北太平桥西南侧“8·11”一般生产安全事故调查报告
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-1- 北太平桥西南侧“8·11” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 8 月 11 日 2 时 30 分左右，在海淀区北太平庄街道 北太平桥西南侧30m 处发生一起起重伤害事故。在热力改造工程 施工现场，北京翔图建筑劳务有限公司（以下简称北京翔图劳务 公司）在将热力管道工作井内的长约 4m、直径约1m 的热力管道 吊装至地面装车过程中，装至货运板车车厢上的管道向西侧滚 动，车厢西侧边缘的李**在躲避时不慎跌落车下坠入深约12m、 直径约1.5m 的热力管井内，现场人员立即拨打119 救援电话和 120 急救电话，李**被消防人员救出后立即送往火箭军总医院抢 救，伤者后经抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、 区总工会、区人力社保局、区城管委等有关部门组成事故调查组， 并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调查工作。 在北太平庄街道配合下，调查组按照科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取 证，查明了事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单位 和相关人员的责任，提出了整改和防范措施。 经调查认定，北太平桥西南侧“8·11”起重伤害事故是一 -2- 起因现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）合同签订情况 2024 年 11 月 25 日，北京市热力集团有限责任公司（以下 简称北京热力集团公司）与北京市政建设集团有限责任公司（以 下简称北京市政建设公司）签订了市热力集团首都功能核心区老 旧供热一次管网改造工程第二标段建设工程施工合同，合同内容 包括不限于图纸范围内一次线改造及施工影响范围内的拆改移 及补偿内容、市政道路掘路临时恢复、管道及设备的安装、调试、 验收等全部工作内容，合同金额约22.53 亿元。2025 年1 月 26 日，北京热力集团公司与北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司（以 下简称赛瑞斯咨询公司）签订了北京市建设工程监理合同，项目 名称为市热力集团首都功能核心区老旧供热一次管网改造工程 监理第二标段（二次），合同约定由赛瑞斯咨询公司提供监理服 务，合同金额约2323.84 万元。2025 年 3 月 12 日，北京市政建 设公司与北京翔图劳务公司签订了劳务分包合同，合同内容包括 图纸范围内的路面拆除恢复、沟槽开挖回填、管道阀门及支吊架 等附件的拆除安装，合同金额约 963.04 万元。涉事废弃热力管 道拆除吊装作业包含在上述合同范围内。 （二）事故相关单位情况 1.赛瑞斯咨询公司为有限责任公司(法人独资)，成立于1995 年10 月 16 日，法定代表人曹雪松，住所在北京市西城区白广路 -3- 4 号 401 室，注册资本 2000 万元，统一社会信用代码： 911101021016033109。经营范围：建设工程监理等。2023 年 12 月22 日，取得工程监理综合资质，证书编号：E111000779,有效 期至 2028 年12 月 22 日。 2.北京市政建设公司为有限责任公司(法人独资)，成立于 2000 年12 月 8 日，法定代表人汪波，住所在北京市西城区南礼 士路 17 号，注册资本 101689.4 万元，统一社会信用代码： 91110000722617424D。经营范围：建设工程施工等。2023 年 12 月 22 日，取得市政公用工程施工总承包特级资质，证书编号： D111029283,有效期至 2028 年12 月 11 日。2023 年 6 月19 日， 取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ安许证字[2022]010797, 有效期至2025 年 10 月27 日。 3.北京翔图劳务公司为有限责任公司(自然人独资)，成立于 2018 年 10 月 19 日，法定代表人辛显平，住所在北京市门头沟 区新城东街 19 号院 9 号楼 17 层 1704，注册资本 500 万元，统 一社会信用代码：91110113MA01F6209T。经营范围：劳务分包等。 2023 年 12 月 27 日，取得施工劳务不分等级资质，证书编号： D311412514,有效期至 2028 年 12 月 26 日。2025 年 1 月 3 日， 取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ安许证字[2022]018573, 有效期至2028 年 1 月 2 日。 （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区北太平桥西南侧 30m 处，新街口外大街 -4- 主路北向南机动车道内，废弃热力管道吊装作业现场。