关于上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分公司“2·17”机械伤害一般事故调查报告的批复
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第 1 页 共 13 页 上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分公司 “2·17”机械伤害一般事故调查报告 2021 年 2 月 17 日 8 时 40 分左右，在上海外高桥造船有 限公司 1 号船坞在建 H1484 船舶发生一起机械伤害事故，导致 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（ 国务院令第 493 号）《上海市实施 〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府 规〔2018〕7 号）等相关法律法规和文件，上海市应急管理 局会同上海市经济和信息化委员会、上海市总工会、上海市 公安局浦东分局，组成“上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分 公司‘2·17’机械伤害一般事故调查组”。调查组坚持“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开 展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作， 查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 任人员、责任单位的处理意见和改进工作的措施建议。 经调查，上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分公司“2·17” 机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.上海鑫宇船舶工程有限公司（以下简称鑫宇公司）， 法定代表人：蒋子长；住所：上海市金山区亭林镇松隐小康 第 2 页 共 13 页 路 34 号 2 楼 158 室 ； 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91310116580603480L；经营范围：船舶工程、管道安装，钢 结构工程等。 鑫宇公司睢宁分公司（以下简称睢宁公司）为鑫宇公司 下属具有独立对外经营能力的企业，公司负责人：陆凯俊， 营业场所：睢宁县岚山镇工业园区 78 号，统一社会信用代 码：91320324323922675Y, 经营范围：船舶工程、钢结构工 程等。睢宁公司在上海外高桥造船有限公司范围内的业务及 日常管理均独立开展，鑫宇公司负责购买作业人员在上海的 社会保险。 2.上海外高桥造船有限公司（以下简称外高桥造船公 司），法定代表人：王琦；住所：浦东新区外高桥洲海路 3001 号；统一社会信用代码：913101156314236324；经营范围： 劳务派遣、船舶、港口机械、起重运输机械、钢结构的设计 制造修理等。 （二）合同签署情况 外高桥造船公司 与睢宁公司于 2020 年 4 月 15 日签订 《（2020 年度总组搭载）加工承揽合同》。合同期限为合同 签订之日起至 2021 年 3 月 31 日，双方同时签订《安全生产 管理、环境保护管理、职业病防治协议》。 （三）设备情况 外高桥造船公司于 2014 年 5 月采购了压载舱用低噪声 轴流通风机（以下简称风机），涉事风机由外高桥造船公司 第 3 页 共 13 页 涂装部负责日常管理。设备型号： BT35-11 10A；设备整机 重约 1 吨，高约 2.86 米；风机下部有可供人员进出的通道（以 下简称人行通道）长 1.1 米、宽 1.1 米、高 1.28 米；人行 通道设有 1 米 x0.6 米的铁门，向外开启。