关于中国石化上海石油化工股份有限公司“5·29”爆燃一般事故调查报告的批复
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1 中国石化上海石油化工股份有限公司 “ 5 · 29 ” 爆燃一般事故调查报告 2021 年 5 月 29 日 8 时 24 分 ， 中国石化上海石油化工股份 有限公司 （ 以下简称上海石化公司 ） 烯烃部 2 号烯烃联合装置 （ 老区 ） 7 号裂解炉区域发生一起爆燃事故 ， 造成 1 人死亡 ， 5 人重伤 ， 8 人轻伤 。 事故发生后 ， 上海市委市政府高度重视 ， 市委书记李强 、 市长龚正 ， 常务副市长陈寅 ， 副市长吴清 、 舒庆 、 宗明等领导 同志就应急处置 、 事故调查和人员救治等工作做出指示批示 ； 市应急管理局赶赴现场指导救援抢险 、 开展事故调查工作 ； 应 急管理部派出工作组赴上海石化公司 指导工作 。 根 据 《 中华人民共和国安全生产法 》《 生产安全事故报告 和调查处理条例 》（ 国务院令第 493 号 ）《 上海市实施 〈 生产 安全事故报告和调查处理条例 〉 的若干规定 》（ 沪府规 〔 2018 〕 7 号 ） 等相关法律法规和文件 ， 上海市应急管理局会同上海市经 济和信息化委员会 、 上海市总工会 、 上海市公安局金山公安分 局组成 “ 中国石化上海石油化工股份有限公 司 “ 5 · 29 ” 爆 燃 事 故调查 组 ” 。 调查组坚持 “ 科学严谨 、 依法依规 、 实事求是 、 注重实效 ” 的原则 ， 深入开展调查工作 。 通过现场勘查 、 调查 取证 、 综合分析等工作 ， 查明了事故原因 ， 认定了事故性质和 责任 ， 提出了对有关 责任人员 、 责任单位的处理意见和改进工 2 作的措施建议 。 经调查 ， 上海石化 公 司 “ 5 · 29 ” 爆燃 事故 是一起生产安全 责任事故 。 一 、 基本情况 （ 一 ） 事故相关单位情况 1. 上海石化公司 ， 法定代 表人 ： 吴海君 ； 住所 ： 上海市金 山区金一路 48 号 ； 统一社会信用代码 ： 91210000132212291W ； 公司经营范围 ： 石油产品 、 化工产品 、 合成树脂及合纤聚合物 产品 、 合成纤维产品等四个大类产品 。 持有上海市应急管理局 颁发的 《 安全生产许可证 》 （ 编号 ： 沪 WH 安许证字 [2021]004 ） 。 系 中国石油化工股份有限公司控股子公司 。 2 . 中石化宁波 工程有限公司 中石化宁波工程有限公司 （ 以下简称宁波工程公司 ）， 法 定代表人 ： 许一君 ； 住所 ： 宁波高新区院士路 660 号 。 统一社 会信用代码 ： 91330201224334405J 。 公司经营范围 ： 国内外石 油 、 化工及石油化工联合企业 、 公用工程的设计 、 施工 、 工程 总承包等项目 。 持有中华人民共和国城乡建设部颁发的 《 建筑 业企业资质证书 》（ 编号 ： D113018533 ）， 资质类别及等级 ： 石油化工工程施工总承包特级 。 3 . 天津海盛石化建筑安装工程有限公司 天津海盛石化建筑安装工程有限公司 （ 以下简称天津海盛 公司 ）， 法定代表人 ： 闫志森 ； 住所 ： 天津市滨海新区大港世 3 纪大道 1 98 号 ； 统一社会信用代码 ： 91120116103703833D ； 公 司 经营范围 ： 化工工程 、 民用工程建筑 、 安装 ； 石油化工设备 、 线路 、 管道安装及维修等项目 。 持有中华人民共和国城乡建设 部颁发的 《 建筑业企业资质证书 》（ 编号 ： D112065698 ）， 资 质类别及等级 ： 建筑工程施工总承包壹级 ； 石油化工工程施工 总承包壹级等 。 （ 二 ） 合同 签署 情况 1 . 2 021 年 3 月 2 日 ， 上海石化与 宁波工程公司 签订 《 2 021 年炼化三部装置大修静设备管道检修合同 》。 双方约定 ： 宁波 工程公司负责上海石化公司 2 021 年 炼化三部装置大修静设备管 道检修施工 。 该合同所包含的 HSSE （ 健康 、 安全 、 环境 、 公共 安全 ） 条款规定 ， 宁波工程公司 作为上海石化公司的承包商 ， 遵循上海石化现场的 HSSE 政策 、 程序和规则 。 2 . 2 021 年 3 月 2 6 日 ， 宁波工程公司 与天津海盛公司签订 《 上 海石化 2 021 年上海石化炼化三部装置大修静设备管道检修一标 段二施工分包合同 》。 双方约定 ： 天津海盛公司负责 上海石化 烯烃部 2 号烯烃老区炉区 、 裂解 、 分离区域中原油罐区 、 火炬 区及 2 号烯烃装置新区的消缺检修服务 。 该合同所包含的 HSSE （ 健康 、 安全 、 环境 、 公共安全 ） 条款规定 ， 天津海 盛公司作 为 宁波工程公司 的分包商 ， 遵循上海石化现场的 HSSE 政策 、 程 序和规则 。 （ 三 ） 其他情况 4 1 . 事发装置基本情况 烯烃部 2 号烯烃装置有一套 40 万吨乙烯装置 （ 老区 ） 和一 套 30 万吨乙烯装置 （ 新区 ）。 乙烯装置 （ 老区 ） 于 1989 年 12 月投入运行 ， 年产 30 万吨聚合级乙烯 。 1996 年至 1998 年进行 改造 ， 生产能力扩能到 40 万吨 ／ 年 。 该区域共有 10 台裂解炉 ， 包括事发的 BA - 107 号裂解炉区域 。 2 . 检修项目组织管理情况 2020 年 3 月 20 日 ， 上海石化公司发文 《 关于成立上海石化 2021 年大修改造项目管理领导小组及相关专业 工作组的通知 》 ， 明确领导小组及相关专业工作组主要职责为负责上海石化装置 大修改造项目的总体统筹 ； 组织召开大修协调会 ； 负责大修改 造项目重大问题的决策 、 指挥 、 调度 ； 负责大修改造各阶段工 作的组织协调管理 。 2020 年 3 月 9 日 ， 上海石化公司烯烃部发文 《 关于成立烯 烃部 2021 年设备大修改造项目管理组织机构的通知 》， 明确徐 建伟为检修指挥部指挥 ， 由烯烃部组织 2 号烯烃装置等大修改 造管理工作 ， 包括组织设备 、 管线吹扫 ， 停开车 ， 承包商管理 等工作 。 3. 检维修项目基本情况 本次乙烯装置 （ 老区 ） 开展为期 45 天的停车检修工作 ， 共 有检修项 目 551 项 。 其中设备检修阶段时间为 4 月 16 日至 5 月 20 日 ， 期间 ， 4 月 16 日设备停车 ， 施工单位于 4 月 26 日进场 5 检修 ， 于 5 月 20 日检修撤场 ； 生产开车准备阶段时间为 5 月 21 日至 5 月 29 日 ， 期间 ， 5 月 28 日计划将石脑油 、 轻石脑油等裂 解原料引至裂解炉前 ， 定于 5 月 29 日 9 时 18 分投料开车 。 二 、 事故发生经过和救援情况 （ 一 ） 前期工作情况 1. 引料及投料情况 4 月 17 日 ， 2 号烯烃联合装置裂解班长韩建国 （ 劳动关系 ： 上海石化公司 ） 开启了 7 号裂解炉轻石脑油 裂解老炉 45# 盲板 （ 系八字盲板 ， 以下简称 45 号盲板 ） 进料管线上 、 下游阀门 （ 图 1 中分别为 4 号 、 3 号阀门 ）， 将原料碳五和轻石脑油管线进行 连通 ， 形成吹扫回路 。 使用氮气对管线吹扫结束后 ， 7 号裂解炉 轻石脑油管 45 号盲板线上 、 下游阀门未关闭 ， 在下游阀前 （ 图 1 中 3 号阀门 ） 加装 45 号盲板 （ 呈闭合状态 ）。 