上海市应急管理局关于上海臻友设备工程技术有限公司“10•9”高处坠落一般事故调查报告的批复
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第 1 页 共 11 页 上海臻友设备工程技术有限公司“10·9” 高处坠落一般事故调查报告 2021 年 10 月 9 日 8 时 30 分左右，上海臻友设备工程技 术有限公司在中国石化上海石油化工股份有限公司厂区内丙 烯腈及氰化钠装置转让设备拆除项目工地上发生 1 起高处坠 落事故，导致1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等相关法律法规， 上海市应急管理局会同市公安局金山分局、市总工会、金山区 应急管理局组成事故调查组，坚持“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘 查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人的处理建议，对事故暴露出的突出问题，提出 了加强和改进工作的措施建议。 调查认定，上海臻友设备工程技术有限公司“10·9”高 处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.上海臻友设备工程技术有限公司 上海臻友设备工程技术有限公司（以下简称臻友公司）法 第 2 页 共 11 页 定代表人：阮永军；统一社会信用代码：91310116MA1J86R32F; 住所：上海市金山区金山卫镇秋实路 688号 1 号楼 4 单元 334 室D 座；经营范围：从事设备工程、计算机、仪器仪表化工科 技专业领域内技术开发、设备租赁、机电设备安装维修等。企 业持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产许 可证》（编号：（沪）JZ 安许证字【2016】015611），许可范围 为建筑施工，《建筑业企业资质证书》（证书编号：D231250112）, 资质类别及等级为石油化工工程施工总承包二级，机电工程施 工总承包二级。 2.上海国储能源集团有限公司 上海国储能源集团有限公司（以下简称国储公司）。法定 代表人：汪云鹤；统一社会信用代码：91310000132196455Q; 住所：上海市青浦区赵巷镇沪青平公路 3398 号1 幢 2 层 V 区 239室；经营范围：技术服务、技术开发、机电设备及配件等。 3.中国石化上海石油化工股份有限公司 中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称上海石 化）法定代表人：吴海君；住所：上海市金山区金一路48 号； 经营范围：危险化学品生产、危险化学品经营、原油仓储等； 企业持有上海市应急管理局颁发的《安全生产许可证》（编号： 沪 WH 安许证字【2021】0004），许可范围：甲苯（98000 吨/ 年）、汽油（305000吨/年）、硫磺（332000吨/年）等。 （二）合同签订情况 第 3 页 共 11 页 1.2019 年 4 月，上海石化通过拍卖方式，将公司所属的 丙烯腈及氰化钠装置设备（位于厂区化工部，处于报废状态， 以下简称丙烯腈装置设备）转让给国储公司。双方同时签署《拍 卖成交确认书》（No.0001267）和《上海市产权交易合同》（合 同编号：30450000-19-QT1003-0001），并于 2019 年 9 月 19 日完成资产移交手续（资产交易凭证：No.0001788） 2.2019 年 8 月，国储公司与臻友公司就“丙烯腈装置设 备转让拆除”项目签署《设备拆除合同》，由臻友公司负责设 备拆除工作。鉴于丙烯腈装置设备座落于上海石化厂区内，上 海石化、国储公司、臻友公司三方签署《安全拆除协议书》， 臻友公司负责拆除总承包，国储公司及上海石化派员对作业现 场展开巡查，主要是对资产进行确认。约定项目施工有效期为 2019 年8 月 15 日至 2020 年2 月 15 日。后因疫情原因“自然 顺延至本工程项目结束”。 二、事故发生经过和救援情况 该拆除项目自 2019 年10 月份开始施工，后因疫情等原因 停止。2021 年 7 月，该拆除项目重新开始作业。事发前，拆 除工作已接近尾声。 2021 年 10 月9 日 7 时许，臻友公司作业现场负责人龙志 春安排张东海、胡朝敏和杨朝波负责剥除化工管道保温棉及外 包的铁皮。其中胡朝敏和杨朝波（2 人均未取得高处维护安装 拆除作业的《中华人民共和国特种作业操作证》）站立在离地 第 4 页 共 11 页 约5.5 米化工管廊桥架处作业，张东海在地面监护。