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 经调查，2021 年 2 月 17 日 8 时 06 分，睢宁公司搭一作 业区作业人员阿力尔拉（彝族）等 3 人先后通过尚未启动的 涉事风机进入涉事舱室作业；8 时 26 分左右，睢宁公司搭一 作业区作业人员刘梅松进入涉事舱室，向阿力尔拉借用冷风 管，阿力尔拉让刘梅松出舱后启动涉事风机；8 时 32 分，刘 梅松启动风机后离开；8 时 39 分，阿力尔拉（未戴安全帽） 经风机人行通道到甲板调整冷风管；8 时 40 分，阿力尔拉再 次进入风机人行通道时被风机叶片击中头部，坠落至舱室底 部（靠近西侧位置），坠落高度约 6.6 米。 0.9m 梯子 梯子 2.7m 3.9m 风机 阿力尔拉（死者） 1.28m 涉事舱室 甲板 第 4 页 共 13 页 （二）事故救援情况 8 时 45 分左右，在舱内的另外 2 名作业人员发现坠落的 阿力尔拉，分别通过电话向班组长报告。8 时 50 分左右，外 高桥造船公司安全员在对现场进行安全检查时发现事故情 况，立即向企业领导汇报。企业随即启动应急预案，组织力 量进行应急处置。10 时 26 分左右，阿力尔拉被送至医院后 宣布死亡。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 阿力尔拉，男，39 岁，彝族，四川省普格县人；与睢宁 公司签订劳动合同，合同期限为 2021 年 1 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日止；持有特种作业操作证，准操项目：电焊、气 焊与气割，有效期至 2023 年 4 月，复审日期为 2020 年 4 月 30 日。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约 120 万元。 四、现场勘验、调查和鉴定情况 （一）现场勘验情况 1.事故发生地点位于外高 桥造船公司 1 号船坞在建的 H1484 船 4 号舱甲板上方风机人行通道内。H1484 船型长 299 第 5 页 共 13 页 米，型宽 50 米，船头朝南，左舷靠 52 米大道；4 号舱位于 船体中段位置，距离船头约 128 米，甲板上方距右舷约 2.9 米处有 1 个人孔（0.8 米 x0.6 米）。通过人孔内钢直梯可进 入 4 号舱右顶边压载舱（涉事舱室）。 2.经勘验，事发时涉事风机位于人孔正上方，救援时被 平移至人孔东侧。涉事风机上部为防雨罩壳，中部为风机风 道，下部为人行通道。人行通道内部上方的风机叶片距离甲 板约 1.28 米，无防护网罩；下部可见明显血迹和人体组织 残余。 北 防雨罩壳 铁门（1米x0.6米） 风叶（无防护罩） 风道 人行通道入口 第 6 页 共 13 页 3.涉事舱室南北长约 25 米，东西宽 13 米，距离甲板 2.7 米处有一个检修平台，平台处有少量血迹；舱室西侧底部有 大量血迹，舱底地面留有电焊机头、冷风管、安全带、工作 牌、安全帽等物品；经辨认，安全帽为阿力尔拉所用，无明 显击打痕迹。 （二）设备调查情况 1.设备管理情况 经调查，事发时涉事风机所属部门为涂装部，使用部门 为搭载部。2020 年 4 月 21 日和 5 月 7 日，外高桥造船公司 搭载部和涂装部商定，在船坞及码头区域共用风机；风机吊 运上船并投入使用阶段，由使用部门负责日常维护，所属部 第 7 页 共 13 页 门负责外送维修保养；风机吊运下船后，由所属部门负责维 修保养。企业规定 1，操作者每日使用风机前，必须进行点 检。 2.涉事风机情况 经调查，涉事风机于 2020 年 12 月 10 日从已建造完成 的船上吊下，涂装部检查确认处于“正常更替”状态，放置 于 52 米大道位置。2021 年 1 月中旬，睢宁公司安全员在对 H1 484 船的日常巡查中发现作业区域烟尘大，遂向其主管杨青 程申请使用风机。杨青程未向搭载部履行申请手续 2，自行 安排公司人员将包括涉事风机在内的多台风机吊运上船。其 中，涉事风机被放置在涉事舱室人孔处。 （三）主要负责人履职情况 1.睢宁公司 经调查，睢宁公司主要负责人在日常工作中，未能认真 检查本单位安全生产工作，有效督促从业人员按规定落实设 备借用手续及开机前的点检工作，及时消除生产安全事故隐 患。 1 外高桥造船公司《搭载部设备、工具管理规定及奖惩细则》第一条 第一款“…每天设备使用前操作者对设备必须进行点检，不盲目操作…” 第四项“…每天使用前，操作者必须对通风、制冷设备进行点检，不盲目操作，保证设备可靠的运行。 