上海市应急管理局关于上海检通管道安装有限公司“9·1”触电一般事故调查报告的批复
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第 1 页 共 16 页 上海检通管道安装有限公司 “9·1”触电一般事故调查报告 2021 年 9 月 1 日 18 时 50 分左右，在上海化学工业区普 工路 B5-4 地块 218 号上海化学工业区气体有限公司空分扩建 项目纯化区域预制场地内，上海检通管道安装有限公司 1 名 作业人员在作业过程中触电死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）以及《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号）等相关法律法规，市应急局会同市公安局上 海化学工业区公安分局、市总工会及上海化学工业区管委会 组成上海检通管道安装有限公司“9·1”触电一般事故调查 组（以下简称调查组）对事故原因展开调查，并聘请有关专 家参与事故直接原因的认定。调查组坚持“科学严谨、依法 依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。 通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的 经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，分析了事故暴 露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，上海检通管道安装有限公司“9·1”触电 一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 第 2 页 共 16 页 （一）相关单位基本情况 1.建设单位 上海化学工业区工业气体有限公司（以下简称工业气体 公司），法定代表人：李臻旻；住所：上海市化学工业区州工 路 139 号；统一社会信用代码：913100007333773231；经营 范围主要包括危险化学品生产、基础化学原料制造、工业气 体领域内的技术服务、技术开发等。 2.代建单位 液化空气（杭州）有限公司（以下简称液空公司），法定 代表人：HAN ZONGKUI；住所：杭州市拱墅区拱宸桥北三里洋； 统一社会信用代码：913301006091670032；经营范围主要包 括生产工业气体设备、低温储槽及配套设备制造、零部件， 并提供相应的工程、技术、服务等。 3.总承包单位 中石化工建设有限公司（以下简称中石化建公司），法定 代表人：孙建国；住所：石家庄市丰收路 128 号；统一社会 信用代码：91130000104322610K；经营范围主要包括普通机 械设备维修；管道及其附属设施维修；机电设备及其附属设 施的运行、维护、技术支持、技术服务等。持有河北省住房 和城乡建设厅颁发《建筑业企业资质证书》（证书编号： D213018138）资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级等； 《 安 全 生 产 许 可 证 》（ 编 号 ：（ 冀） JZ 安 许 证 字【 2009】 第 3 页 共 16 页 003880-2/8），许可范围：建筑施工。持有国家市场监督管理 总局颁发的《特种设备安装改造修理许可证（压力管道）》（编 号：TS3810158-2023）。 中石化建公司总承包的上海化学工业区气体有限公司空 分扩建项目（以下简称空分扩建项目）由中石化工建设有限 公司第六分公司（以下简称中石化建六分公司）具体负责， 设备安装阶段指定尚国强为项目经理。 中石化建六分公司持有石家庄市长安区行政审批局颁发 的营业执照。公司负责人：柴伯清；营业场所：石家庄长安 区丰收路东段；统一社会信用代码：911301006975864500； 经营范围主要包括化工石油工程施工总承包壹级、房屋建筑 工程施工总承包壹级等。 4.分包单位 上海检通管道安装有限公司（以下简称检通公司），法定 代表人：姚尧；住所：上海市金山区金山卫镇松金公路 1793 号 37-6#；统一社会信用代码：913101167584195507；经营 范围：各类工程建设活动、建筑房屋分包等。持有上海市住 房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证 书编号：D231573021），资质类别及等级：施工劳务企业资质 劳务分包不分级；《安全生产许可证》（编号：（沪）JZ 安许 证字【2010】150396），许可范围：建筑施工。 （二）合同签订情况 第 4 页 共 16 页 1.2021 年 2 月 22 日，工业气体公司与中石化建公司签 订《机械、管道、电气和仪表现场安装合同协议书》（合同编 号：5400246），明确由中石化建公司总包负责“中国上海化 学工业园 B5 地块区新建一套名为 SCIPIG ASU4 空分装置及外 部配套的管道工程”的建设工作。