事故发生 位置为9#工作坑。该坑内热力管井深约 12m，管井顶部为直径约 1.5m、厚约 0.3m 的吊装孔（见图1），管井内为长约 5m、宽约 4.5m、深约 11.7m 的热力小室，热力小室东侧连接井下隧道，隧 道直径约3.5m。 涉事工作坑外部地面有 3 条由北向南机动车道，工作坑位于 中间车道，上方设置有架空电线，工作坑东南侧停放 1 辆车头向 南的汽车吊，汽车吊驾驶室和起重臂均朝向北侧（见图2）。 经核实，废弃热力管道两端共 4 个吊装点分布在管道两侧， 管道滑靴位于管道一端（见图 3、图 4）。管道吊装过程为：井 下作业人员将长约 4m、直径约 1m 的废弃热力管道运输至热力小 室，汽车吊通过管道一端的 2 个吊装孔将管道由井下垂直吊装出 井，再向管井东侧、距离地面约1m 的运货板车车厢上吊装装车 （见图5）。 图1 吊装孔情况 图2 汽车吊位置 -5- 图3 管道吊装点位置 图4 管道滑靴位置 图5 管道吊装装车情况 （四）政府部门监管工作开展情况 1.区城管委：区城管委提交的相关材料显示，涉事项目为首 都功能核心区老旧供热一次管网改造工程，该项目已纳入市城管 委地下管线老化更新改造消隐台账，并分别取得市发改委立项审 批手续、市交管局占道施工许可手续、市交通委挖掘城市道路许 可手续。该项目为市级项目，市属国企在市管道路施工作业，不 在区城管委备案、审批。 -6- 2.北太平庄街道：北太平庄街道提交的相关材料显示，市热 力集团首都功能核心区老旧供热一次管网改造工程双榆树线33# 甲东支截门后-北三环线 20#西沟沟口翻修项目属于列入北京市 城市管理部门年度地下管线消隐工程计划项目汇编的“原路径、 原路由”的管线消隐计划，依据《关于进一步优化实施地下管线 消隐工程计划项目审批工作的意见》（京管函〔2021〕5 号）， 无需施工许可证，采用规划自然资源部门出具的“多规合一”意 见函代替规划许可证，增加地下管线行业主管部门出具的安全管 理函，对项目申报、手续许可、工程实施、竣工验收等“全周期” 环节进行改革，该项目属于“原管径原路由”管线消隐计划中占 用挖掘城市道路情况，需办理“多规合一”意见函、占掘路许可、 占道施工许可审批，该项目“多规合一”意见函由市规自委出具、 占掘路许可由市交通委出具、占道施工许可由市公安局交管局出 具，未在北太平庄街道备案审批。 针对北太平庄街道属地范围内的北三环中路蓟门桥西和北 三环中路蓟门桥东南侧2 处施工点位及点位沿线，北太平庄街道 于 2025 年 7 月 1 日通过 12345 接诉即办热线对明光北里北区 9 号楼北侧施工扰民和施工安全问题进行检查，要求施工单位做好 施工降噪及安全生产相关措施；7 月 16 日复查过程中督促施工 工地做好降噪措施，确保安全施工；7 月 29 日再次复查时未发 现施工情况；8 月7 日，检查北三环中路蓟门桥东南侧点位，处 理噪音接诉即办举报，并对现场进行安全生产检查，督促施工单 -7- 位做好安全、文明施工。涉事点位为新开工点位，北太平庄街道 尚未对此点位开展巡查检查。 3.通过调阅区城管委、北太平庄街道三定方案及相关材料， 同时查阅相关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职 问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2025 年 8 月 11 日 0 时左右,北京翔图劳务公司作业人员李 跃、李**、宋福根、魏祥峰、陈海河陆续到达北太平桥西南侧 30m 处，按照公司安排，开始进行交通导改、接电照明抽水等前 期准备工作。2 时 29 分左右，汽车吊司机陈海河操作汽车吊利 用废弃管道一端的 2 个吊装孔将管道吊装至板车车厢放平。为调 整管道在车厢上的放置位置，位于板车车厢上的作业人员李** 和宋福根，将管道北端西侧挂钩摘除挂至管道南端东侧，通过二 次起吊调整管道位置。李**在起吊过程中沿车厢西侧边缘由北向 南移动，管道突然向西侧滚动，李**在躲避时不慎跌落车下坠入 西侧的热力管井内，现场人员立即拨打 119 救援电话和 120 急救 电话，李**被消防人员救出后立即送往火箭军总医院抢救，伤者 后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 210 万元。 经查，陈海河系汽车吊司机，具有起重机司机（限流动式起 重机）Q2（限流动式起重机）特种设备作业人员证；李**和宋福 根系普工，不具有建筑起重信号司索工特种作业相关证件；李跃 -8- 系电工，具有低压电工作业特种作业操作证；魏祥峰系信号工， 具有起重机指挥 Q1 特种设备作业人员证，但在废弃管道吊装作 业前，魏祥峰未向单位报备，擅自离开现场，在吊装期间未履行 指挥吊装作业的职责。事故发生时，北京翔图劳务公司现场管理 人员正在11#工作坑开展巡查工作，北京市政建设公司现场管理 人员正在2#工作坑巡检。 北京市政建设公司和北京翔图劳务公司针对不同工种向各 作业人员进行了书面安全技术交底，其中对信号工的书面安全技 术交底中明确规定“指挥人员必须专心指挥，注意起重机吊钩的 紧固和其运转情况，起落位置下是否有人” [1] 。 