上海市应急管理局关于上海能利实业 有限公司“11·20”高处坠落一般事故 调查报告的批复
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第 1 页 共 13 页 上海能利实业有限公司 “11·20”高处坠落一般事故调查报告 2021 年 11 月 20 日 18 时左右，在江南造船（集团）有 限责任公司内，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理局 会同上海市经济和信息化委员会、上海市总工会、上海市公 安局崇明分局成立上海能利实业有限公司‘11·20’高处坠 落一般事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现 场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的 处理建议和改进工作的措施建议。 经调查认定，上海能利实业有限公司“11·20”高处坠 落一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.江南造船（集团）有限责任公司（以下简称江南造船 公司），法定代表人：林鸥，住所：上海市崇明县长兴江南 大道 988 号，统一社会信用代码：913100001322043124, 经 营范围：军工产品，船舶设计、开发、修造等。 第 2 页 共 13 页 2.上海能利实业有限公司（以下简称能利公司），法定 代表人：王建龙；住所：浦东新区大团镇永春南路 1 号；统 一社会信用代码：913101157776226859；经营范围：钢模、 钢管、扣件租赁；建筑及船舶脚手架搭建等。企业持有上海 市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证 书》，证书编号：D231226666；资质类别及等级：模板脚手 架专业承包不分级。 （二）合同签署情况 2021 年 1 月，江南造船公司和能利公司签署《年度工作 合同》，合同期限自 2021 年1 月 1 日至 2021 年 12月 31 日， 对双方当年度所有可能发生的合作项目作出原则性规定，双 方同时签署《安全生产管理协议》，约定双方每次具体合作， 均应另行签订单项合同。 2021 年 11 月，江南造船公司和能利公司就“24K TEU （H2631）船（24000 个标准箱集装箱船）后行脚手架搭拆工 程（含安措）”签订《脚手架搭设合同》（合同编号：JN21 -21-H2631-0124）。实施部门为江南造船公司搭载部。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 11月 20 日，能利公司架子工冯军、李老平根据 作业班组长罗时均的安排，到江南造船公司7号总组平台24K TEU（H2631）船 40Z总段 941 分段反顶平台，942分段与 952 分段结合处，搭设焊缝脚手架及楼梯通道脚手架。冯军负责 第 3 页 共 13 页 搭设、李老平负责传递材料。作业至 18 时左右，因现场缺 少一根2米左右的脚手钢管，冯军要求李老平到附近找一下， 李老平离开作业点。 18时05分左右，在搭设脚手架下层的941分段内部（426 分段反顶平台），2 名打扫卫生的作业人员发现李老平头朝 北，面向西南，侧躺在平台上。该位置上方 4.98 米处为941 分段反顶平台西南侧的方形吊物口（非人行通道），该吊物 口边长为 1.36 米（以下简称事发吊物口），其身体西侧为 部分拆卸下的废旧槽钢。事发吊物口位于冯军、李老平作业 点水平西南侧约 20 米左右（如图 1）。2 人立即通过电话向 管理人员汇报。 （图 1 40Z 总段示意图） （二）事故救援情况 罗时均接报事故后，立即通过电话向能利公司驻船厂现 场负责人李鸿汇报。李鸿赶到现场后，立即安排拨打120急 11 月 20 日作业位置 事发吊物口 1.36mX1.36m 李老平被发现位置 第 4 页 共 13 页 救电话。