月 23 日 15 时 48 分，上海众达信息产业有限 公司在卫六路中兴路管廊处敷设电缆过程中发生高处坠落 事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）以及《上海市 实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪 府规〔2018〕7 号）等相关法律法规及规范性文件，上海市 应急管理局会同市公安局金山分局、市总工会组成上海众达 信息产业有限公司“7·23”高处坠落一般事故调查组（以 下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工 作，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发 生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事 故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对 有关责任人的处理建议及加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，上海众达信息产业有限公司“7·23”高 处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）相关单位情况 1.上海众达信息产业有限公司（以下简称众达信息公 司）。法定代表人：姚龙昌；住所：上海市金山区石化北随 — 2 — 塘河路108号；统一社会信用代码：91310116631219017C； 经营范围：从事计算机、通讯、网络、自动化控制科技专业 领域内技术开发，技术转让，技术咨询，技术服务，计算机 系统集成、安装、维护，有线电缆工程设计安装维护等。持 有《安全生产许可证》（编号：沪 JZ安许证字[2017]01659 3），许可范围：建筑施工。持有《建筑业企业资质证书》 （编号：D231531677），资质类别及等级：电子与智能化工 程专业承包二级。 2.安徽省宿州市防腐安装有限公司（以下简称宿州防腐 公司）。法定代表人：张磊。住所：安徽省宿州市开发区金 河三路南侧；统一社会信用代码：9134130015234083X7；经 营范围：承担各类型工程项目的防水防腐保温工程，承担中 小型工业建设项目的设备、线路、压力管道、压力容器、电 器、仪表的安装，非标准钢构件的加工制作、安装和一般公 用、民用建设项目的设备安装，建筑装饰装修、筑炉工程施 工，脚手架搭设及拆除等。 3.中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称上海 石化公司），系中国石油化工股份有限公司控股子公司。法 定代表人：吴海君；住所：上海市金山区金一路 48 号；统 一社会信用代码：91310000132212291W；经营范围：原油加 工，油品，化工产品生产，合成纤维制造，塑料制品制造， 针纺织原料及制品等。持有《安全生产许可证》（编号：沪 WH 安许证字[2021]004）。上海石化公司的主要产品为石油 产品、化工产品、合成树脂及合纤聚合物产品、合成纤维产 — 3 — 品四个大类。 （二）合同签订情况 2021 年 12 月，上海石化公司与众达信息公司签订《2022 年上海石化计算机网络线路框架维护合同》（合同编号 30450000-21-FW1799-0037）及《承包商作业安全环境和健 康（HSE）协议书》，双方约定由众达信息公司为上海石化 公司计算机网络线路进行运行维护服务，包括网络变更和计 算机网线、光缆及其相关设施的维修保养，明确在履行合同 过程中，因上海石化公司修改项目结构等情况，双方应及时 协商。众达信息公司成立项目部，项目经理为王建宁。 2022 年 7 月 19 日，上海石化公司召开协调会，明确由 众达信息公司对烯烃3#水汽中的受损电信部分开展抢修。众 达信息公司项目部编制《烯烃部水汽控制室 B 节点电信线路 抢修（施工方案）》。 （三）作业安排情况 2022 年 7 月 22 日，为落实烯烃部水汽控制室 B 节点电 信线路抢修项目工作，众达信息公司项目施工经理徐伟安排 人员开具《中国石化上海石油化工股份有限公司高处作业许 可证（II级）》，落实“水汽新外操室铺设通讯光缆”、“西 区中兴路线路敷设、搭设脚手架”工作，许可证有效期2022 年7 月 22 日至 7 月24 日。 7 月 23 日13 时 30分左右，为增强施工力量，徐伟借用 同在上海石化公司内作业的宿州防腐公司欧林旭、欧常启、 李德广3 人至现场作业，但未办理相关手续 1 。 1 众达信息公司《外来施工单位及人员安全管理规定》 — 4 — 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故经过 2022 年 7 月 23 日 13 时 30 分左右，欧林旭、欧常启、 李德广开展铺设通讯光缆作业，欧林旭在攀爬脚手架前，将 安全带安全绳搭在肩后攀爬脚手架，15 时 48 分，欧林旭从 脚手架上坠落至地面。 （二）事故救援情况 15 时 48分左右，欧长启、李德广等工友赶到事故地点， 拨打 120 急救电话呼救；16 时 10 分左右，欧林旭被送往复 旦大学附属金山医院途中死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 欧林旭，男，52 岁，汉族，安徽省宿州市人，系众达信 息公司实际用工人员，未签订劳动合同。持有江苏省应急管 理厅发放的登高架设作业证（编号：T342222196803271872）， 有效期2021 年 3 月12 日至 2027 年 3 月11 日。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 150 万元。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 （一）现场勘查情况 1.事故发生于金山区中兴路 13#门外管廊处脚手架。事 发管廊段呈南北走向，脚手架作业层距离地面 6.99 米高。 