图 1 4 月 17 日对碳五管线吹扫示意图 5 月 2 8 日 ， 轻石脑油管线因无法排气 ， 未完成引料 。 烯烃 部 2 号烯烃联合装置乙烯操作主任技师李峰 （ 劳动关系 ： 上海 石化公司 ）、 2 号烯烃联合装置乙烯操作主管技师李建军 （ 劳动 关系 ： 上海石化公司 ）、 韩建国商定于 5 月 2 9 日将管线内氮气 45# 盲板 89 # 盲板 7 6 5 4 3 2 1 7 号 裂解炉 6 导入裂解炉内的方式予以解决 ， 一并完成投料 。 2. 盲板抽堵作业许可证审批情况 5 月 28 日 ， 李峰安排 2 号烯烃联合装置乙烯操作主管技师 俞连根 （ 劳动关系 ： 上海石化公司 ） 发起 7 号裂解炉盲板抽堵 作业许可证审批 ， 俞连根在未到现场对轻石脑油进料管线 45 号 盲板上 、 下游阀门状态进行确认 ， 未发现该盲板前后阀门处于 开启状态的情况下 ， 于 7 号裂解炉盲板抽堵作业许可证 “ 盲板 图编制人 ” 一栏和 “ 关闭盲板抽堵作业点上下游阀门 ” 等安全 措施栏上签字确认 。 随后将盲板抽堵作业许可证交给李峰 。 李 峰在 “ 确认人签名 ” 一栏签字后交给 2 号烯烃联合装置裂解班 长唐晓明 （ 劳动关系 ： 上海石化公 司 ）。 经询问 ， 基层单位签 发人 2 号 烯烃联合装置副主任沈冬伟 （ 劳动关系 ： 上海石化公 司 ） 未在盲板抽堵作业许可证上签字 。 此次作业使用的盲板抽 堵作业许可证未按 《 上海石化盲板抽 堵作业安全管理细则 》 （ GSHSH - B120205 - 055 - 20192020 - 1 - C - G - GS - AH ） 1 完成审批手续 ， 属于无效作业许可证 。 （ 二 ） 事故发生经过 1 《 上海石化盲板抽堵作业安全管理细则 》（ GSHSH - B120205 - 055 - 20192020 - 1 - C - G - GS - AH ） 1.4 管理原则 1.4.1 盲板抽堵作业实施许可证管理原则 。 1.4.2 盲板抽堵作业必须办理 “ 中国石化上海石油股份有限公司盲板抽堵作业许可证 ” 。 3.1.1 基层单位生产工艺岗位向基层单位负责人提出盲板抽堵需求 ， 绘制盲板抽堵位置图 ， 对盲板抽堵进行统一编号 。 基层单位负责人按许可证相关条件确认要求进行确认 ， 并签发许可证 。 3.2.2 按许可证规定填写并确认安全措施 。 特殊安全措施应填写在许可证 “ 其他补充安全措 施 ” 栏 ， 若内容较多 、 填写不下的 ， 应另行填写作为许可证附件 。 7 5 月 29 日 6 时左右 ， 李峰通知当班裂解班长唐晓明带领操 作工徐成 （ 劳动关系 ： 上海石化公司 ）， 安排天津海盛公司 18 名作业人员开始对裂解炉区域的盲板 （ 包括 7 号裂解炉轻石脑 油进料管线 45 号盲板 ） 进行抽 取作业 。 8 时 20 分左右 ， 韩建国 按照李建军的安排 ， 打开轻石脑油进料界区阀门 （ 图 3 中 6 号 阀门 ） 开始进料 （ 开度约 2 圈 ） , 将轻石脑油引至 7 号裂解炉前 45 号盲板的上游阀门前 （ 图 3 中 4 号阀门 ）。 在前往 7 号裂解 炉区域途中的唐晓明等人发现 7 号裂解炉轻石脑油进料管线 45 号盲板处呈喷泉状泄漏 。 8 时 24 分 15 秒 ， 7 号裂解炉区域发生 爆燃 。 韩建国听见爆炸声音后迅速关闭了轻石脑油进料界区阀 门 。 图 2 事故发生时人员分布情况 45# 盲板 6 5 4 3 2 1 89 # 盲板 7 7 号 裂解炉 8 图 3 5 月 29 日轻石脑油管线开车引料示意图 图 4 电缆桥架倒 塌情况 图 5 事故现场过火情况 （ 三 ） 事故救援情况 事故发生后 ， 上海石化公司随即启动应急预案 ， 全面开展 9 应急救援工作 。 