臻友公司 另外一名作业人员徐卫东负责施工现场巡查监护。 8 时 30 分左右，胡朝敏突然从化工管廊桥架处摔下。现 场其他人员发现后，立即将胡朝敏扶起，并拨打 120救援电话。 8 时40 分左右，120救援人员到场将其送往复旦大学附属金山 医院，胡朝敏经医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成人员死亡情况 死者：胡朝敏，男，54 岁，重庆市云阳县人，与臻友公 司签订《聘用合同》。 （二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约 165万元。 四、现场勘验、鉴定及调查情况 （一）现场勘验情况 1.事故发生地位于上海石化化工部丙烯腈装置设备拆除 现场。需拆除的装置为架设在桥架上的化工管道（离地高度约 5.5米，东西走向），分上下两层，桥架上方另设电缆若干。 第 5 页 共 11 页 2.事发地管廊桥架上张贴建设项目铭牌一张，铭牌上标有 “丙分装置钢管架油漆”等信息。事发地东北侧10 米处设有 一个管廊爬梯。 3.事发地西侧管廊已基本拆除、东侧管廊保温层已基本拆 除。事发地正下方地面见一条五点式安全带、一顶黄色安全帽、 一副红白手套、两个灭火器。安全帽右侧帽檐位置可见明显裂 痕及少量血迹，北侧地面可见部分保温层材料及管道材料。 4.经对现场遗留的五点式安全带检查，安全带未见明显破 损和断裂情况，端部保险挂钩处未见损坏及明显拽拉痕迹。 安全帽 手套 五点式安全带 第 6 页 共 11 页 5.事发现场可见另外一个五点式安全带，两根切割用氧乙 炔软管向上绕过最顶部电缆桥架放置。 （二）鉴定情况 2021 年 10 月 14 日，司法鉴定科学研究院出具的《司法 鉴定意见书》（司鉴院〔2021〕病鉴字第 290号），鉴定意见为 “胡朝敏符合高坠致头部损伤死亡”。 （三）相关调查情况 1.2019 年 7 月，臻友公司针对转让设备拆除项目编制施 工方案，先后交国储公司及上海石化审批通过。根据该施工方 案，应搭设脚手架进行拆除，对无作业平台的设备设施“一律 采用机械拆除”。实际作业过程中，臻友公司未按施工方案搭 设脚手架，而是采取租用剪叉式高空作业平台（俗称曲臂车） 将人员送到高处作业。事发当日因未租到剪叉式高空作业平 台，遂安排作业人员通过装置旁的楼梯进入高处进行作业。 2.原国家安全生产监督管理总局颁发的《特种作业人员安 第 7 页 共 11 页 全技术培训考核管理规定》（总局令第30 号）所列的“特种作 业目录”中，将“在高处从事建筑物、设备设施拆除作业”列 为高处作业，必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中 华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。胡朝敏违 反规定，在未取得《中华人民共和国特种作业操作证》的情况 下，站在高处从事设备拆除作业。 3.胡朝敏于2021年6月1日与臻友公司签订《聘用合同》； 6 月1 日至 6 月 3 日接受三级安全教育，并参加“臻友公司施 工入场一级安全教育考试”；2021 年 6 月9 日接受入职健康体 检，主检意见为“左肾囊肿，定期随访”。 4.按照管理要求，臻友公司于 2021 年 10 月8 日完成高处 作业和动火作业审批手续及《工作安全分析（JSA）记录表》 的填写；事发当日作业前进行了班组班前安全教育。 五、事故发生的原因 （一）直接原因 在未按施工方案搭设脚手架，且作业人员未取得《中华人 民共和国特种作业操作证》、未规范使用安全带的情况下，站 在高处从事设备拆除作业，导致事故发生。 （二）间接原因 1.现场管理人员安全生产履职不到位。安排无《中华人民 共和国特种作业操作证》的人员在高处从事设备拆除作业；未 按施工方案组织搭设脚手架；监护人员未能及时发现并制止作 第 8 页 共 11 页 业人员未按规范使用安全带的情况。 2.主要负责人未能督促检查本单位的安全生产工作，及时 消除生产安全事故隐患。 3.企业未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规 章制度和安全操作规程，未督促从业人员按照使用规则佩戴、 使用劳动防护用品。 六、事故责任认定及处理建议 （一）事故责任者的责任认定及处理建议 1.建议不予追究责任（1 人） 胡朝敏，臻友公司现场作业人员，未取得《中华人民共和 国特种作业操作证》、未规范使用安全带，对事故发生负有责 任。鉴于在事故中死亡，建议不追究责任。 2.建议追究刑事责任人员（1 人） 龙志春，臻友公司作业现场负责人。