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'ckplayer_a1', '100%', '100%', false, flashvars, video, params) 巫山官渡杜*满农业公司“7·30”一般触电事故调查报告 2024年7月30日11时45分，章*明聘用的工人龚*平在官渡镇*社重庆杜*满农业发展有限公司所属酒厂内协助检查电路故障时，不慎触电，经抢救无效死亡，直接经济损失约80万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县政府办公室、县应急管理局、县公安局、县总工会、县住房城乡建委、县经济信息委和官渡镇人民政府组成的巫山官渡杜*满农业公司“7·30”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县检察院参与事故调查。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况。认定了事故性质和事故责任，提出处理建议和事故防范及整改措施建议。事故调查组认为，巫山官渡杜*满农业公司“7·30”一般触电事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）相关单位概况。1.重庆杜*满农业发展有限公司（以下简称杜*满农业公司），成立日期：2022年12月1日；统一社会信用代码：91500237*******C2A；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人 ： 姚*萍 ；注册资本：伍佰万元整；住所：重庆市巫山县官渡镇三堰村*号（自主承诺）；经营范围：食品销售；酒制品生产；酒类经营等依法须经批准的项目。2.章*明，男，48岁，汉族，人民群众，小学文化，身份证号码：512227********071，持有天津市应急管理局签发的特种作业操作证，证号为T512227********071，作业类别：电工作业，操作项目：低压电工作业，有效期：2021年11月23日至2027年11月22日。（二）相关合同签订情况。2024年7月15日，章*明与杜*满农业公司签订《劳务承包合同》，合同的主要内容为章*明承包杜*满农业公司的劳务，包括2号配电箱安装及主电源电缆敷设、压接、调试等工作。双方约定，施工完毕通电调试完成移交杜*满农业公司使用，由杜*满农业公司一次性支付章*杜*满明承包该酒厂的劳务总价为不含税价伍仟元整（小写：5000元）。并约定章*明在为杜*满农业公司提供劳务期间，因个人原因（包括但不限于个人疾病、个人工作失误等）或第三方原因而导致的各种伤害，由其本人或相关第三方责任人承担经济损失赔偿（包括但不限于医疗费、误工费、人身损害赔偿金等）及其他法律责任，均与杜*满农业公司无关。 因工作需要，章*明聘请龚*平和魏*荣帮忙拉电线等一些辅助性工作，没有签订劳务合同，口头约定工价为200元/日，等施工完毕后一次支付所以工钱，截止事故发生时龚*平和魏*荣共作业3.5日。（三）事故发生经过。2024年7月20日，章*明、龚*平和魏*荣开始施工，章*明负责相关设备的安装和调试，龚*平和魏*荣协助。7月29日，2号配电箱安装及主电源电缆敷设完毕，安装完毕后章*明将2号配电箱通电，发现用电设备有漏电现象，检测到酿酒设备零线和地线的电压有220V（正常情况无电压）。经排查，未找到漏电原因，因当天时间较晚，为了保障安全，便停止排查。7月30日7时许，龚*平和魏*荣辅助章*明继续从用电设备末端（酿酒设备）进行排查。截止10时40分许，依旧未排查出线路漏电原因。此时章*明在酿酒设备处进行排查，并对龚*平和魏*荣说“实在排查不到漏电的位置，我等下就在配电柜处添加地排线”。接着，龚*平和魏*荣二人随即离开酿酒设备处。当走到配电房处，龚*平对魏*荣说他进配电房去查看里面的情况，看下一步如何安装地线。10时45分，龚*平进入配电房10秒左右，魏*荣听到龚*平呼喊了一声。魏*荣意识到龚*平可能出现异常情况，便进入配电房查看，发现龚*平倒在配电房地面。（四）事故现场勘察情况。事故发生地位于巫山县官渡镇三堰村村委会办公室附近的杜*满农业公司所属酒厂配电房内，该配电房长4.12米，高2.1米，配电房内原设置有1个配电柜（1号配电柜）和2个小型的配电箱，2023年已投入使用；为满足酒厂试生产的要求，本次新加装了一个配电柜（2号配电柜），即龚*平发生事故处。配电房上方有两个电表箱，内装有两块电表，接入380V的三相电（三相四线TN-C系统）。事故发生后，经多次排查，2号配电柜（接入三相四线TN-C系统，接出三相五线TN-S系统）零排螺丝松动，从而致使零线带电。事故现场情况见下图。 图1 事故位置示意图（注：①③为配电箱，②④为配电柜） 图2 2号配电柜现场图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况。该事故造成龚*平1人死亡，直接经济损失约80万元。龚*平，男，58岁，汉族，身份证号码：512227*********759，户籍地：重庆市巫山县官渡镇尚家村*组，系章*明聘请到杜*满农业公司所属酒厂从事辅助性工作的作业人员，在本起触电事故中死亡。二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况。事故发生后，杜*满农业公司向官渡镇人民政府报告，官渡镇人民政府接到报告后，成立了以党委副书记成*群为组长，党委委员、人武部长林*军为副组长，县公安局官渡派出所、官渡镇平安法治办公室，官渡司法所等相关工作人员为成员的事故善后处理小组，负责该事故的善后处理工作,并及时将有关事故情况向巫山县人民政府报告。（二）事故应急处置情况。事故发生后，魏*荣立即将龚*平从配电房内拽出并将他平放在配电房门口处。听到现场人员呼喊后，章*明立即赶到事故现场，发现龚*平右手臂处有电灼伤痕迹，头部有碰撞受伤痕迹，章*明呼喊龚*平，龚*平未回应。接着，章*明拨打120急救电话（10时45分），说明现场情况并请求救援。现场人员将龚*平平放在一块木板上，并对其进行掐人中和胸部按压等方式的施救。（三）医疗救治和善后情况。10时59分，官渡镇卫生院120救护车到达事故现场，医护人员继续对龚*平进行抢救，经抢救无效，医护人员现场宣布龚*平死亡。