双方同时签订《工程施工 安全协议》。 2.同月，工业气体公司、液空公司、中石化建公司三方 签订《补充协议》，协议规定：工业气体公司将施工发包合同 （合同编号：5400246）项下的管理决定权均委托给液空公司； 液空公司同意代表工业气体公司提供管理服务；中石化建公 司同意遵守液空公司的管理。 3.2021 年 8 月 21 日，中石化建公司与检通公司就“上 海化学工业园区工业气体有限公司空分扩建项目（第二部分） 装置区内管道施工”签订《管道施工合同》。约定开工日期为 2021 年 8 月 21 日，计划竣工日期为 2021 年 10 月 30 日。双 方同时签订《分包工程安全生产管理协议》。 （三）其他情况 工业气体公司于 2020 年 10 月 16 日取得《上海市生态环 境局关于上海化学工业区工业气体有限公司空分扩建项目环 境影响报告书的审批意见》（沪环保许评〔2020〕42 号），于 2020 年 12 月 13 日和 2021 年 1 月 29 日分别取得《危险化学 品建设项目安全审查意见书》（沪应急危条审〔2020〕31 号） 第 5 页 共 16 页 和（沪应急危设审〔2021〕2 号）。该项目于 2021 年 2 月 3 日取得《建筑工程施工许可证》（编号 310116202102030107）。 2021 年 3 月 8 日，工业气体公司、液空公司、中石化建公司 等相关单位召开开工前安全交底会议。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2021 年 9 月 1 日上午，检通公司现场负责人殷建安排赵 化龙、路文华、李国胜、张建国 4 人在空分扩建项目纯化区 域预制场地内，对 2 根长 7.8 米，直径 0.7 米的碳钢管道进 行对接焊接作业。管道工路文华、李国胜、张建国 3 人负责 管道调整就位，焊工赵化龙进行管道对接焊接。18 时 30 分 左右，3 名管道工先后离开现场下班，赵化龙继续留在现场 焊接。18 时 45 分左右，在空分扩建项目部（以下简称项目 部）工地门口等候的路文华等 3 人先后通过电话、微信与赵 化龙联系，无应答，路文华返回施工现场寻找。 路文华返回到作业现场未见到赵化龙，就到焊接管道东 侧查看，看见管道口夹了一个焊机夹子，管道内疑似有人。 路文华取下焊机夹子后，跑到管道西侧，发现有电焊焊把线 通往管道内部。路文华拉动焊把线，将焊把线连同赵化龙一 并拖出。 （二）事故救援情况 赵化龙被拉出管道时已无意识。闻讯赶来的人员对赵化 第 6 页 共 16 页 龙实施心肺复苏，同时通过电话向殷建及项目部管理人员报 告。19 时 30 分左右，120 救护车将赵化龙送往复旦大学附属 金山医院急救，赵化龙经医院抢救无效死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 赵化龙，男，29 岁，山东省巨野县人。检通公司作业人 员，未签劳动合同，持有河南省平顶山市质量技术监督局颁 发的“特种设备作业人员—特种设备焊接作业”证书，有效 期至 2021 年 11 月 29 日。 （二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约 160 万元。 四、现场勘验、调查和鉴定情况 （一）现场勘验情况 1.事故发生地点位于上海化学工业区普工路 B5-4 地块 218 号的上海化学工业区工业气体有限公司空分扩建项目纯 化区域预制场地内。 2.事发碳钢管道呈东西走向放置于预制场地东侧地面， 该管道由 2 根长 7.8 米，直径为 0.7 米的管道焊接而成。现 第 7 页 共 16 页 场管道焊缝已经完成焊接打底，尚未进行焊接填充和盖面。 3.管道东侧地面有 1 个灰色软管连接的黄色氩弧焊把连 接至管口南侧 3.6 米处氩气钢瓶，1 个黑色电缆联接的金属 接地夹子，另一端连接至东侧管口西南侧 6.8 米处的氩弧焊 机正极。 4.事发管道东侧管口南侧约 3.6 米处有 2 个竖立的氩气 钢瓶，西侧钢瓶连接压力表和蓝色软管，该钢瓶顶端压力阀 拧开后，无气体外溢声音，且压力表显示为“0”；东侧钢瓶 第 8 页 共 16 页 未连接软管和压力表。 5.管道西侧地面有 1 副电焊手套；1 个电动打磨机；1 个 手电筒；1 个普通电焊把（黑色，焊把笼头上焊接固定 1 根 氩弧焊焊丝），焊把连接至西侧管道口东南侧约 7.5 米处的氩 弧焊机负极。 6.事发氩弧焊机侧标注有“融成”“逆变式直流脉冲氩弧 焊机”“南通市金通焊接设备有限公司”等字样，正面标注有 焊牢 氩弧焊焊条 普通电焊把 第 9 页 共 16 页 “WSM-400A”“IGBT 模块机”等内容，正面正负极分别连接 着电缆线，背面有焊机开关和电源线，电源线连接至南侧约 0.5 米处的 3 级电箱。 （二）现场询问、调查情况 1.检通公司于 2021 年 8 月 23 日招聘殷建、赵化龙、路 文华、李国胜、张建国 5 人进入公司。检通公司未与 5 人签 订劳动合同、没有开展入职三级安全教育，将 5 人派到空分 扩建项目部工作，并指定殷建为现场负责人。 2.殷建等 5 人进入项目工地后，参加了空分扩建项目部 的入场、受限空间、作业票、临时用电等安全培训。其中赵 化龙按规定，经空分扩建项目部焊工作业考核合格后，取得 《现场焊工证》。 第 10 页 共 16 页 3.8 月 31 日下午，空分扩建项目部作业人员王春志根据 项目部施工经理郑永碧的安排，在未了解实际作业负责人和 作业区域的情况下开具了检通公司 9 月 1 日作业内容的《安 全工作许可》作业票及附件《热工作业安全检查表》（编号： 0352032）。《热工作业安全检查表》中“作业负责人”填写的 是袁原（非检通公司作业人员），“热工作业位置”为“内管 廊”区域（非实际作业区域），“监火员”为常福来。随后王 春志将相关表格放置在作业现场安全展示板的“作业票存放 处”。 4.事发当日作业前，检通公司现场负责人殷建未按项目 部 HSE 管理计划1要求，对管道焊接编制作业方案，并对作业 人员进行安全技术交底。 5.负责纯化区域监护工作的作业人员常福来，于事发当 日 18 时 30 分左右，看到路文华、李国胜、张建国 3 人已经 在收拾工具，认为检通公司已经结束当日工作，在未核实作 业现场的情况下，离开作业现场。 6.经查询气象记录，2021 年 9 月 1 日，上海化学工业区 天气情况为：高温 36℃、低温 27℃、小雨转阴、西南风。 （三）专家技术分析意见 1.事故调查组委托上海市安全生产科学研究所对现场、 电焊设备进行勘验分析，检测意见：在高温、潮湿情况等存 1 《HSE 管理计划》第 21.1 总体要求：“现场使用任何焊接/切割设备或者其它点火设备前，必须仔细地制 定作业方案。” 第 11 页 共 16 页 在触电危险性较大的环境下，作业人员人体皮肤电阻和附近 的绝缘性能显著降低，当作业人员在狭小空间采用拘束姿势 从事电焊作业时，与带电部件相接触，存在触电风险。 2.调查组邀请的管道焊接专家对事故现场进行模拟分析 后认为：不排除事故发生时，因现场氩气已消耗完毕，该名 焊工就近拿起电焊笼头夹着氩弧焊焊丝爬进管道内部进行检 查并修补焊缝。由于氩弧焊焊丝本身属于没有绝缘保护的焊 材，在焊接引弧时碰到管道内壁，存在触电可能。 3.10 月 9 日，调查组委托的司法鉴定科学研究院出具《司 法鉴定意见书》（司鉴院【2021】病鉴字第 257 号）“死者左 肩部内侧皮肤电流斑符合法医病理学特征。……另发现死者 双眼睑球结膜充血、唇黏膜及双手指甲床发绀等，符合电击 死的一般尸表征象”，鉴定意见“赵化龙符合电击死亡”。 五、事故发生原因 （一）直接原因 在未采取安全措施的情况下，作业人员赵化龙进入管道 进行焊接作业，导致触电事故发生。 （二）间接原因 1.中石化建六分公司 （1）对承接项目安全管理不到位，主体责任不落实。未 能督促项目部管理人员严格执行安全生产管理规定；未能对 分包单位安全生产工作实施统一协调、管理。 第 12 页 共 16 页 （2）项目部主要负责人未落实安全生产责任制。未能督 促、检查本项目的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐 患。 （3）管理人员安全生产履职不力。未能有效督促分包单 位制定作业方案并对作业人员进行安全技术交底；作业票管 理制度执行流于形式；未能有效落实对作业现场的安全监护。 2.检通公司 （1）企业安全生产主体责任不落实。未按规定对从业人 员开展入职三级安全教育；未能督促从业人员严格执行相关 安全管理规定。 （2）企业主要负责人未落实安全生产责任制。对新进公 司人员未能及时组织并实施安全教育；未能认真检查本单位 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （3）管理人员安全生产履职不力。作业前未按相关管理 规定，对管道焊接编制作业方案并进行安全技术交底；作业 现场风险辨识不足，未能及时发现并消除作业现场存在较大 触电危险的风险隐患。 六、事故责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的认定及处理建议 1.建议给予行政处罚人员（2 人） （1）尚国强，中石化建六分公司空分扩建项目部设备安 装阶段项目经理。项目部在设备安装阶段安全生产第一责任 第 13 页 共 16 页 人。未落实安全生产责任制。未能督促、检查本项目的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领 导责任。 （2）姚建卿，检通公司总经理，公司安全生产第一责任 人。