8 时 27 分 30 秒 ， 装置操作员相继打开炉前两台 固定消防水炮进行喷淋冷却 。 8 时 30 分 ， 上海石化公司应急救 援人员到达现场 ， 对火势进行控制 。 8 时 32 分救出最后 1 名受 伤人员 。 所有伤员被迅速送往复旦大学附属金山医院救治 。 8 时 34 分 ， 金山区消防救援支队纬三中队 、 纬九中队到达事故现 场 ， 在着火区域对邻近装置进行冷却保护 。 9 时 21 分 ， 现场明 火被扑灭 。 9 时 30 分 ， 救援转为监护状态 。 11 时 06 分 ， 救 援 工作结束 。 市应急管理局 、 市卫健委 、 金山区政府在第一时间对医院 救治资源做出安排 ， 协调直升机 、 救护车将重伤人员及时转运 至瑞金医院 。 三 、 人员伤亡和直接经济损失 （ 一 ） 伤亡人员情况 事故发生后 ， 共有 14 人被送往医院 ， 伤亡情况 见表 1 。 序号 姓名 性别 年龄 工作单位 伤亡情况 1 唐晓明 男 52 上海石化公司 于 202 1 年 6 月 7 日 因抢救无效死亡 2 徐 成 男 3 1 上海石化公司 重伤 3 贾传德 男 4 3 天津海盛公司 重伤 4 雷广新 男 5 7 天津海盛公司 重伤 5 王思彬 男 5 7 天津 海盛公司 重伤 10 6 刘停明 男 5 0 天津海盛公司 重伤 7 周茂红 男 5 0 天津海盛公司 轻伤 8 刘永全 男 5 6 天津海盛公司 轻伤 9 林志国 男 5 0 天津海盛公司 轻伤 10 王思民 男 5 0 天津海盛公司 轻伤 11 周艳生 男 4 9 天津海盛公司 轻伤 12 王思东 男 5 2 天津海盛公司 轻伤 13 王银三 男 5 2 天津海盛公司 轻伤 14 马宝华 男 5 6 天津海盛公司 轻伤 表 1 伤亡人员名单表 （ 二 ） 直接经济损失情况 截止目前 ， 事故造成直接经济损失共计 8 39 .87 万元 （ 含救 治 、 善后及财产损失 ）。 四 、 现场勘验 、 鉴定和调查情况 （ 一 ） 现场勘验情况 1. 事故发生地点位于上海石化公司烯烃部 2 号 烯烃联合 装 置 （ 老区 ） 裂解炉区域 。 裂解炉区域东西宽约 28 米 ， 南北长约 100 米 ， 该区域内 共 有 10 台裂解炉 。 2. 事故主要集中在 6 号和 7 号裂解炉区域 ， 过火面积约 150 平方米 。 2 号乙烯 装置东侧电缆桥架倒塌 ， 过火区域内管线保温 层损坏 。 11 3. 事发区域二层平台 7 号裂解炉轻石脑油进料管线由南向 北依次有上游阀门 、 45 号 盲板 （ 八字盲板 ） 、 下游阀门 ， 且均 处于开启连通状态 。 图 6 45 号盲板 （ 八字盲板 ） 样图 图 7 事发盲板处位置关系图 （ 侧视图 ） 盲板上游 阀门 45 号盲板 盲板下游 阀门 盲板上游 阀门 45 号盲板 盲板下游 阀门 12 图 8 事发盲板处位置关系图 （ 俯视图 ） 4. 裂解老炉 45 号 盲板距离 7 号裂解炉约 7 米 ， 盲板两侧法 兰上有 8 个螺栓 ， 2 个螺栓呈紧固状态 ， 4 个螺栓呈松弛状态 ， 1 个螺栓插在螺栓孔上 ， 1 个螺栓孔内插有用于定位的撬棒 。 图 9 事发的 45 号盲板 （ 八字盲板 ） 图 5. 轻石脑油进料界区阀门位于裂解老炉 45 号 盲板西南侧约 170 米处 ， 连接裂解老炉 45 号 盲板的上游阀门 。 （ 二 ） 相关鉴定情况 13 1. 