关于上海外高桥造船有限公司“5·5”中毒和窒息一般事故调查报告的批复
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1 上海外高桥造船有限公司 “ 5 · 5 ” 中毒和窒息一般事故调查报告 2021 年 5 月 5 日 14 时 45 分左右 ， 在上海外高桥造船有限 公司 4 号码头新建的 18000 0 吨 H1502 散货船发生一起中毒和窒 息事故 ， 造成 2 人死亡 。 根据 《 中华人民共和国安全生产法 》《 生产安全事故报告 和调查处理条例 》（ 国务院令第 493 号 ）《 上海市实施 〈 生产 安全事故报告和调查处理条例 〉 的若干规定 》（ 沪府规 〔 2018 〕 7 号 ） 等相关法律法规和文件 ， 上海市应急管理局会同上海市经 济和信息化委员会 、 上海市总工会 、 长江航运公安局上海分局 组成 “ 上海外高桥造船有限 公司 “ 5 · 5 ” 中毒和窒息一般事故 调查组 ” 。 调查组坚持 “ 科学严谨 、 依法依规 、 实事求是 、 注 重实效 ” 的原则 ， 深入开展调查工作 。 通过现场勘查 、 调查取 证 、 综合分析等工作 ， 查明了事故原因 ， 认定了事故性质和责 任 ， 提出了对有关责任人员 、 责任单位的处理意见和改进工作 的措施建议 。 经调查 ， 上海外高桥造船有限公司 “ 5 · 5 ” 中毒和窒息一 般事故 是一起生产安全责任事故 。 一 、 基本情况 （ 一 ） 事故相关单位情况 2 1. 上海外高桥造船有限公司 （ 以下简称外高桥造船公司 ）， 法定代表人 ： 王琦 ； 住所 ： 浦东新区外高桥洲海路 3001 号 ； 统 一社会信用代码 ： 913101156314236324 ； 经营范围 ： 船舶 、 港 口机械 、 起重运输机械 、 钢结构的设计制造修理等 。 2. 上海翔舟船舶工程技术有限公司 （ 以下简称翔舟公司 ）， 法定代表人 ： 姜德 ； 住所 ： 上海市浦东新区高翔路 955 号 1 幢 301 室 ； 统一社会信用代码 ： 91310115090014608T; 经营范围 ： 从事船舶工程技术领域内的技术咨询 ， 船舶制造工艺的设计及 技术服务 ， 船舶工程 ， 船用机电配套的安装 、 维修 （ 除特种设 备 ）， 机械设备的维修 （ 除特种设备 ） 等 。 3. 徐州广翔船舶工程有限公司 （ 以下简称广翔公司 ）， 法 定代表人 ： 刘学进 ； 住所 ： 徐州市丰县欢口镇工业园区 ； 统一 社会信用代码 ： 91320321MA1YNR5X0W ； 经营范围 ： 船舶修理 ， 钢结构件制作 、 安装 ， 管道制作 、 安装 ， 发电机维修 。 （ 二 ） 合同 签署 情况 1. 2021 年 3 月 ， 外高桥造船公司 与翔舟公司签订 《 上海外 高桥造船有限公司 （ 180K BC 机舱管系安装 ） 加工承揽合同 （ H1502 ）》。 双方约定 ， 翔舟公司工作范围为外高桥造船公司 指定的 H1502 船部分机舱管系安装工作 ， 合同履行期限自合同 签订之日起至交船后 12 个月 。 同时签订了 《 安全生产管理 、 环 境保护管理 、 职业病防治协议 》。 2.2021 年 3 月 ， 外高桥造船公司与广翔公司签订 《 上海外 高桥造船有限公司 （ 180 K BC 甲板管系安装 ） 加工承揽合同 3 （ H1502 ）》。 双方约定 ， 广翔公司工作范围为外高桥造船公司 指定的 H1502 船船装部分所有管系安装 、 报验 、 配合调式 、 交 船工作 ， 合同履行期限自合同签订之日起至交船后 12 个月 。 