18 时 40 分左右，120 救护车将李老平送往上海市 第七人民医院急救，22 时 05分，李老平被送进重症监护室， 23 时 28分，李老平经抢救无效死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死者李老平，汉族，男，51岁，云南省临沧市人，与能 利公司签订劳务合同，合同期限为 2021 年 6 月 10 日至 202 2 年 6 月 10日。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 140万元。 四、现场勘验、鉴定及调查情况 （一）现场勘验情况 1.事故发生于江南造船公司 7 号总组平台 24K TEU（H2 631）船40Z 总段，该总段自下而上西侧分别为426 分段、9 41 分段、942 分段，东侧分别为 436 分段、951 分段、952 分段（见图 2、图 3）。 （图 2 40Z 总段） （图 3 40Z 总段示意图） 94 94 42 95 95 43 第 5 页 共 13 页 2.426 分段反顶平台距离地面7.72 米。平台西侧堆放有 切割下的部分废旧槽钢。废旧槽钢南侧有死者的安全帽和劳 保鞋 1 只，正上方 4.98 米为事发吊物口（见图 4、图 5）。 图 4 事故吊物口 图 5 现场废旧槽钢 3.事故发生后，调查组在现场勘验时看见事发吊物口四 周搭设有二层护栏（1 米/0.53 米），护栏东北侧立杆以搭 扣形式固定在平台钢板上，西北侧立杆固定于平台面突起的 产品栏杆底座内，南侧两个立杆立于平台面（未做固定）； 一块脚手板（长 3 米，宽 0.27 米）呈东西向放置在该吊物 口上；一根拆解下的槽钢（长 3 米、宽 0.27 米）呈南北向 放置在事发吊物口西侧地面（如图 6）；现场照明设施正常。 南 第 6 页 共 13 页 （图 6 事发吊物口情况） （二）相关鉴定情况 1.2021年 11 月21 日，上海市第七人民医院出具《居民 死亡医学证明书》（No2021-2-0299130）显示，李老平直接 死亡原因为：中枢性呼吸循环衰竭；引起死亡的情况为：特 重型颅脑外伤；高处坠落。 2.2021 年 12 月 3 日，司法鉴定科学研究院出具的《司 法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院〔2021〕病鉴 字第 341 号）中，鉴定意见：“李老平符合高坠致头、胸部 等多发损伤死亡”。 （三）调查情况 1.事故发生前脚手架情况 经调查，2021 年 11 月 19 日 19 时左右，江南造船公司 搭载部起运作业区在 7 号总组平台 H2631船 40Z总段位置， 准备将 942 分段吊运至 941分段上方。为配合分段吊运，能 利公司现场总带班王军安排冯军、马海拉火、卓堂志到作业 现场落实拆装防护栏杆脚手架工作。 2021 年 11 月 19 日 20 时 30 分左右，冯军与卓堂志将 941 分段反顶事发吊物口的防护栏杆拆除，随后去其它作业 点工作，21 时 30 分左右，现场其他作业人员看见有 1 人在 事发区域恢复防护栏杆，但直至当晚全部作业结束，无人对 事发吊物口防护栏杆的恢复情况进行确认检查。经查，该时 间段仅有马海拉火在事发区域落实过防护栏杆恢复工作。 第 7 页 共 13 页 2021 年 11月 20 日8 时许，能利公司脚手架班组长罗时 均到 941 分段反顶位置检查，发现事发吊物口防护栏杆不符 合规范 ① 。主要问题为：南侧防护栏杆缺失；东、西、北侧 的防护栏杆均未按规范设置双层，只有离地约 1 米左右的横 杆；底部无踢脚防护板。于是罗时均仅在南侧约1 米高的位 置补了一道横杆后离开，未对其他不规范之处进行修复。 2.事故现场破坏情况 2021 年 11 月 20 日 20 时许，为防止其他人员从事发吊 物口坠落，罗时均对吊物口防护栏杆进行调整。一是在东、 西、北侧离地0.5 米处各增设一根防护栏杆；二是在事发吊 物口东西向放置一块跳板。调整后，防护栏杆如图所示（见 上图 6）。罗时均未对调整后的防护栏杆进行标记。 3.事故报告情况 能利公司驻船厂负责人李鸿于当日18时15分左右接报 事故信息，组织开展事故现场应急处置。23 时 30 分，李老 平因抢救无效死亡后，李鸿通过电话向能利公司法定代表 人、总经理王建龙报告事故，并按王建龙的要求向江南造船 公司报告。