事故发生后，杜*满农业公司负责人姚*明及章*明共同负责处置善后赔偿工作，于2024年7月31日与龚*平家属达成一致，并签订《协议书》，一次性赔偿死者家属各类费用共计80万元。（四）事故应急处置评估。事故发生后，相关单位和人员均在规定时间内报告了事故情况。官渡镇人民政府及相关单位迅速组织事故应急处置工作，妥善完成了现场救治、群众安抚、善后赔偿等工作，社会面平稳可控，事故应急处置工作得当。三、事故原因分析（一）直接原因分析。1.物的不安全状态：配电房内2号配电柜零排螺丝松动，致使零线零排带电。2.人的不安全行为：龚*平擅自进入配电房内，不慎碰触带电的零排触电。（二）间接原因分析。章*明未制定安全生产责任制和安全生产规章制度，未针对配电柜安装及主电源电缆敷设等作业制定相应的安全操作规程，未对作业人员开展安全教育培训，未及时排查和消除配电柜零排螺丝松动的安全隐患。 四、有关责任单位存在的主要问题章*明，作为杜*满农业公司所属酒厂2号配电柜安装及主电源电缆敷设、压接、调试等工作的劳务承包人，未保证安全生产所必须的资金投入，致使其承包的劳务作业不具备安全生产条件；未制定安全生产责任制和安全生产规章制度，未针对配电柜安装及主电源电缆敷设等作业制定相应的安全操作规程，未对作业人员开展安全教育培训，未及时排查和整改配电柜零排螺丝松动的安全隐患，导致事故发生。五、相关监管单位安全履职调查情况（一）官渡镇人民政府。2024年年初，成立以党委书记、镇长为双组长的领导小组，及时调整安全生产工作管理人员，压实工作责任。将安全生产工作列入党政主要议事日程，召开安全会议及专题会议9余次，分析当下安全生产现状和工作重点，细化工作任务，严格工作要求，强化安全红线意识。建立健全安全生产风险责任清单和任务清单，年初组织相关站所、村、企业负责人签订《安全生产责任书》，确保目标明确、责任到人。定期组织开展安全生产大检查，在生产经营单位检查时共发现问题隐患20余项，均督促相关单位按要求进行整改；在交通领域查处各类交通违法行为300余起，暂扣机动车辆90余台次。同时加大对安全生产法律法规和安全常识的宣传教育力度，组织汛期开展防汛和地质灾害隐患整治应急演练活动10余次，设立警示标志20余处，发放宣传资料10000余份。综上，事故调查组在调查中未发现官渡镇人民政府及相关人员存在履职不到位问题。（二）巫山县经济和信息化委员会。制定并印发《巫山县经济和信息化委员会2024年度安全生产和自然灾害防治工作监督检查计划的通知》（巫山经信发〔2024〕3号）。通过微信群（巫山县电网水电站工作群、发电企业安全工作群）转发高温、汛期预警信息30余条。开展“5.12”防灾减灾、“6.16”安全生产月电力集中宣传，发放安全用电宣传资料5000余份。按照年度监督检查计划对电力行业开展了安全检查，1-7月，共检查企业14家次，出动执法人员42人次，查出安全隐患12条，下达责令限期整改指令书6份，整改完成12条。综上，事故调查组在调查中未发现巫山县经济和信息化委员会及相关人员存在履职不到位问题。六、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议免于追究刑事责任的人员。 龚*平，无作业类别为电工作业的特种作业操作证，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定；违规冒险进入配电房内，违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的规定，对本次事故负有主要责任。鉴于其已在本次事故中死亡，建议对其免于责任追究。（二）建议给予行政处罚的人员。章*明，作为杜*满农业公司所属酒厂2号配电柜安装及主电源电缆敷设、压接、调试等工作的劳务承包人，未保证安全生产所必须的资金投入，致使其承包的劳务作业不具备安全生产条件，其中未制定安全生产责任制和安全生产规章制度，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定；未针对配电柜安装及主电源电缆敷设等作业制定相应的安全操作规程，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项之规定；对作业人员开展安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》二十八条第一款之规定；未及时排查和消除配电柜零排螺丝松动的安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定。章*明对本次事故的发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第14号）第二十一条第一项之规定，建议由巫山县应急管理局对其作出行政处罚。七、事故整改和防范措施为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取血的教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：（一）章*明要认真吸取本次事故教训，严格落实安全生产管理责任，要建立健全安全管理制度和操作规程，加强对作业人员的安全教育培训，加大隐患排查整改力度。（二）官渡镇政府要加强对辖区内生产经营单位和居民安全知识培训、安全文化培育和事故案例警示教育，大力宣传风险防范、隐患排查、应急处置和自救互救技能，进一步增强辖区内生产经营单位和居民的风险防范、安全应急意识和自救互救能力。 巫山官渡杜*满农业公司“7·30”一般触电事故调查组2024年11月11日 扫一扫在手机打开当前页 微信扫一扫：分享 微信里点“发现”，扫一下 二维码便可将本文分享至朋友圈。 ) 网站导航 国务院部门网站 外交部 国防部 国家发展和改革委员会 教育部 科学技术部 工业和信息化部 国家民族事务委员会 公安部 民政部 司法部 财政部 人力资源和社会保障部 自然资源部 生态环境部 住房和城乡建设部 交通运输部 水利部 农业农村部 商务部 文化和旅游部 国家卫生健康委员会 退役军人事务部 人民银行 审计署 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