发生故障或点检发现影响安全使用的问题后（如：启停开关失效、防护罩破裂或缺失、电源线破损等）， 操作者必须立即向设备使用作业区或者设备保障班报修并停用…” 《睢宁公司设备使用管理规定》 5.2 …设备使用前使用者必须对设备进行点检…。 2 外高桥造船公司《通风、制冷设备申请确认单》 （1）个人或班组必须经过申请并得到允许方可使用 （2）使用前完成点检工作，确保设备完好方可使用 第 8 页 共 13 页 2.外高桥造船公司 经调查，外高桥造船公司主要负责人在日常工作中，审 核完成公司《安全生产责任制管理规定》和《安全生产责任 制》；组织开展年度安全生产责任书签约工作；依据国家相 关标准规范，及时修订企业规章制度及技术标准；组织开展 了新员工岗前、违章纠错等各类安全专题培训；组织开展了 各区域、各部门风险辨识工作；开展现场处置及应急预案演 练；开展日常和季节性安全专项检查等工作。 （四）其它调查情况 经调查，2014 年 4 月，睢宁公司、外高桥造船公司分别 对阿力尔拉进行了入职三级安全教育培训并考核合格。2020 年 1 月至 11 月，睢宁公司先后对现场作业班组进行了“个 人劳防用品穿戴”“复产复工消防安全提示”“安全用电” “习惯性违章”“高温作业”等安全教育。阿力尔拉从 2021 年 1 月 1 日至事发前，出勤 35 日，每日工作时间为 8 至 10 小时不等，出勤情况正常。 （五）相关鉴定情况 1.复旦大学上海医学院司法鉴定中心于 2021 年 2 月 25 日出具的《司法鉴定意见书》（复医[2021]病鉴字第 82 号） 中鉴定意见为“阿力尔拉死因符合外力致头颅崩裂”。 2.2021 年 2 月 23 日，调查组聘请相关技术专家出具的 《上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分公司机械伤害事故专 第 9 页 共 13 页 家组技术分析报告》认为：当事人在未戴安全帽的情况下， 进入缺乏防护网罩，且处于高速运转的涉事风机叶片下方的 人行通道，被风机叶片击中头部是导致事故发生的直接原因。 五、事故原因 （一）直接原因 作业人员在未戴安全帽的情况下，进入防护网罩缺失， 且处于高速运转的涉事风机下方人行通道，被风机叶片击中 头部，导致事故发生。 （二）间接原因 1.睢宁公司 （1）作业人员安全意识淡薄。作业现场未按要求佩戴 安全帽；启动涉事风机前，未按规定落实设备点检工作；未 能及时发现防护网罩缺失的事故隐患。 （2）现场管理人员安全生产履职不力。未按规定填写 《通风、制冷设备申请确认单》并履行设备借用手续；未有 效组织开展对涉事风机的点检工作；未有效督促作业人员按 要求佩戴安全帽。 （3）主要负责人安全生产履职不力。未督促检查企业 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （4）企业未能有效督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度及操作规程。 2.外高桥造船公司 （1）管理人员安全生产履职不力。搭载部相关人员未 第 10 页 共 13 页 能及时发现并制止睢宁公司违反规定使用涉事风机的情况； 涂装部相关人员未严格按照《涂装部防爆风机管理制度》3的 要求，对放置在坞边 52 米大道位置的涉事风机落实巡查、 检查等管理工作。 （2）企业未能有效督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度及操作规程。 六、责任认定及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.睢宁公司 （1）阿力尔拉，睢宁公司搭一作业区电焊 B2 班组作业 人员。安全意识淡薄，作业现场未按规定佩戴安全帽。对事 故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究责任。 （2）刘梅松，睢宁公司搭一作业区电焊 B1 班组作业人 员。安全意识淡薄，启动涉事风机前，未按规定落实设备点 检工作；未能及时发现防护网罩缺失的事故隐患。对事故发 生负有责任。 （3）张兵，睢宁公司搭一作业区电焊 B2 班组临时代班 组长。