上海市应急管理局关于上海能利实业有限公司“5·7”高处坠落一般事故调查报告的批复
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— 1 — 上海能利实业有限公司 “5·7”高处坠落一般事故调查报告 2022 年5 月 7 日 14时 35 分左右，在江南造船（集团） 有限责任公司内，上海能利实业有限公司作业人员在拆除脚 手架过程中发生一起高处坠落事故，造成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局 会同上海市经济和信息化委员会、上海市总工会、上海市公 安局崇明分局成立“上海能利实业有限公司‘5·7’高处坠 落事故调查组”。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现 场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的 处理建议和改进工作的措施建议。 经调查认定，上海能利实业有限公司“5·7”高处坠落 事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.江南造船（集团）有限责任公司（以下简称江南造船 公司），法定代表人：林鸥，住所：上海市崇明县长兴江南 大道 988号，统一社会信用代码：913100001322043124， 经 — 2 — 营范围：军工产品，船舶设计、开发、修造等。 2.上海能利实业有限公司（以下简称能利公司），法定 代表人：王建龙；住所：浦东新区大团镇永春南路 1 号；统 一社会信用代码：913101157776226859；经营范围：钢模、 钢管、扣件租赁；建筑及船舶脚手架搭建等。企业持有上海 市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证 书》，证书编号：D231226666；资质类别及等级：模板脚手 架专业承包不分级。 （二）合同签署情况 2021 年 8 月，能利公司与江南造船公司签订了《86KVL GC(H2727)后行脚手架搭设（含安措）》合同（编号：JN21- 21-H2727-0105）。合同有效期为 2021 年6 月 30 日至 2022 年 5 月25 日。江南造船公司具体履行部门为搭载部。 2022 年1 月，江南造船公司和能利公司签署《年度工作 合同》，对当年度可能发生的合作项目做出原则性规定。合 同期限自 2022 年1 月 1 日至 2022 年 12月 31 日，双方同时 签署《安全生产管理协议》。 （三）相关工作情况 江南造船公司原计划于 2022 年 3 月下旬对 8 号平台风 雨棚进行拆除作业，因疫情封控影响，江南造船公司 2022 年 3 月 17 日开始停产，为配合军品制造需要，安排能利公 司于5月5 日至5月7日期间组织封控在厂区内的人员进行 8 号平台3#风雨棚内架拆除工作。 二、事故发生经过和救援情况 — 3 — （一）事故发生经过 2022 年5 月 7 日，能利公司赵志刚带领架子工张玉顶、 陈开勇、严和军等6 名作业人员拆除 3#风雨棚西侧、北侧内 脚手架工作，14 时左右完成西侧内脚手架拆除工作。14 时 10 分左右开始拆除北侧内脚手架，赵志刚在地面上现场监 护。14 时35 分左右，张玉顶在风雨棚北侧高约 20米的内脚 手架顶层，陈开勇在其同层东侧约5 米处，严和军在下层， 三人配合自西向东拆除内脚手架（见图 1、图 2）。张玉顶 将安全带系挂在南面正在拆除的 1 根 6 米长横杆上。作业过 程中，横杆发生旋转，导致张玉顶被带落至地面。 图 1 3#风雨棚北侧内脚手架现场图 — 4 — 图 2 3#风雨棚北侧内脚手事故发生前、后示意图 （二）事故救援情况 14 时 45 分左右，江南造船公司救援人员及救护车到达 事故现场开展救援，将张玉顶送上海市第七人民医院救治。 16 时01 分，张玉顶经抢救无效死亡。 三、人员伤亡和经济损失 （一）死亡人员基本情况 张玉顶，男，52岁，汉族，河南省南阳市人，与能利公 司签订劳务合同，工种为架子工。持有上海市应急管理局颁 发的“特种作业人员—高处作业—登高架设作业”证书，有 效期至2025 年11 月 24日。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 144 万元。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 （一）现场勘验情况 1.