根据《建设工程监理规程》（DB11/T382-2017）第 4.4.3 条 [2] 和《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》第二条 [3] 规定，废弃管道吊装作业无需实施旁站监理。监理单位赛瑞斯咨 询公司依据上述规定编制了项目旁站监理实施细则，其中旁站监 理范围 [4] 不包括涉事废弃管道吊装作业。事故发生时，赛瑞斯咨 [1] 《安全技术交底表》（表AQ-C1-5）第二条第 5项：指挥人员必须专心指挥，注意起重机吊钩的紧固和其运 转情况，起落位置下是否有人。 [2]《建设工程监理规程》（DB11/T382-2017）第 4.4.3 条：项目监理机构应按照监理规划中的旁站方案安排监理 人员对需旁站的部位和工序实施旁站，旁站中发现问题应要求施工单位及时整改，旁站人员应及时填写并签署《旁 站记录》。对下列涉及结构安全和重要功能的关键部位和关键工序应实施旁站：1.地基处理中的回填、换填、碾 压、夯实等工序的开始阶段。2.每个工作班的第一车预拌混凝土卸料、入泵。3.每个工作班的第一车预拌混凝土 的稠度测试。4.每个工作班的第一个混凝土构件的浇筑。5.每个楼层的第一个梁柱节点的钢筋隐蔽过程。6.预应 力张拉过程。7.装配式结构中竖向构件钢筋连接施工。8.住宅工程的第一个厕浴间防水层施工及其蓄水试验。9. 住 宅工程排水系统的第一次通球试验过程。10.高度超过 100 米的高层建筑的防雷接地电阻测试。11.建筑节能工程 中外墙外保温饰面砖粘结强度检测过程。 [3] 《房屋建筑工程施工旁站监理管理办法（试行）》第二条：本办法所称房屋建筑工程施工旁站监理（以下简 称旁站监理），是指监理人员在房屋建筑工程施工阶段监理中，对关键部位、关键工序的施工质量实施全过程现 场跟班的监督活动。本办法所规定的房屋建筑工程的关键部位、关键工序，在基础工程方面包括：土方回填，混 凝土灌注桩浇筑，地下连续墙、土钉墙、后浇带及其他结构混凝土、防水混凝土浇筑，卷材防水层细部构造处理， 钢结构安装；在主体结构工程方面包括：梁柱节点钢筋隐蔽过程，混凝土浇筑，预应力张拉，装配式结构安装， 钢结构安装，网架结构安装，索膜安装。 [4] 旁站监理实施细则：3旁站监理范围：本工程的关键部位、关键工序。3.1 土建工程：土方回填，梁柱节点钢 -9- 询公司现场监理人员正在 2#工作坑巡检。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 李**，河北邯郸人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打 119 救援电话和 120 急救电 话，北京翔图劳务公司现场人员立即向公司负责人及项目总包单 位汇报事故情况，并报告政府相关部门。区政府相关部门在应急 救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅， 信息流转及时有效，现场处置措施得当，救援力量配备充分，对 事故信息和舆情进行了有效的管理。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，对事故涉及的 相关人员进行了询问，根据涉事相关单位提供的证据材料，结合 公安机关出具的死亡证明，查明了该事故的原因。 综合现场勘验、调查询问等情况，公安机关综合排除人为故 意刑事嫌疑。 （一）事故直接原因 因废弃热力管道南北两端的起重吊装点均为东侧，起吊时， 管道重心偏移，向西侧发生滚动，位于板车车厢西侧边缘的李** 恰在此时从起重臂下方通过，李**为躲避滚动的管道，不慎跌落 筋隐蔽过程、结构混凝土、防水混凝土浇筑，卷材防水层细部构造处理、装配式结构安装。3.2 热机工程：管道 焊接，管道防腐与保温，管道试压与冲洗，旁站管道的强度试验、严密性试验以及冲洗过程，检查试验压力、稳 压时间、渗水量指标。 -10- 车下坠入西侧的热力管井内，造成事故。 （二）事故间接原因 1.魏祥峰作为现场吊装作业的信号工，在未向公司报备的情 况下，擅自脱离岗位，未在现场履行指挥人员的职责，致使吊装 作业现场指挥缺失，造成事故。 2.北京翔图劳务公司作为工程施工劳务单位，疏于对作业人 员的教育和管理，致使信号工魏祥峰未严格按照安全技术交底履 行指挥职责；在信号工魏祥峰不在现场的情况下，未及时安排专 人现场指挥；未及时发现并制止作业人员李**在起吊过程中从起 重臂下方通过的违规行为，导致事故发生。 3.北京市政建设公司作为工程总包单位，疏于对施工现场安 全生产状况的检查和管理，未及时发现并制止废弃管道吊装作业 现场指挥监护缺失的违规行为，为事故的发生埋下了隐患。 四、对有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如 下处理建议： 1.李**安全意识淡薄，在废弃管道起吊过程中，仍沿货运板 车西侧边缘从起重臂下方通过，致使管道向西侧滚动时，李** 为躲避管道不慎跌落车下坠入热力管井内，造成事故。其行为违 -11- 反了《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第 3.4.1 条 [5] 的规定，事故调查组据此认定李**对 事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其 相关责任。 2.