此时距离事故发生已超过 5 小时。 4.其他情况 经调查，能利公司在江南造船公司常设有现场负责人、 ① 《高处作业安全管理规定》（JNAQ-B0-00-034-2020） 4、开口部位的安全措施 （2）栏杆高度应不低于 1100mm，立柱的间距为 3.4m以内。栏杆上应装有两道扶手，上、下道扶 手的间距为 505mm，下道扶手与底脚的间距为 505mm。 第 8 页 共 13 页 安全负责人及现场总带班等管理人员 5 至 6 人，现场作业人 员根据具体工作量不等，一般保持在 80 人左右。企业法定 代表人、总经理王建龙一般每半年到现场检查一次，检查情 况无记录。 能利公司脚手架班组架子工冯军、马海拉火均持有《特 种作业操作证》，准操项目均为“登高架设作业”；分别于 2021 年 3 月和 2018 年 9 月接受入职“三级教育”；2021 年 10 月，先后接受了部门“防高坠安全知识宣贯”。 五、事故原因 （一）直接原因 事发吊物口防护栏杆不符合搭设规范，未能起到应有的 防护作用，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.现场作业人员在配合吊装作业拆除防护栏杆后，未按 规范 ② 完成防护栏杆的恢复；未按要求开展自检及互检确认。 2.管理人员安全生产履职不力。能利公司管理人员在安 排配合拆除防护栏杆作业时，未明确专人 ③ 对恢复防护栏杆 的搭架质量进行过程检查和控制；江南造船公司搭载部作业 ② 《脚手架使用安全管理规定》（JNAQ-B0-00-057-2020） （六）作业结束前及作业结束后作业安全要求 2.…搭架人员应对脚手架的搭设质量进行自检；自检完成后，向搭架班班长申请互检；… 4.…确因工作需要临时改变脚手架结构的，…向搭架单位提出，并由搭架单位实施。作业结束之后因 及时通知搭架单位将拆除的脚手架构件复位； ③ 《脚手架使用安全管理规定》（JNAQ-B0-00-057-2020） （二）作业组织 2.脚手架搭设过程中，搭架单位应设专人对搭架质量进行过程检查和控制。 第 9 页 共 13 页 区管理人员日常巡（检）查工作不到位，未能及时发现并消 除事故隐患。 3.能利公司和搭载部主要负责人督促、检查本单位的安 全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患。 4.能利公司未加强全员安全生产责任制落实情况的监 督考核，确保全员安全生产责任制的落实；未能督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未 将作业现场存在的事故隐患排查治理情况向从业人员通报。 江南造船公司搭载部对承包单位的安全生产工作统一协调 管理不力。 六、其他问题 能利公司相关管理人员对事故现场保护不力，变动事故 现场防护栏杆的状态后未作出标记；对巡查过程中发现的事 故隐患未及时处理并告知作业人员。能利公司在事故发生后 未及时报告。 七、责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.建议给予行政处罚（1 人） 王建龙，能利公司法定代表人、总经理。企业安全生产 第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能 及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。建 议上海市应急管理局对王建龙给予行政处罚。 2.建议企业依据相关规定给予处理（7 人） 第 10 页 共 13 页 （1）李鸿，能利公司驻江南造船公司现场负责人。安 全生产履职不力。对公司现场作业人员未按规范完成防护栏 杆搭设；现场管理人员在安排配合拆除防护栏杆作业时，未 明确专人对恢复的防护栏杆的搭架质量进行过程检查和控 制，在巡查过程中发现的事故隐患未及时处理并告知作业人 员等情况失管失察。对事故发生负有管理责任。 （2）王军，能利公司现场总带班。安全生产履职不力， 在安排配合拆除防护栏杆作业时，未明确专人对恢复的防护 栏杆的搭架质量进行过程检查和控制。对事故发生负有管理 责任。 （3）冯军，能利公司脚手架班组架子工。在配合吊装 拆除防护栏杆后，未按规范完成防护栏杆的恢复搭设；恢复 搭设作业完成前，未按要求开展互检确认。对事故发生负有 责任。 （4）马海拉火，能利公司脚手架班组架子工。在配合 吊装拆除防护栏杆后，未按规范完成防护栏杆的恢复搭设； 恢复搭设作业完成前，未按要求开展自检。对事故发生负有 责任。 （5）马宇杰，江南造船公司搭载部党委副书记、部门 长。督促、检查本部门的安全生产工作不力，对部门管理人 员履职不力情况失管失察。对事故发生负有管理责任。 （6）王国军，江南造船公司搭载部党委书记、副部长， 分管脚手架工作。对搭载部支持作业区管理人员安全生产履 第 11 页 共 13 页 职不力的情况失管失察，对事故发生负有管理责任。 （7）陈剑浩，江南造船公司搭载部支持作业区作业长。 负责支持作业区管理工作，代表江南造船公司管理能利公司 脚手架（防护栏杆）搭设工作。安全生产履职不力，日常管 理工作不到位。对能利公司防护栏杆搭设工作的日常巡（检） 查不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患， 对事故发生负有管理责任。 建议能利公司、江南造船公司对上述人员及其他相关人 员，按照管理权限和企业规定给予处理，处理结果报上海市 应急管理局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1.能利公司 能利公司未加强全员安全生产责任制落实情况的监督 考核，确保全员安全生产责任制的落实；未能督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未将 作业现场存在的事故隐患排查治理情况向从业人员通报。对 事故发生负有责任。 2.江南造船公司 江南造船公司未对承包单位的安全生产工作实施统一 协调、管理。对事故发生负有责任。 建议上海市应急管理局对能利公司、江南造船公司分别 给予行政处罚。 （三）其他处理意见（1 人） 第 12 页 共 13 页 罗时均，能利公司脚手架班组长。对事故现场保护不力， 变动事故现场防护栏杆的状态后未作出标记；对巡查过程中 发现的事故隐患未及时处理并告知作业人员。建议上海市应 急管理局对罗时均给予行政处罚。 八、事故防范和整改措施 （一）吸取事故教训，落实主体责任 能利公司和江南造船公司要认真剖析导致事故发生的 原因，充分认识并深刻吸取事故带来的教训，举一反三，在 作业区域内认真开展事故隐患排查治理，夯实安全生产各项 基础工作。要建立健全相应的监督考核机制，确保全员安全 生产责任制的落实，及时有效化解事故风险隐患。要督促作 业现场各类人员严格执行企业安全生产规章制度和操作规 程，严格按规范流程落实事故报告和保护现场等工作，确保 企业安全生产主体责任得到有效落实。 （二）完善规章制度，提高本质安全 针对事故中暴露出来的作业现场防护设施存在的问题， 企业要结合当前建造船舶大型化、集成化的特点，从本质安 全的角度全面审视、排查梳理现有的管理规范、特别是针对 临边洞口防护规范，要从现场实际操作角度及时进行修订完 善，并加以贯彻落实，提高各类规范、规程的针对性和可操 作性。要结合当前用工模式的特点，坚决树立起属地管控的 思路，加强对承包、承租单位的安全生产统一协调、管理， 及时督促、指导承包、承租单位开展安全生产管理工作，坚 第 13 页 共 13 页 决杜绝巡查、检查形式化，以及以包代管、包而不管现象。 （三）加强人员培训，强化现场管控 企业要进一步强化对现场作业人员安全防护技能及安 全防护意识的教育培训。特别是对于高处作业、临边洞口等 情况，在做好入职三级教育的基础上，要结合作业人员实际 工作内容，采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安 全技能和防范意识。现场管理人员要强化对作业现场的安全 管控，充分利用各类视频监控设备对作业人员安全措施落实 情况进行监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全 防范责任。 上海能利实业有限公司 “11·20”高处坠落一般事故调查组 2022 年1 月 24 日