同 时签订 《 安全生产管理 、 环境保护管理 、 职业病防治协议 》。 （ 三 ） 其他情况 1.H1502 船电磁 阀门遥控系统 多芯管吹扫作业情况 经调查 ， H1502 船电磁 阀门遥控系统多芯管吹扫作业 ， 系 用 高压氮气 将 多芯管 （ 液压 管道 A 、 B 管 ） 中 乳化变质的液压油吹 扫 清除 。 作业人员将液压阀处阀头拆卸 ， 用 U 型管 连接 A 管和 B 管 形成 回路 ， 在电磁阀箱处打开 氮气控制开关 进行吹扫 ， 待无 废油流出后 关闭氮气 。 随后 ， 将 U 型管 拆除 ， 再依次对 A 管 和 B 管进行氮气吹扫并确认 ； 最后将多芯管 （ A 、 B 管 ） 复位 。 图 1 H1502 船电磁 阀门遥控系统 多芯管吹扫作业示意图 2. 作业安排经过 经调查 ， 4 月 27 日 ， 总装一部部门长顾建国要求船 2 作业 电磁阀箱 液压阀 4 区作业长徐嘉俊组织人员在 “ 五一 ” 劳动节期间开展电磁阀门 遥控系统多芯管吹扫作业 ， 解决 H1502 船试航前发现的液压油 乳化变质的问题 。 4 月 29 日 ， 徐嘉俊通过 《 员工借用申请表 》 的方式 ， 临时召集并组织广翔公司 、 翔舟公司作业人员开展多 芯管吹扫准备工作 。 4 月 30 日 ， H1502 船试航归来 。 4 月 30 日 至 5 月 4 日 ， 广翔公司生产主管庄亚东安排作业人员拆卸了液 压阀头并用 U 型管连接 （ 共 87 路液压管道 ）， 并完成了部分多 芯管氮气吹扫 。 5 月 5 日 ， 在总装一部 H1502 船单船主管朱剑栋 未到场的情况下 ， 船 装 2 作业区协管 、 现场作业负责人 侍仁国 （ 劳动关系 ： 翔舟公司 ） 安排人员对船艏区域进行多芯管氮气 吹扫 。 二 、 事故发生经过和救援情况 （ 一 ） 事故发生经过 5 月 5 日 6 时 30 分左右 ， 侍仁国在 4 号码头召开 班前会 ， 安排胡世超 （ 劳动关系 ： 广翔公司 ） 在机舱电磁阀箱处将氮气 引入多芯管 ， 邹双超 （ 劳动关系 ： 翔舟公司 ） 在机舱上方主甲 板处负责对讲机接力传话 ， 杨佰喜 （ 劳动关系 ： 翔舟公司 ） 在 船艏区域甲板层进行多芯管吹扫 。 午饭后 ， 在未对作业涉及的 有限空间 落实防范措施的情况下 ， 侍仁国安排 周 愔 （ 劳动关系 ： 翔舟公司 ） 配合杨佰喜开展船艏区域甲板层以下层面的多芯管 吹扫工作 。 整个作业期间 ， 侍仁国负责现场巡检 。 5 图 2 5 月 5 日 多芯管吹扫作业 人员位置示意 图 14 时 30 分左右 ， 胡世超使用对讲机 ， 让邹双超告知位于 计 程仪与测深仪舱 （ 以下 简称事发舱室 ） 的杨佰喜和 周 愔 “ HRV80 号液压阀 ” 对应的 管道回路吹扫完毕 ； 随后邹双超在对讲机中 听到杨佰喜说 “ 80 号的 U 型管拆好了 ， A 管可以吹气 ” ； 胡世 超随即打开氮气阀门对 A 管进行吹扫 。 14 时 35 分左右 ， 胡世超 让邹双超询问吹扫情况 ， 杨佰喜处无应答 。 此时 ， 侍仁国巡检 至胡世超工作区域 ， 得知情况后立即去查看 ， 发现杨佰喜 、 周 愔 倒在事发舱室内 。 （ 二 ） 事故救援情况 事故发生后 ， 侍仁国用对讲机喊人前来帮忙 ， 并安排作业 人员向徐嘉俊报告 ， 随即组织人员将杨佰喜 、 周 愔 救出后进行 人工呼吸 。 随后 ， 在外高桥造船公司的安排下将杨佰喜 、 周 愔 送往上海市第七人民医院 。 当日 17 时 01 分 、 17 时 36 分 ， 杨佰 喜与 周 愔 分别经抢救无效死亡 。 