魏祥峰作为现场吊装作业的信号工，在未向公司报备的情 况下，擅自脱离岗位，未在现场履行指挥人员的职责，致使吊装 作业现场指挥缺失，造成事故。其行为违反了《安全技术交底表》 （表 AQ-C1-5）第二条第 5 项 [6] 和《中华人民共和国安全生产法》 第五十七条 [7] 的规定，事故调查组据此认定魏祥峰对事故的发生 负有直接管理责任，并建议公安机关依法对魏祥峰立案侦查。 3.北京翔图劳务公司作为工程施工劳务单位，疏于对作业人 员的教育和管理，致使信号工魏祥峰未严格按照安全技术交底履 行指挥职责；在信号工魏祥峰不在现场的情况下，未及时安排专 人现场指挥；未及时发现并制止作业人员李**在起吊过程中从起 重臂下方通过的违规行为，导致事故发生。其行为违反了《建筑 与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第3.4.1 条 [8] 及《中华人民共和国安全生产法》第 [5] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第 3.4.1 条：吊装作业前应设置安 全保护区域及警示标识，吊装作业时应安排专人监护，防止无关人员进入，严禁任何人在吊物或起重臂下停留或 通过。 [6] 《安全技术交底表》（表AQ-C1-5）第二条第 5项：指挥人员必须专心指挥，注意起重机吊钩的紧固和其运 转情况，起落位置下是否有人。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [8] 《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB 55034-2022）第 3.4.1 条：吊装作业前应设置安 全保护区域及警示标识，吊装作业时应安排专人监护，防止无关人员进入，严禁任何人在吊物或起重臂下停留或 通过。 -12- 十一条第二款 [9] 和第四十四条第一款 [10] 的规定，事故调查组据此 认定北京翔图劳务公司对事故的发生负有管理责任。并建议区应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项 [11] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民 共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [12] 的规定， 对北京翔图劳务公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行 政处罚。 4.北京市政建设公司作为工程总包单位，疏于对施工现场安 全生产状况的检查和管理，未及时发现并制止废弃管道吊装作业 现场指挥监护缺失的违规行为，为事故的发生埋下了隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款 [13] 的规定。事故调查组据此认定北京市政建设公司对事故的发生负 有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [14] 和《生产安全事故罚 款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标 准或者行业标准。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [12] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项：事故发生 单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70 万元以下的罚款。 [13] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生 产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及 时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 -13- 条第（二）项 [15] 的规定，对北京市政建设公司处以五十万元以上 七十万元以下罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，事故调查组提出以下措施建议： 1.北京翔图劳务公司要深刻吸取事故教训，依法加强对作业 人员的教育和管理，督促作业人员严格落实安全技术交底中的相 关要求，督促信号工依法履行对吊装作业现场的指挥、监护职责； 及时发现并制止吊装现场作业人员的违规行为；及时消除吊装作 业现场的安全隐患，避免类似事故再次发生。 2.北京市政建设公司要深刻吸取事故教训，依法强化对吊装 作业现场的安全监管，加大巡查力度，及时发现吊装作业过程中 的监管漏洞，督促吊装作业现场落实相关规定，消除违规行为， 避免类似事故再次发生。 [15] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项：事故发生 单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70 万元以下的罚款。