事故发生于江南造船公司8号平台3#风雨棚北面内脚 手架顶层（第 10 层顶部）平台上，平台宽约 1 米，距离地 面约 20 米。 2.北面内脚手架东西长39 米，相邻立杆间距约2.6 米， — 5 — 脚手架南面 C、D、E 立杆顶层之间横杆已拆除（见图3）。 3.脚手架第 8 层平台位置，可见一根长 6 米，重约 21.8 千克的钢管，上有长约 3.6 米的划痕（见图 4）。经调查， 该钢管为 C、D、E 立杆间顶层横杆，事故发生后因救援需要 被拆除。 图 3 3#风雨棚北侧内脚手架立柱标点图 图 4 原固定于第 C、D 立杆上 6 米横杆的划痕 4.脚手架南侧下方地面有 0.4 米*0.5 米见方的血迹，至 北侧内架距离约 1.1 米，血迹附近有散开的五点式安全带 1 副（上有救援时剪切的痕迹）、扳手 1 把、散落的立杆和扣 件若干。 EDA CB F 西侧 东侧 — 6 — （二）相关鉴定情况 1.死亡人员鉴定情况 2022 年5 月 7 日，上海市第七人民医院出具《居民死亡 医学证明书》(No 2021-2-0314521)显示，张玉顶直接死亡 原因为：闭合性颅脑损伤特重型；引起死亡的情况为：高坠 伤。 2.专家分析意见 事故调查组邀请的专家综合作业安排、现场勘验和人员 询问等情况，9 月2 日出具的《上海能利实业有限公司“5.7” 高处坠落事故专家分析报告》认为：架子工张玉顶在 3#风雨 棚北侧脚手架顶层进行脚手架拆除作业过程中，违规将安全 带系挂在拆除中的脚手栏杆上，导致横杆下坠带动其坠落至 地面。 （三）调查情况 经调查，2022 年 5 月 4 日，能利公司现场负责人李鸿组 织张玉顶等作业人员进行了《液罐风雨棚脚手架安全拆除作 业方案》的交底。5 月 5 日班前会上李鸿安排脚手架作业班 组长赵志刚负责脚手拆除工作。赵志刚带领人员当日完成了 3#风雨棚内架的南侧、东侧脚手架拆除工作。5 月 6 日未作 业。 （四）安全培训情况 经调查，江南造船公司于 2020 年 6 月对张玉顶等人进 行了高处作业安全管理规定培训；于 2021 年 8 月月对张玉 顶等人员进行了公司、部门、班组（班组级教育由能利公司 — 7 — 落实）三级安全教育并考核合格；于 2022 年 5 月对张玉顶 等人组织了复工复产期间做好安全生产工作的专项培训。 五、事故原因 （一）直接原因 作业人员在 3#风雨棚北侧脚手架顶层进行脚手架拆除 作业过程中，将安全带系挂在拆除中的脚手架横杆上，横杆 失稳带动其坠落至地面。 （二）间接原因 1.作业人员违规作业 能利公司作业人员未遵守能利公司《脚手架搭设安全规 定》 1 和江南造船公司《高处作业安全管理规定》 2 （JNAQ-BO -00-034-2020），作业时将安全带系挂在拆除中的脚手架横 杆上。 2.管理人员履职不力 能利公司、江南造船公司管理人员安全生产履职不力。 制定的施工方案缺乏针对性；未能检查、督促作业人员落实 安全防范措施，及时发现并制止作业人员违规系挂安全带的 情况；未按江南造船公司《高处作业安全管理规定》 3 履行高 1 《脚手架搭设安全规定》 八.脚手架拆卸安全要求 4.禁止将安全带抛锚在正在拆卸或即将拆卸的脚手架平台或脚手管上。 2 《高处作业安全管理规定》（JNAQ-BO-00-034-2020） 六、管理要求（六）作业前安全作业要求 1、按照“高挂低用”原则，正确系挂安全带， 确认牢靠；（七）作业中安全作业要求 3、移动到新的作业点进行高处作业时，首先要将安 全带正确系挂牢靠，再进行施工。 3 《高处作业安全管理规定》（JNAQ-BO-00-034-2020） 六、管理要求（一）高处作业许可管理范围及要求 3、许可范围、审批、监护要求（1） 进行以下高处作业的，作业前应先按附录《III级以上高处作业审批单》办理许可审批手续。 3）符合本规定的 III级及以上高处（悬空、悬边临空或临水）作业（III级：15m≤高处作 业高度<30m）。 — 8 — 处作业报批手续；未对复工复产人员的安全意识、综合身体 机能水平进行上岗复工安全能力评估 4 。能利公司管理人员未 健全并落实全员安全生产责任制。 3.安全生产责任制不落实 能利公司未能保证全员安全生产责任制的落实；能利公 司、江南造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度及操作规程，统筹做好疫情防控期间安全 生产工作。 六、事故责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.