安全生产履职不到位。 未按施工方案组织施工作业，安排无《中华人民共和国特种作 业操作证》的人员在高处从事设备拆除作业。对事故发生负有 责任，建议司法机关依法处理。 3.建议给予行政处罚人员（1 人） 阮永军，臻友公司法定代表人，企业安全生产第一责任人。 未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并制止现场 管理人员和作业人员未按施工方案及相关管理规定组织开展 施工作业，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导 第 9 页 共 11 页 责任。建议上海市应急管理局对阮永军依据相关法律法规给予 行政处罚。 4.建议企业处理人员（5 人） （1）王卫峰。臻友公司机械二部副经理，拆除项目项目 经理。安全生产履职不到位，未按施工方案组织搭设脚手架； 未能发现并制止作业人员无证上岗；对项目部管理人员履职不 力情况失察失管。对事故发生负有管理责任。 （2）徐俊，臻友公司机械二部安全主管，拆除项目安全 负责人。未能发现作业现场未按施工方案搭设脚手架；未能及 时发现并制止作业人员无证上岗、未按规范使用安全带的情 况。对事故发生负有管理责任。 （3）徐卫东，臻友公司现场作业人员，负责现场施工巡 查监护。安全生产履职不到位，未能及时发现并制止作业人员 未按规范使用安全带。对事故发生负有管理责任。 （4）张东海，臻友公司现场作业人员，负责作业班组现 场监护。安全生产履职不到位，未能及时发现并制止作业人员 未按规范使用安全带的情况。对事故发生负有管理责任。 （5）杨朝波，臻友公司现场作业人员，在未取得《中华 人民共和国特种作业操作证》情况下开展高处设备拆除作业。 建议臻友公司依照企业有关规定，对上述人员及其他有关 人员予以处理。处理结果报上海市应急管理局。 （二）事故责任单位的责任认定及处理意见 第 10 页 共 11 页 臻友公司未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程，未监督、教育从业人员按照使用规 则佩戴、使用劳动防护用品。对事故发生负有责任。 建议上海市应急管理局对臻友公司予以行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）切实落实安全生产主体责任 臻友公司、国储公司、上海石化要深刻吸取事故教训，切 实落实安全生产主体责任，牢固树立红线意识，有效落实全员 安全生产责任制。国储公司、上海石化要全面排查现有承包单 位管理措施的落实情况，严格按照相关法律法规的要求，全面 审核现有各类承包队伍的安全生产状况，加强考核力度，督促 承包单位落实安全生产主体责任，消除企业安全生产管理过程 中的盲点；上海石化公司要全面审视现有的作业票管理文件， 进一步落实对特种作业人员持证情况的核查工作。 （二）强化对各类人员的安全教育工作 臻友公司要充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当 前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。各级现场管理人 员要按照职责规定，认真开展对作业人员的安全生产教育培训 工作。要全面梳理企业现有特种作业人员安全教育情况，确保 所有特种作业人员按期复训、持证上岗，避免同类型事故再次 发生。要进一步强化对现场作业人员安全防护技能及安全防护 意识的教育培训。特别是对于高处作业、临边临水等情况，在 第 11 页 共 11 页 做好入职三级教育的基础上，要结合作业人员实际工作内容， 采取实操式、体验式的方式提升现场作业人员安全技能和防范 意识。 （三）强化施工作业现场安全管理职责的落实 企业各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感， 切实履行安全生产主体责任，在布置、协调生产任务的过程中 要同时落实安全生产管理工作。要全面排查现有施工作业情 况，特别是现场实际作业与施工方案的差异，督促现场作业人 员严格遵守安全操作规程和施工方案作业，防范施工方案与实 际作业“两张皮”现象。现场管理人员要加大对作业现场的监 管力度，对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态 度，加大安全管理的执行力度，落实各项隐患排查和风险防范 措施。要督促作业人员按规范正确使用劳动防护用品，提高自 我防护能力，确保作业现场各项安全防范措施落到实处。 上海臻友设备工程技术有限公司“10·9” 高处坠落一般事故调查组 2021 年12 月 7 日