三 、 人员伤亡和直接经济损失 （ 一 ） 死亡人员情况 1. 杨佰喜 ， 男 ， 46 岁 ， 汉族 ， 山东省苍山县人 ； 与翔舟公 电磁阀箱 液压阀 6 司签订劳动合同 ， 铜工 ， 续签的 合同期限为 2020 年 4 月 1 日至 2025 年 3 月 31 日止 。 2. 周 愔 ， 男 ， 35 岁 ， 汉族 ， 江苏省徐州市人 ； 与翔舟公司 签订劳动合同 ， 铜工 ， 续签的 合同期限为 2020 年 4 月 1 日至 2027 年 3 月 31 日止 。 （ 二 ） 直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 265.34 万元 。 四 、 现场勘验 、 鉴定和调查情况 （ 一 ） 现场勘验情况 1.H1502 船型长 290 米 ， 型宽 45 米 ， 船头朝东 。 事故发生 地点位于 H1502 船 计程仪与测深仪舱 内 。 2. 事发舱室 位于艏尖舱底部 ， 距离主甲板垂直高度约 25 米 ； 该舱室尺寸为 3.2 米 × 1.6 米 × 2.4 米 ， 容积约 12.6 立方米 ， 被肋板 分隔 为东西 2 个隔 舱 ， 东侧隔 舱 内有液压阀 （ 阀号 HRV80 ）， 多芯管 （ A 、 B 管 ） 与液压阀 、 U 型管 呈 脱离 状态 。 3. 电磁阀箱 位于 机舱三层甲板 ， 型号为 XTV - SVC ， 共有 87 路液压管道 ， 通过临时管道连接 主甲板处的氮气钢瓶 。 经 调查 ， 5 月 5 日当天 ， 共有 25 组氮气瓶放置于码头 、 主 甲板处 ， 每组 由 15 个容量 为 40 升 的 氮气瓶组成 ， 氮气瓶组 压力 约 60 公斤 。 电磁阀箱处有一废油桶 ， 用于收集吹扫出的废油 。 （ 二 ） 相关鉴定情况 1. 202 1 年 5 月 8 日 ， 上海市第七人民医院分别 出具 周 愔 、 7 杨佰喜的 《 居民死亡医学证明书 》（ No. 2020 - 2 - 0128402 、 0128403 ）， 直接死亡的原因 均 为 “ 窒息 ” 。 2.2021 年 5 月 7 日 ， 上海市公安局物证鉴定中心分别出具 周 愔 、 杨佰喜的 《 鉴定书 》（ 沪公物鉴 （ 检 ） 法字 [2021] 86 - 1 号 、 86 - 2 号 ）， 鉴定结论均为 “ 全身体表未检见明显暴力性损 伤 ， 颅骨 、 胸肋骨 、 两侧锁骨及四肢长骨均未扪及骨折 。 可见 两眼球睑结膜轻度淤血 ， 十指甲床发绀等窒息征象 。 ” 。 （ 三 ） 安全培训情况 经调查 ， 外高桥造船公司于 2003 年 10 月 、 2006 年 9 月分 别对 周 愔 、 杨佰喜组织了从业人员公司 、 部门 、 班组 （ 班组级 教育由翔舟公司落实 ） 三级安全教育并考核合格 ， 并于 2019 年 7 月 4 日对 周 愔 、 2020 年 8 月 26 日对杨佰喜和侍仁国进行了有 限空间安全专项培训 。 五 、 事故原因 （ 一 ） 直接原因 在未落实有限空间作业防范措施的情况下 ， 作业人员进入 有限空间拆除临时 U 型管作业时吸入氮气 ， 缺氧窒息导致事故 发生 。 （ 二 ） 间接原因 1. 作业人员 未按 《 上海外高桥造船有限公司有限空间作业 安全管理规定 》（ SWS - 03 - AH - 08 - 2016 ） 办理有限空间作业申请 手续 ， 未采取 通风 、 气体检测等防范措施的情况下进入一级有 8 限空间 1 作业 。 2. 