管廊下方立柱外有脚手架，西侧脚手架自下而上设有多根横 第二条 项目部、市场部、HSE 综合部对外委单位及外部资源市场的准入资质进行审核，项目部对外来 施工单位及人员监督、管理。 2.项目部对外委单位施工管理能力和队伍素质能否满足工程需要进行确认。 — 5 — 杆，间距约 0.4米。 2.脚手架与管廊连接处铺设有脚手板，脚手架下方北侧 地面有血迹，并散落有死者安全帽、工作鞋。脚手架上挂设 警示标牌，上有“攀爬脚手架安全带必须一步一挂”字样。 （二）相关鉴定情况 1.复旦大学附属金山医院出具欧林旭的《居民死亡医学 证明书》（No.2021-2-0318568），死亡时间为“2022-07-23”， 直接死亡原因为“来院已死”。 2.司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司 法鉴定意见书》（司鉴院〔2022〕病鉴字第159 号）鉴定结 论为“欧林旭符合高坠致头、颈部及胸部等多发损伤死亡”。 （三）相关调查情况 经调查，2022 年6 月，欧林旭、欧常启、李德广与宿州 防腐公司签订劳动合同，并完成了三级安全教育，获得上海 石化公司入厂（场）资格。 五、事故原因 （一）直接原因 作业人员未规范使用安全带，攀爬脚手架过程中坠落， 导致事故发生。 （二）间接原因 1.作业人违规操作 作业人员违反众达信息公司《高处作业安全管理制度》 2 要求，未将安全带系挂在施工作业处上方的牢固构件上进行 2 达信息公司《高处作业安全管理制度》 3.7.2.5 监护人员应督促高处作业人员应正确佩戴符合国家标准的安全带，安全带应系挂在施工作业 处上方的牢固构件上，不得系挂在有尖锐棱角或有可能转动的部位。 — 6 — 作业。 2.管理人员履职不力 （1）现场管理人员履职不力。借用人员未按规定办理 相关手续，未全面落实安全教育和安全技术交底 3 。 （2）项目管理人员履职不力。未能落实项目全员安全 生产责任制；未能发现借用人员未按规定办理相关手续情 况，现场安全管理混乱；未能有效组织现场员工开展安全教 育；未能督促、检查事发项目安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患。 3.众达信息公司未能有效督促从业人员严格执行本单 位的安全生产规章制度及操作规程。 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对事故责任者的认定及处理建议 1.建议免于追究责任 （1）欧林旭，众达信息公司实际用工人员，普工，未 规范佩戴、使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。鉴于 在事故中死亡，建议不追究责任。 2.建议按照有关规章制度给予处理 （2）徐伟，众达信息公司项目施工经理。借用人员未 按规定办理相关手续，未全面落实安全教育和安全技术交 底；未能履行现场巡查和高处作业监护职责，及时发现并制 3 达信息公司《高处作业安全管理制度》 第七条 甲方向乙方介绍本公司各项安全管理制度及其他相关制度，进行安全技术交底，明确安全技术 要求，提供必要的安全施工条件。 上海石化公司安保部《关于办理2022年 “安全受监报告”的规定》 5.1.2项目施工人员进入施工现场前，承包商自身应组织安全教育和安全技术交底。 — 7 — 止违规作业。对事故发生负有责任。 （3）王建宁，众达信息公司项目经理，事发项目安全 生产第一责任人。未能有效组织现场员工开展安全教育；未 能督促、检查事发项目安全生产工作，及时发现并制止借用 人员未按规定办理相关手续的情况。对事故发生负有责任。 （4）孙超，众达信息公司项目部主任。对现场管理人 员、项目管理人员履职不力失察、失管。对事故发生负有责 任。 （5）沈平，众达信息公司副总经理。对现场管理人员、 项目管理人员履职不力失察、失管。对事故发生负有责任。 众达信息公司对上述人员及其它相关责任人员依据有关 规章制度给予处理，处理结果报上海市应急管理局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理意见 众达信息公司未能有效督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度及操作规程。 建议市应急局对众达信息公司依据相关法律法规给予行 政处罚。 （三）其他处理建议 事故调查组对事故责任以外的其他问题提出如下处理 建议： 姚龙昌，众达信息公司法定代表人、董事长。作为公司 主要负责人，在日常工作中履职不力。未能认真督促落实企 业全员安全生产责任制。 建议上海市应急管理局依据相关法律法规给予行政处 — 8 — 罚。 七、事故防范和整改措施 （一）吸取事故教训，落实企业主体责任 众达信息公司要增强安全生产工作的紧迫感和责任感， 充分认识并深刻吸取事故带来的教训，认真组织并开展在建 项目安全检查；针对事故所暴露出来的违规借用劳务派遣人 员、施工作业现场安全管理混乱的情况，要督促本公司及各 项目管理单位明确各级、各类人员安全生产工作职责，落实 安全生产责任制，切实履行安全生产主体责任。 （二）完善规章制度，强化现场安全管控 众达信息公司、上海石化公司要完善规章制度，从制度 层面强化对作业现场用人管理及高风险作业安全管控，明确 正确穿戴和使用劳动防护用品，在此基础上将高风险作业的 教育培训落到实处。要认真开展施工项目中事故隐患排查治 理，安排专业人员对接、负责施工现场安全管理工作，确保 安全管控及防范措施切实落到实处，及时有效化解事故风险 隐患。 （三）狠抓制度落实，提升本质安全水平 众达信息公司要从本质安全角度狠抓制度落实，提升本 质安全水平。众达信息公司要根据施工项目特殊作业环境、 具体用工等实际情况完善工作方案的编制，尤其要配齐、配 强管理人员，督促从业人员落实消除风险隐患的各项措施； 上海石化公司作为建设单位，要进一步介入、完善施工方案 的审核，综合统筹各承包单位施工能力和施工进度，加强安 — 9 — 全生产统一协调和管理，确保施工作业处于受控状态，有效 防范、遏制各类事故发生。 上海众达信息产业有限公司 “7·23”高处坠落一般事故调查组 2022年12月15日