未落实安全生产责任制，对新进公司人员未能及时组织 制定并实施安全教育；未能认真检查本单位安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。 建议上海市应急管理局对尚国强、姚建卿依据相关法律 法规分别给予行政处罚。 2.建议企业处理人员（8 人） （3）赵景振，中石化建六分公司项目总监，负责公司在 上海区域项目部安全管理工作。对项目部管理人员履职不力 情况失管。对事故发生负有管理责任。 （4）陈玉森，中石化建六分公司空分扩建项目部执行经 理，负责现场施工、安全、质量、技术等管理工作。安全生 产履职不力。未能督促项目部管理人员正确履职，有效落实 对作业现场的安全监护。对事故发生负有管理责任。 （5）郑永碧，中石化建六分公司空分扩建项目部施工经 理，负责现场施工管理。安全生产履职不力。未能督促项目 部管理人员正确履职，作业票管理制度执行流于形式。对事 故发生负有管理责任。 （6）赵宾，中石化建六分公司空分扩建项目部分管纯化 第 14 页 共 16 页 区域技术员。安全生产履职不力。未能有效督促分包单位制 定作业方案并进行安全技术交底。 （7）王春志，中石化建六分公司空分扩建项目部作业人 员，根据项目部安排负责作业班组相关作业票证开具工作。 作业票管理制度执行流于形式。对事故发生负有管理责任。 （8）常福来，中石化建六分公司空分扩建项目部作业人 员，根据项目部安排，负责纯化区域动火作业监护。未能有 效落实对作业现场的安全监护。对事故发生负有管理责任。 （9）张海健，检通公司工程部经理，负责公司所属项目 的进度、安全、质量等工作。安全生产履职不力。对作业现 场管理人员履职不力情况失管。对事故发生负有管理责任。 （10）殷建，检通公司聘用人员，当班作业负责人。安 全生产履职不力。作业前未按相关管理规定，对管道焊接编 制作业方案，并对作业人员进行安全技术交底；作业现场风 险辨识不足。对事故发生负有管理责任。 建议中石化建六分公司及其上级公司、检通公司对上述 事故责任人员及其他相关人员按照企业规定给予处理，处理 结果报上海市应急管理局。 （二）对事故责任单位的认定及行政处罚建议 1.中石化建六分公司对承接项目安全管理不到位，主体 责任不落实。未能督促项目部管理人员严格执行安全生产管 理规定；未能对分包单位安全生产工作实施统一协调、管理。 第 15 页 共 16 页 对事故发生负有责任。 2.检通公司安全生产主体责任不落实。未按规定对从业 人员开展入职三级安全教育；未能督促从业人员严格执行相 关安全管理规定。对事故发生负有责任。 建议上海市应急管理局对中石化建六分公司、检通公司 依据相关法律法规分别给予行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）切实落实安全生产主体责任 工业气体公司、液空公司、检通公司、中石化建六分公 司及其上级公司等企业要深刻吸取事故教训，切实落实安全 生产主体责任，牢固树立红线意识，有效落实全员安全生产 责任制。要从方案制定、风险辨识、安全技术交底、作业票 签发等各个环节开展全面排查，严格执行各项风险防控和隐 患排查治理制度措施，切实做到隐患排查整改工作“五落实”， 确保企业主体责任落实在施工作业的各个环节，及时有效防 范和化解生产安全事故隐患和风险。 （二）强化项目部安全生产管理工作 中石化建六分公司和检通公司各级负责人要增强安全生 产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任。要 在布置、协调生产任务的过程中同时落实安全生产各项措施， 加强各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力度，坚决 杜绝各项管理制度流于形式的情况；要加大对生产现场的监 第 16 页 共 16 页 管力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操 作规程，确保安全生产措施落到实处。 （三）加强对分包单位的统一协调管理 中石化建六分公司要针对事故所暴露出来的分包单位存 在的问题，全面排查现有分包单位管理措施的落实情况。要 严格按照相关法律法规的要求，加强对分包单位安全生产工 作的统一协调和管理，全面审核现有各类分包队伍的安全生 产状况，加强对各类分包单位的考核力度，督促相关单位落 实安全生产主体责任，消除企业安全生产管理过程中的盲点， 杜绝同类型事故的再度发生。 （四）强化对各类人员的安全教育工作 中石化建六分公司和检通公司要深刻吸取本次事故的教 训，针对事故暴露出来的问题，落实全员安全生产教育培训 工作。相关企业要严格落实对新入职人员的三级安全教育， 加强对作业人员动态管理，提高作业人员的自我保护意识。 上海检通管道安装有限公司 “9·1”触电事故调查组 2021 年 11 月 11 日