安全生产履职不力，未有效督促作业人员按要求佩戴 安全帽。对事故发生负有管理责任。 （4）杨青程，睢宁公司现场安全员主管。安全生产履 3 《涂装部防爆风机管理制度》第三条 （1）设备管理员需认真做好防爆风机及通风管的台账，掌握设备动态和状态。 （2）防爆风机统一摆放在指定区域，设备保障班需定期清点数量，并检查设备存放状态和设备的完好 性，发现问题及时通知相关人员维修。 第 11 页 共 13 页 职不力，未按规定填写《通风、制冷设备申请确认单》并履 行设备借用手续。对事故发生负有重要管理责任。 （5）冯庶兵，睢宁公司现场生产副主管。安全生产履 职不力，未有效组织开展对涉事风机的点检工作。对事故发 生负有管理责任。 （6）董建华，睢宁公司现场生产主管。安全生产履职 不力，对现场各级管理人员履职不力情况失管、失察。对事 故发生负有管理责任。 （7）陆凯俊，睢宁公司负责人。企业安全生产第一责 任人。安全生产履职不力，未督促检查企业安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。 建议上海市应急管理局对陆凯俊给予行政处罚。 建议睢宁公司对上述事故责任人员及其他相关人员按 照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。 2.外高桥造船公司 （8）付良超，涂装部支持作业区保障班班组长。未严 格按照《涂装部防爆风机管理制度》的要求，对设备开展巡 查、检查，对事故发生负有管理责任。 （9）程浩，搭载部搭一作业区副作业长（主持工作）， 负责作业区内生产、安全、质量等管理工作。安全生产履职 不力，未能及时发现并制止睢宁公司违反规定使用涉事风机。 对事故发生负有管理责任。 （10）杨震坤，搭载部副部长，分管生产、安全、设备、 第 12 页 共 13 页 质量等条线，具体分管搭一作业区、支持作业区。对作业区 管理人员履职不力情况失管，对事故发生负有管理责任。 建议外高桥造船公司对上述事故责任人员及其他相关 人员按照企业规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 睢宁公司及外高桥造船公司未能有效督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。对事故发生 负有责任。 建议上海市应急管理局对睢宁公司及外高桥造船公司 分别给予行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）落实责任制度，强化隐患排查 企业要牢固树立安全生产主体意识。日常生产经营活动 中要坚决落实“管生产必须管安全、管业务必须管安全、管 经营必须管安全”的要求，将安全生产责任延伸到各管理部 门、各作业班组，层层压实责任。要切实加强对风险隐患的 辨识、排查及整改工作，对排查出来的问题要立即落实整改， 坚决堵塞安全管理漏洞。 （二）吸取事故教训，强化现场管控 外高桥造船公司要充分认识并深刻吸取事故带来的教 训，进一步强化作业现场的安全管控和设备管理工作。一是 要督促各级管理和作业人员严格执行企业规章制度及操作 规程，强化设备定置管理、巡检抽查、设备点检等工作。二 第 13 页 共 13 页 是针对共用设备，全面梳理现行的管理要求，明确设备在不 同阶段的管理权限与管理界面，做到责任到岗，责任到人， 确保设备始终处于受控状态。三是要结合作业现场实际情况， 对相关设备开展技术攻关，提升设备本质安全度，从源头上 杜绝类似事故的再次发生。 （三）提高准入门槛、管控承包队伍 外高桥造船公司要认真把好承包单位的审核关，切实加 强与承包队伍的协调管理，督促承包单位落实风险辨识及隐 患排查整改等工作，坚决杜绝以包代管现象的发生，形成安 全生产工作齐抓共管的良好格局。 （四）强化安全教育、提高安全意识 企业各级领导层要充分认识事故暴露出来的问题，督促职能 部门强化安全教育工作，努力提高各级、各类人员的安全意识。 外高桥造船公司作为发包单位，要采取切实有效的措施，督促、 检查承包单位日常安全教育培训及特种作业人员持证上岗的情 况。提高现场作业人员安全意识，确保作业现场各类安全管控措 施得到贯彻落实。 上海鑫宇船舶工程有限公司睢宁分公司 “2·17”机械伤害一般事故调查组 2021 年 4 月 13 日