不追究责任人员建议 （1）张玉顶，能利公司架子工。在进行脚手架拆除作 业时，将安全带系挂在拆除中的脚手架横杆上。对事故的发 生负有责任，鉴于已在事故中死亡，建议不追究责任。 2.建议给予行政处罚人员建议 （2）王建龙，能利公司法定代表人、总经理。企业安 全生产第一责任人。未健全并落实本单位全员安全生产责任 制；督促本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安 全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建议上海市应急管 理局对王建龙给予行政处罚。 2.按照企业规定给予处理人员建议 4 《江南造船（集团）有限责任公司复工复产疫情防控工作方案》 三、主要工作内容（四）开展复工复产风险辨识与隐患排查治理 2、开展复工复产前重 点安全检查，消除安全隐患。（1）人员安全意识与能力 2）对复工复产项目的工种匹配情 况进行评估，并对作业能力开展评价； — 9 — （3）赵志刚，能利公司班组长。未能督促作业人员落 实安全防范措施，未按规定履行高处作业报批手续。对事故 发生负有责任。 （4）李鸿，能利公司现场负责人。安全生产履职不力， 未督促班组长按规定开展高处作业审批工作，未对复工复产 人员的安全意识、综合身体机能水平进行上岗复工安全能力 评估。对事故发生负有责任。 （5）陈剑浩，江南造船公司搭载部支持作业区副作业 长、作业区负责人。安全生产履职不力，未能督促作业人员 落实安全防范措施，对能利公司未申请高处作业审批失管。 对事故发生负有责任。 （6）王志浩，江南造船公司搭载部生产安全室副主任。 安全生产履职不力，对复工复产压力测试期间作业项目现场 监管和公司复工复产安全管控要求落实情况的监督检查不 到位。对事故发生负有责任。 （7）王国军，江南造船公司搭载部党委书记、副部长。 安全生产履职不力，对能利公司未申请高处作业审批失察， 安全指导不足，未充分考量复工复产期间脚手架拆除作业方 案的不全面、人员技能水平不高等因素。对事故发生负有责 任。 （8）张国华，江南造船公司搭载部部长，部门安全生 产第一责任人。未严格落实江南造船公司关于复工复产期间 的安全管控要求，对本部门及承包单位的安全生产工作监 督、检查不到位，对能利公司未申请高处作业审批失管、失 — 10 — 察。对事故发生负有责任。 建议能利公司、江南造船公司对上述事故责任人员及其 他相关人员按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急 管理局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 能利公司、江南造船公司未能有效督促从业人员严格执 行本单位的安全生产规章制度及操作规程，统筹做好疫情防 控期间安全生产工作，对事故发生负有责任。建议市应急管 理局对江南造船公司、能利公司依据相关法律法规给予行政 处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）压实安全生产责任，深刻吸取事故教训 能利公司针对连续发生事故的情况，要切实压实安全生 产主体责任，深刻吸取事故教训，牢固树立安全生产红线意 识。能利公司、江南造船公司要查摆安全责任落实的各个环 节，堵塞安全漏洞，有针对性的对重点区域、特殊作业的风 险辨识、岗前安全交底、安全措施有效性开展检查，举一反 三抓好事故整改，防范类似事故重复发生，坚决遏制事故频 发的态势。 （二）狠抓规章制度落实，严格执行安全管理规定 能利公司、江南造船公司要周密制定特殊作业的施工方 案，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。布置、协 调生产任务时，强化人员状态、作业环境、施工方案的安全 评估，制定针对性安全措施和管控要求；切实有效落实作业 — 11 — 票审批规定，妥善安排现场监护，加大安全巡查检查力度。 （三）严格承包队伍管理，加强安全教育培训 江南造船公司要认真把好承包单位的审核关，切实加 强对承包队伍的协调管理，督促承包单位落实安全管理规 定及隐患排查整改等工作；要充分认识事故暴露出来的问 题，督促职能部门强化安全教育工作，努力提高各级、各 类人员的安全意识；要采取切实有效的措施，督促、检查 承包单位日常安全教育培训，提高现场作业人员安全意识， 确保作业现场各类安全管控措施得到贯彻落实。 上海能利实业有限公司 “5·7”高坠一般事故调查组 2022 年 10月 31 日