管理人员安全生产履职不力 （ 1 ） 现场作业负责人安排作业前未落实作业安全风险辨 识 ， 未进行有针对性的安全交底 ， 未按 《 上海外高桥造船有限 公司有限空间作业安全管理规定 》 检查 有限 空间作业审批手续 ， 落实和确认通风 、 气体检测 、 照明 、 现场监护等各项安全措施 2 。 （ 2 ） 外高桥造船公司总装一部相关管理人员 对临时增加的 氮气吹扫施工项目缺乏风险辨识 ， 无针对性的工艺指导文件 ， 对临时组织的作业人员安全交底不到位 ； 未有效执行上级公司 节假日等特殊时段现场安全管控措施 。 （ 3 ） 外高桥造船公司 民船项目部相关管理人员布置生产任 务时未有效布置相关安全措施 ;H1502 船的安全管理人员未有效 发现和制止违规作业 。 3. 外高桥造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度及操作规程 。 外高桥造船公司民船项目 部 主要负责人安全生产履职不力 。 未督促检查安全生产工作 ， 及 1 《 有限空间作业安全管理规定 》（ SWS - 03 - AH - 08 - 2016 ） 4.2 一级有限空间 4.2.1 公司在 建产品上 ， 符合有限空间定义 ， 且舱室或容器的容积小于 60 立方米 （ 含 60 立 方米 ） 的有限空间区域 。 7.5.1 凡进入一级 、 二级有限空间的 ， 必须申请有限空间作业许可证 。 2 《 有限空间作业安全管理规定 》（ SWS - 03 - AH - 08 - 2016 ） 6.5 作业部门 6.5.1 负责有限空间作业的申请 ， 作业负责人在安排人员作业前 ， 落实和确认各项安全措施 到位 ， 并加强现场监督和检查 。 9 时消除生产安全事故隐患 。 六 、 责任认定及处理建议 （ 一 ） 对事故责任者的责任认定及处理建议 1. 建议不予追究责任 （ 2 人 ） （ 1 ） 杨佰喜 ， 翔舟公司铜工 ， 事发当日根据作业区安排 ， 在事发舱室内进行吹扫作业 。 未按 有限空间作业安全管理规定 办理有限空间作业申请手续 ， 未采取 通风 、 气体检测等防范措 施的情况下进入一级有限空间作业 。 对事故发生负有直接责任 。 鉴于已在事故中死亡 ， 建议不追究责任 。 （ 2 ） 周 愔 ， 翔舟公司铜工 ， 事发当日根据作业区安排 ， 在 事发舱室内进行吹扫作业 。 未按 有 限空间作业安全管理规定 办 理有限空间作业申请手续 ， 未采取 通风 、 气体检测等防范措施 的情况下进入一级有限空间作业 。 对事故发生负有直接责任 。 鉴于已在事故中死亡 ， 建议不追究责任 。 2. 建议移交司法机关人员 （ 1 人 ） （ 3 ） 侍仁 国 ， 翔舟公司 铜工 ， 船装 2 作业区协管 ， 事发当 日现场作业负责人 。 安全生产履职不力 ， 安排作业前未落实作 业安全风险辨识 ， 未进行有针对性的安全交底 ， 未按有限空间 作业安全管理规定检查 有限空间作业办理情况 ， 落实和确认通 风 、 气体检测 、 照明 、 现场监护等各项安全措施 。 对事故发生 负有直接管理责任 。 10 3. 建议给予行政处罚 人员 （ 1 人 ） （ 4 ） 张松 ， 时任公司总经理助理 、 民船项目部部长 。 作为 民船项目安全生产第一责任人 ， 未能有效督促 、 检查安全生产 工作 ， 及时消除事故隐患 。 对事故负有领导责任 。 建议上海市应急管理局对张松依据相关法律法规给予行政 处罚 。 4. 建议按照企业规定给予处理人员 （ 5 人 ） （ 5 ） 徐嘉俊 ， 总装一部船 2 作业区作业长 。 对临时增加的 氮气吹扫施工项目缺乏风险辨识 ， 对临时组织的作业人员安全 交底不到位 ， 对 作业现场安全管理不力 。 