上海市应急管理局关于上海孚宝港务有限公司“7·6”淹溺一般事故调查报告的批复
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— 1 — 上海孚宝港务有限公司 “7·6”淹溺一般事故调查报告 2022 年 7 月 6 日凌晨 1 时 45 分，在上海化学工业区码 头区域上海孚宝港务有限公司码头 W7 泊位，上海孚宝港务 有限公司1 名作业人员在登船过程中坠海溺亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故 报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）以及《上海市 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪 府规〔2018〕7 号）等相关法律法规及规范性文件，市应急 局会同市交通委、市公安局化工区分局、市总工会以及上海 化学工业区管委会组成上海孚宝港务有限公司“7·6”淹溺 一般事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事故调 查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合 分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及加强和改进 工作措施的建议。 经调查认定，上海孚宝港务有限公司“7·6”淹溺一般 事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 — 2 — 上海孚宝港务有限公司（以下简称孚宝港务公司），法 定代表人：朱建；住所：上海市金山区化学工业区联合路 9 号；统一社会信用代码：913100007366557713；经营范围主 要包括建设、管理和经营上海化学工业区内化学物品专业码 头及其相关的贮存装运设施等。企业持有上海市交通委员会 颁发的《中华人民共和国港口经营许可证》（编号：（沪外） 港经证（0046）号）；上海市应急管理局颁发的《危险化学 品经营许可证》（编号：沪应急管危经许[2022]202225（C））。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2022 年 7 月 5 日凌晨 3 时 22 分，散装化学品船“紫罗 兰”号（总长 93.8 米、型宽 15.0 米、型深 6.7 米、总吨位 2442 吨）停靠在孚宝港务公司码头 W7 泊位，计划装载丙烯 腈货物。7 月 6 日凌晨0 时 43 分，装载作业基本完成；1 时 15 分，码头风浪增大，W7 泊位作业人员陆春锋向值班主管 费连强申请拆除输料管；1 时 35 分，陆春锋穿戴好防化服、 空气呼吸器、防化手套以及安全帽、安全鞋等个人防护用品， 在登船梯安全网尚未调整到位的情况下，从岸上登上登船 梯，走到登船梯末端（处于船舷内侧），并准备从左侧走下 登船梯上船时，由于风浪影响船舶晃动，陆春锋突然失去平 衡并向侧后方跌出船舷外侧，坠入海中。 — 3 — （二）事故救援情况 事故发生后，码头其他操作人员和船方人员先后抛下救 生圈、挂网、引水梯施救，试图将陆春锋营救上岸。1 时 36 分，孚宝港务公司中控室人员报告化工区应急响应中心，同 时呼叫上海东安水上污染防治中心有限公司 1 （以下简称东安 公司），请求出动小船协助救援。由于现场风浪较大，东安 公司告知小船无法出港营救。 1 时 45 分，在现场救援人员实施救援过程中，陆春锋因 体力不支，被海流冲向西侧并很快从水面消失。孚宝港务公 司中控室立即通报金山海事局，请求拖轮搜救，金山海事局 立即安排拖轮搜救，同时通知过往船只进行搜寻。 7 月 6 日，金山海事局联系专业海搜志愿者利用救援艇、 无人机扩大搜寻范围，未果。7 月 7 日 16 时 30 分，陆春锋 被发现并确认死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 陆春锋，男，34 岁，上海人，与孚宝港务公司签订劳动 合同。 （二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约 180万元。 1 上海东安水上污染防治中心有限公司属于上海海事局授权，有资质从事水上污染防治的专业公司，东 安公司在孚宝码头为船舶提供带揽、围油栏布置等业务并收取费用。由于东安公司提供服务所使用的船舶 日常停靠在孚宝工作码头，双方签署安全管理协议，约束作业人员的行为规范。双方同时约定，如果发生 水上紧急情况，东安公司有义务参与救援工作。 — 4 — 四、现场勘验、鉴定和调查情况 （一）现场勘验情况 1. 事故发生地点位于上海化学工业区码头区域的上海 孚宝港务有限公司码头W7 泊位。 2. 现场监控视频显示，陆春锋实施登船前，连接船舶 与码头之间的安全网未处于登船梯正下方。 3. 现场系缆墩处可见登船梯、救生圈、水上飞翼、空 气呼吸器等救援物品。经调查，现场所见空气呼吸器为救援 时从陆春锋身上脱落。 （二）鉴定意见 — 5 — 司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法 鉴定意见书》（司鉴院〔2022〕病鉴字第133 号）显示，陆 春锋符合生前溺水死亡，未检见机械性损伤的尸体征象。 （三）调查情况 1. 事故发生后，调查人员询问多名孚宝港务公司人员， 反复查看救援过程监控，可确认陆春锋当时身着公司发放的 深色连体防化服，随身携带空气呼吸器（空气瓶+呼吸器）。 2. 7 月 7 日16 时 30分，陆春锋尸体被打捞上岸时，现 场救援人员确认，尸体外穿连体服装，拉链完整并拉到颈部； 内穿标有名字（陆春锋）的工作服，未见救生衣。 3. 事故发生后，调查人员在孚宝港务公司码头 W7泊位 的操作室内发现陆春锋的救生衣。该操作室为当班作业人员 临时休息场所。 