202 1 年 6 月 8 日 ， 上海交通大学附属瑞金医院 出具 唐晓 明的 《 居民死亡医学证明书 》（ No. 2020 - 2 - 0002199 ）， 直接死 亡的原因为 “ 多脏器功能衰竭 ” ， 引起直接死亡原因的疾病或 情况为 “ 脓毒症 ” 、 “ 吸入性损伤 ” 和 “ 火焰烧伤全身多处 ， 95% ， II - III ” 。 2.2021 年 6 月 24 日 ， 司法鉴定科学研究院出具唐晓明的 《 司 法鉴定意见书 》（ 司鉴院 [2021] 病鉴字第 163 号 ）， 鉴定结论 为 “ 唐晓明符合作业过程中发生闪爆致全身特重度烧伤 ， 继发 脓毒症 ， 引起多器官功能障碍死亡 ” 。 3.2021 年 5 月 29 日 ， 复旦大学附属金山医院出具的 《 上海 石化突发事件伤员信息汇总表 》 显示 ， 徐 成 、 贾传德 、 雷广新 、 王思彬 、 刘停明的烧伤面积分别为 75% 、 75% 、 40% 、 80% 、 60% 。 （ 三 ） 调查情况 经调查 ， 根据 D CS （ 分布式控制系统 ） 相关仪表数据测算得 到 ， 事故期间轻石脑油泄漏量约 1 .1 吨 。 （ 四 ） 安全培训情况 经调查 ， 上海石化公司分别于 1987 年 9 月对唐晓明 、 2010 年 9 月至 10 月对徐成开展三级安全教育并考核合格 ， 之后 2 人 根据公司安排 ， 逐年进行了安全生产继续教育 ； 天津海盛公司 于 2021 年 4 月对贾传德 、 雷广新等 12 名受伤人员开展三级安 全教育 ， 并考核合格 。 2020 年 7 月 ， 上海石化公司对俞连根进 行了作业审批人培训 ， 并考核合格 。 14 五 、 事故原因 （ 一 ） 直接原因 上海石化公司烯烃部 2 号乙烯装置 （ 老区 ） 在停车检修期 间 ， 完成管线氮气吹扫置换后 ， 未关闭 7 号裂解炉进料管线 45 号盲板上 、 下游阀门 。 相关人员在未完成 “ 盲板抽堵作业许可 证 ” 签发流程 ， 未对 7 号裂解炉进料管线 45 号盲板上 、 下游阀 门状态进行现场确认的情况下 ， 即开展抽盲板作业 。 同时 ， 作 业人员打开了轻石脑油进料界区阀门 ， 造成轻石脑油自 45 号盲 板未封闭的法兰处高速泄漏 ， 气化后发生爆燃 。 图 10 现场视频监控起爆点 （ 第一帧 ） 示意图 15 图 11 现场视频监控起爆点 （ 第二帧 ） 示意图 图 12 现场视频监控起爆点 （ 第三帧 ） 示意图 16 图 13 事故装置起火点现场位置 示意图 （ 二 ） 间接原因 1 . 安全生产责任制不落实 上海石化公司未能有效督促从业人员严格执行本单位 的安 全生产规章制度及操作规程 ； 作业现场统一协调管理不力 ， 对 作业人员调配管理失当 ； 相关单位主要负责人安全生产履职不 力 ， 未及时检查安全生产工作 ， 消除事故隐患 。 2 . 盲板作业管理混乱 相关人员未按 《 上海石化盲板抽堵作 业安全管理细则 》 要 求 ， 在未有效落实作业许可证审批手续 、 未确认盲板抽堵作业 安全措施的情况下 ， 即开展盲板抽堵作业 。 3 . 开工条件确认流于形式 相关人员违反 《 上海石化公司 （ 2 号乙烯老区 ） 装置开工方 案 》 （ GSHSH - R - XT - SJ - 019 - 2020 ） 2 、 《 上海石化生产装置开停 2 《（ 2 号乙烯老区 ） 装置开工方案 》 （ GSHSH - R - XT - SJ - 019 - 2020 ） 五 、 危害识别及风险评估及 HSE 注意事项 17 工及检维修 HSE 管理细则 》 （ GSHSH - B120203 - 43 - 008 - 2016 - 1 - B - G - AH ） 3 规定 ， 开工要求执行不到位 ； 未对现场阀门的安全状态 进行有效确认 ； 开工过程监督管理不力 ， 未能做到全流程闭环 。 4 . 