对事故发生负有管理 责任 。 （ 6 ） 郁红波 ， 总装一部部长助理 。 未有效执行上级公司节 假日等特殊时段现场安全管控 措施 ， 在没有针对性的工艺指导 文件情况下组织生产 ， 对作业区安全管理不力 。 对事故发生负 有管理责任 。 （ 7 ） 陶文勇 ， 总装一部副部长 。 未有效执行上级公司节假 日等特殊时段现场安全管控措施 ， 对作业区安全管理不力 ， 对 相关管理人员履职不力失管 。 对事故发生负有管理责任 。 （ 8 ） 顾建国 ， 总装一部部长 ， 党支部书记 ， 部门安全生产 第一责任人 。 未有效执行上级公司节假日等特殊时段现场安全 管控措施 ， 未制定针对性的工艺指导文件即组织生产 ， 对相关 11 管理人员履职不力失管失察 。 对事故发生负有管理责任 。 （ 9 ） 袁冬冬 ， 民船项目部 H1502 船建造师 。 安 全生产履职 不力 ， 布置生产任务时未有效布置相关安全措施 。 对事故发生 负有管理责任 。 建议外高桥造船公司对上述事故责任人员及其他相关人员 按照企业规定给予处理 ， 处理结果报上海市应急管理局 。 （ 二 ） 对事故责任单位的责任认定及处理建议 外高桥造船公司未能有效督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度及操作规程 。 建议上海市应急管理局对外高桥造船公司依据相关法律法 规给予行政处罚 。 （ 三 ） 其他处理建议 建议外高桥造船公司向中国船舶集团有限公司做出书面检 查 。 建议上海市应急管理局 、 上海市经济和信息化委员会对外 高桥造船公司进 行安全生产约见警示谈话 。 七 、 事故防范和整改措施 （ 一 ） 高度重视安全生产工作 针对半 年内发生 2 起 累计 造成 3 人死亡的事故 ， 外高桥造 船公司 需高度重视安全生产 ， 进一步强化安全生产主体责任落 实 , 深刻吸取事故教训 , 全面细致开展安全风险辨识和隐患排 12 查 ， 及时消除各类事故隐患 ， 采取 切实 有效 管控 措施 ， 防止类 似事故发生 。 （ 二 ） 严格执行安全管理规定 外高桥造船公司要严格执行安全生产规章制度和安全操作 规程 。 布置 、 协调生产任务时 ， 要严格落实各项安全管理规定 ， 设置明显的安全警示标志 ， 妥善安排现场监护 ， 加大安全巡查 检查力度 。 对作业现场 各类安全生产违章违规行为采取 “ 零容 忍 ” 的态度 ， 杜绝违规作业 、 冒险作业 ， 确保作业现场安全可 控 。 （ 三 ） 健全完善工艺指导文件 外高桥造船公司要梳理 、 收集相关技术文件和作业流程中 发现的问题 ， 组织相关部门从本质安全角度 ， 认真分析作 业现 场可能存在的风险因素 ， 完善 制定相关工作方案或 工艺指导文 件 ， 对多风险叠加 的危险作业 ， 加强安全管理标准识别 。 （ 四 ） 加强特殊时段安全生产管控 外高桥造船公司要加强特殊时段安全生产管理工作 ， 尤其 要加强节假日 、 周末和加班作业劳务队用工管理和现场安全管 控 ， 严格工作报备 ， 细化报备内容 ， 做好带班 、 跟班和检查等 要求 ， 保障特殊时段作业安全 。 （ 五 ） 加强安全教育培训 外高桥造船公司要深刻吸取事故教训 ， 深入开展有限空间 13 作业等方面的专项安全教育 ； 结合船舶行业安全生产事故 ， 开 展全员事故警示教育 ， 组织基层员工 、 特别是劳务人员开展有 针对性的安全教育 ， 实现 “ 要我安全 ” 变成 “ 我要安全 ” 。 上海外高桥造船有限公司 “ 5 · 5 ” 中毒和窒息一般事故 调查组 202 1 年 7 月 5 日