4. W7 泊位的《船岸安全通道检查表》显示，当班安全 检查记录仅至 7 月 5 日 18 时，7 月 5 日 18 时至 7 月 6 日事 故发生前的检查记录缺失 2 ，根据管理规定，该表格由当班作 业人员（陆春锋）负责填写。 5. 陆春锋于 2014 年 3 月入职孚宝港务公司，当月完成 公司三级安全教育。2021 年陆春锋参加公司组织的安全培训 18次，内容涉及 PPE管理（劳动防护用品穿戴）、码头吊机 2 孚宝港务公司《操作程序—码头吊机和舷梯操作》 3.13 巡检至少每 2小时检查一次，并做好记录；（如处于急涨或急落潮期间，需要加大检查频次）。 — 6 — 和舷梯操作、岗位安全责任制等内容。 6.2021 年以来，孚宝公司围绕人员落水、高处坠落、防 台防汛、火灾爆炸、化学品泄露等项目，先后开展综合演练 4 次，专项演练 60余次，应急演练由公司安全管理部门负责 评估，并对评估表反馈的问题进行跟踪督促整改。 五、事故发生原因 （一）直接原因 作业人员在码头区域作业过程中未穿戴救生衣，登上安 全网尚未完全设置到位的登船梯。登船过程中，船舶因风浪 晃动，导致作业人员身体失去平衡，坠海救援未果，最终导 致溺亡。 （二）间接原因 1.现场作业人员风险隐患辨识不到位。未按企业管理规 定，定时落实船岸安全通道检查，开展作业现场风险辨识工 作，及时发现并消除登船梯安全网设置不到位的风险隐患。 2.公司相关管理人员安全生产履职不力。未能及时发现 和纠正现场作业人员在作业过程中存在的问题；未能督促现 场作业人员认真开展风险隐患辨识工作，及时消除生产安全 事故隐患。 3.企业未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度及操作规程。 — 7 — 六、事故责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.建议不追究责任 （1）陆春锋，孚宝港务公司运营部操作四班高级操作 技工，事故发生时负责 W7 泊位的装卸作业。作业过程中未 按企业管理规定，定时检查船岸安全通道 3 ，开展作业现场风 险辨识，及时发现并消除登船梯安全网设置不到位的事故隐 患；未严格执行企业安全操作规程，在登船作业（码头区域） 过程中正确穿戴劳动防护用品 4 。对事故发生负有直接责任， 鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。 2.建议按照有关规章制度给予处理 （2）周晟艳，孚宝港务公司运营部操作四班码头值班 长。事发当日安排陆春锋负责 W7 泊位的装卸作业。安全生 产履职不力。未能及时发现和督促码头操作人员定时检查船 岸安全通道，开展作业现场风险辨识工作，及时发现并消除 登船梯安全网设置不到位的事故隐患。对事故发生负有责 任。 （3）武佳锋，孚宝港务公司运营部操作四班值班副主 管。事故发生前，安排陆春锋登船落实输料管拆除工作。安 3 孚宝港务公司《操作程序—码头吊机和舷梯操作》 3.2 如果舷梯固定在岸上并设置有结构组件制造的永久栏杆系统，则不需要安全网。对于其他类型的 舷梯和安全绳索或链条栏杆或可移动扶手的舷梯，应在舷梯下方铺展全防护安全网。 4 孚宝港务公司《PPE管理程序》—作业与产品分析及 PPE矩阵 4. 进入码头区域必须全时穿戴救生衣（码头 Gangway、消防平台/工作船码头的建筑物内除外）。 — 8 — 全生产履职不力。未督促并确认班组作业人员严格执行企业 安全操作规程，登船作业前正确穿戴劳动防护用品。对事故 发生负有责任。 （4）费连强，孚宝港务公司运营部操作四班值班主管。 事故发生时负责公司码头运行过程。安全生产履职不力。对 事故当日码头区域作业人员及管理人员未严格执行企业安 全操作规程开展风险隐患排查和登船作业情况失管。对事故 发生负有责任。 （5）陆伟强，孚宝港务公司运营部操作经理。安全生 产履职不力。对操作四班各级人员未严格执行企业安全生产 管理规范和安全操作规程的情况失管失察。对事故发生负有 责任。 孚宝港务公司对上述事故责任人员及其他相关人员按 照有关规章制度给予处理，处理结果报上海化学工业区管委 及市应急局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 孚宝港务公司未能督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度及操作规程。对事故发生负有责任。 建议上海市应急管理局对孚宝港务公司依据相关法律 法规给予行政处罚。 （三）其他处理建议 — 9 — 事故调查组对事故责任以外的其他问题提出如下处理 建议： 严必玮，时任孚宝港务公司总经理。作为孚宝港务公司 主要负责人，在日常工作中履职不力，未能认真督促落实企 业全员安全生产责任制。 建议上海市应急管理局依据相关法律法规给予行政处 罚。 七、事故防范和整改措施 （一）切实落实安全生产主体责任 孚宝港务公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产 主体责任，牢固树立红线意识，有效落实全员安全生产责任 制。化学工业区管委会要进一步督促企业严格落实各项安全 生产规章制度的执行，严格执行各项风险防控和隐患排查治 理制度措施，切实做到隐患排查整改工作“五落实”，确保 企业主体责任落实于公司操作运行的各个环节，及时有效防 范和化解生产安全事故隐患和风险。 （二）强化现场安全管理 登船梯作为船岸双方安全通道，对人员安全通行至关重 要。孚宝港务公司要进一步细化登船梯的安全技术要求；严 格执行登船梯的定期重复检查，并保持记录；强化风险辨识 和管控。在作业层面，要积极加强和船方的沟通协调，确保 — 10 — 作业指令明晰可靠、闭环有效，确保安全防护措施落到实处。 （三）加强员工安全培训教育 孚宝港务公司要深刻吸取本次事故的教训，认真组织开 展员工安全培训。针对事故暴露出来的问题，落实全员安全 生产教育培训工作。积极开展多种个人防护用品的叠加穿戴 技能和应急救援能力培训，做到个人防护到位，应急救援措 施有效，提高全体员工安全技能和意识。 上海孚宝港务有限公司 “7·6”淹溺一般事故调查组 2022 年 12月 15 日