作业组织协调存在漏洞 相关人员交叉 作业风险辨识不清 ， 操作指令发出不规范 ； 在未能有效沟通协调情况下 ， 引料操作和抽堵盲板两个高风险 作业同时进行 ， 导致过程失控 。 六 、 责任认定及处理建议 （ 一 ） 对事故责任者的责任认定及处理建 议 1. 建议不予追究责任 （ 1 人 ） （ 1 ） 唐晓明 ， 上海石化公司 烯烃部 2 号烯烃联合装置裂解 班长 。 在未落实作业许可证审批手续情况下 安排人员作业 。 对 事故发生负有直接责任 。 鉴于已在事故中死亡 ， 建议不追究责 任 。 2. 建议移交司法机关人员 （ 1 人 ） （ 2 ） 俞连根 ， 上海石化公司烯烃部 2 号烯烃联合装置乙烯 操作主管技师 。 在未对 7 号裂解炉进料管线 45 号 盲板上 、 下游 阀门状态进行现场确认情况下 ， 即在 “ 盲板抽堵 作业许可证 ” （ 二 ） 开车 HSE 规定 ⑧ 开车改流程时 ， 应执行岗位 、 班长 、 各生 产区域三级检查制度 ， 确保其流程正确无误 。 3 《 上海石化生产装置开停工及检维修 HSE 管理细则 》 （ GSHSH - B120203 - 43 - 008 - 2016 - 1 - B - G - AH ） 3.4.1.1 装置进料前 ， 应按照开工方案要求 ， 逐项 、 有序检查设备设施状态及工艺流程 ， 确 认开工条件 ， 防止发生跑料事故 。 18 上签字确认 ， 造成盲板抽堵作业在 45 号盲板上 、 下游阀门未关 闭的情况下进行 。 对事故发生负有直接管理责任 。 3. 建议给予行政处罚人员 （ 1 人 ） （ 3 ） 徐建伟 ， 上海石化公司烯烃部总经理 ， 烯烃部生产安 全工作第一责任人 。 烯烃部作为上海石化公司相对独立的生产 单元 ， 其主要负责人安全生产履职不力 ， 未及时检查安全生产 工作 ， 消除事故隐患 ， 对乙烯装置 （ 老区 ） 开车管理上存在的 问题失察 。 对事故发生负有领导责任 。 建议上海市应急管理局对徐建伟依据相关法律法规给予行 政处罚 。 4. 建议按照企业规定给予处理人员 （ 8 人 ） （ 4 ） 韩建国 ， 上海石化公司 烯烃部 2 号烯烃联合装置裂解 班长 。 在执行轻石脑油引料指令前风险辨识不清 ； 未关注下游 同时进行的盲板抽堵作业 、 未采取防范措施的情况下打开进料 界区阀门 。 对事故发生负有责任 。 （ 5 ） 李建军 ， 上海石化公司烯烃部 2 号烯烃联合装置乙烯 操作主管技师 。 协助李峰对 2 号 烯烃老区生产准备的工艺管理 工作 ， 作业风险辨识不清 ， 操作指令发出不规范 。 对事故发生 负有管理责任 。 （ 6 ） 李峰 ， 上海石化公司烯烃部 2 号烯烃联合装置乙烯操 作主任技师 。 作为 2 号 烯烃老区装置生产准备工艺技术管 理人 员 ， 在未落实作业许可证审批手续 、 未确认盲板抽堵作业安全 19 措施的情况下 ， 即安排盲板抽堵作业 ； 对作业现场监督管理不 力 。 对事故发生负有管理责任 。 （ 7 ） 沈冬伟 ， 上海石化公司烯烃部 2 号 烯烃联合装置副主 任 。 作为 2 号 烯烃装置生产工艺分管负责人 ， 对 在未落实作业 许可证审批手续 、 未确认盲板抽堵作业安全措施的情况下即安 排盲板抽堵作业情况失管 。 对事故发生负有管理责任 。 （ 8 ） 毕行 ， 上海石化公司烯烃部 2 号 烯烃联合装置主任 。 对装置的安全生产管控不力 ， 对引料及盲板抽堵作业失管失察 。 对事故发生负有管理责任 。 （ 9 ） 杨晓一 ， 上海石化公司 烯烃部总经理助理 、 生产技术 科科长 。 作为烯烃部生产工艺管理部门主要负责人 ， 安全生产 履职不力 ， 对生产准备 、 工艺操作落实执行情况失管 。 对事故 发生负有管理责任 。 （ 10 ） 杜学军 ， 上海石化公司烯烃部副总经理 、 安全总监 （ 兼 ）。 作为烯烃部生产安全管理的分管负责人 ， 安全生产履 职不力 ， 对 2 号 烯烃老区开车引料的工艺 、 操作管理落实情况 执行不到位失察 ， 对盲板作业管理制度的执行监督不到位 。 对 事故发生负有管理责任 。 （ 11 ） 张利军 ， 上海石化公司生产部副总经理 （ 主持工作 ） ， 作为公司生产工艺管理部门的主要负责人 ， 安全生产履职不力 ， 对烯烃部 生产准备工艺 、 操作管理落实情况执行不到位失察 。 对事故发生负有管理责任 。 20 建议上海石化公司对上述事故责任人员及其他相关人员按 照企业规定给予处理 ， 处理结果报上海市应急管理局 。 （ 二 ） 对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海石化公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度及操作规程 ， 对 作业现场统一协调管理不力 。 建议上海市应急管理局对上海石化公司依据相关法律法规 给予行政处罚 。 （ 三 ） 其他处理建议 建议上海市应急管理局 、 上海市经济和信息化委员会对上 海石化公司进行安全生产约见警示谈话 。 建议上海石化公司向 中国石油化工集团有限公司 做出书面 检查 。 七 、 事故防范和整改措施 （ 一 ） 高度重视安全生产工作 上海石化公司需高度重视安全生产工作 ， 牢固树立安全生 产红线意识 ， 进一步强化安全生产主体责任落实 , 深刻吸取事故 教训 。 要以开停车 、 检修 、 特种作业 、 受限空间作业等特殊作 业为重点 ， 全面细致开展安全风险辨识和隐患排查 ， 及时消除 各类事故隐患 ， 采取切实有效管控措施 ， 防止类似事故发生 。 （ 二 ） 严格停开车 、 检修作业管理 针对停开车 、 检修作业风险高的特点 ， 一要加强技术改造 。 21 从提升设备本质安全角度确认阀门安全状态 ， 减少人的不安全 行为 因素介入 ； 二要强化风险辨识和管控 。 从方案制定 、 危险 性分析 、 安全技术交底 、 作业许可证签发等各个环 节 全面排 查 事故隐患 ， 有效落实分级管控 ， 切实做到隐患排 查整改工作 “ 五 落实 ” ， 确保作业过程安全可控 。 （ 三 ） 强化作业组织管理 制定完善全员安全责任清单 ， 落实各级岗位职责 ， 明确工 作流程 ， 认真执行各项安全规章制度 ， 全面实施作业许可电子 管理系统 ； 要将关键措施纳入程序管理做到签票人员不到现场 、 措施不落实的不得开展作业 ， 确保每一张作业许可证程序合规 、 风险辨识真实具体 。 （ 四 ） 加强作业现场统一指挥协调 要强化协调沟通 ， 统一指挥 。 在 制度层面完善指挥层级 ， 明确指挥责任 ， 确保作业指令能够明晰可靠 ， 合规发出 ； 在作 业层面 ， 加强作业协调和衔接 ， 确保作业指令有发出 ， 有回复 ， 确认指令闭环管理 ， 有效沟通并核对作业内容 ， 严格管控作业 现场 ， 确保安全防护可落实 。 （ 五 ） 加强员工安全培训教育 认真组织开展员工培训 。 要组织开展对全体员工的工艺危 害和工艺过程控制的安全培训 ， 将作业步骤细化到具体岗位 ， 规范操作管理 ， 形成可操作性的 “ 手指口述 ” 操作法 ； 要深入 开展盲板抽堵作业许可证 、 停开车 、 检修等方面的专项安全教 22 育 ， 强化对生产工艺过程危险源的辨识能力和应急处置能力 ， 加大 岗位练兵与实操验证力度 ， 提高全体员工安全技能和意识 。 中国石化上海石油化工股份有限公司 “ 5 · 29 ” 其他爆炸一般事故调查组 202 1 年 7 月 28 日