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'ckplayer_a1', '100%', '100%', false, flashvars, video, params) 巫山龙门重庆某建设工程有限公司“10.7”一般高处坠落事故调查报告2023年10月7日，由重庆某建设工程有限公司承建的海成·水岸星座（一期）工程，发生一起高处坠落事故，致程某死亡，直接经济损失约135万元。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规，经县政府批准，成立由县应急局牵头，县公安局、县总工会、县住房城乡建委、龙门街道办事处等单位组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参与，依法开展事故调查工作。事故调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，全面开展事故调查，通过现场勘验、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出对事故责任者、责任单位的处理建议，总结事故教训，提出防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、工程及事故相关单位概况（一）工程概况海成·水岸星座（一期）总包工程是2022年9月8日重庆某置业有限公司和重庆某建设工程有限公司签订的《建设工程施工合同》中的内容。该工程位于重庆市巫山县龙门街道龙水村临3号，工程内容为海成·水岸星座（一期）1#、2#、S1#、S2#、S3#、S5#楼及地下车库等配套设施的总包工程施工图所包含的基础工程、主体工程、初装修、电气设备安装、给排水工程、消防、电梯、空调安装工程、智能化设施工程、通风、排油烟工程、园林景观绿化及铺装工程、污水处理工程、生化池、边坡挡墙及附属设施等所有工程内容。该工程于2022年9月23日取得由县住房城乡建委颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：5002**********0101，总建筑面：72424.75㎡，地上建筑面积：55044.51㎡，地下建筑面积：17380.24㎡。计划开工日期：2022年8月25日，计划竣工日期：2025年3月15日。签约合同价为¥116425682.6元。（二）工程参建各单位建设单位：重庆某置业有限公司勘察单位：重庆某勘测设计有限公司。设计单位：重庆某建筑规划设计有限公司。施工单位：重庆某建设工程有限公司。监理单位：重庆市某工程监理有限公司。（三）事故相关单位概况    1.重庆某建设工程有限公司（以下简称“某公司”）。成立日期：1997年1月16日；营业期限：1997年1月16日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：915**********4249H；住所：重庆市万州区**号；注册资本：捌仟壹佰陆拾贰万元整；法定代表人：何某。经营范围：从事建筑相关业务，销售建筑材料。2021年10月11日取得由住房和城乡建设部颁发的《建筑企业资质证书》，证书编号：D15015****；资质类别及级别：建筑工程施工总承包壹级；有效期至2026年10月11日。2022年12月15日取得由重庆市住房和城乡建设委员会颁发的安全生产许可证，证书编号：（渝）JZ安许证字〔2004〕00****；许可范围：建筑施工；有效期至2025年12月14日。2.重庆市某工程监理有限公司（以下简称“中*公司”）。成立日期：1999年6月14日；营业期限：1999年6月14日至永久；统一社会信用代码：9150**********970M；类型：有限责任公司；法定代表人： 周某兰；注册资本：柒佰万元整；住所：重庆经济技术开发区经开园礼嘉**号；经营范围：工程监理（甲级），建设工程技术咨询服务，设备监理，工程项目管理，设计监理等。2019年8月23日取得住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E15000****-4/1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级；有效期至2024年8月23日。二、事故基本情况 （一）事故现场情况1.本次事故发生于海成·水岸星座（一期）1号楼2单元，涉及该单元3个位置：1楼楼梯转角平台，距小区中庭高度1.5米，现场有安全帽、铁链、钢丝绳和吊装带。经测量，铁链长17.8米，重44千克；钢丝绳长14.2米，重11千克；吊装带长17.65米，重6.6千克。（如图一） 图一 1楼楼梯转角处平台13楼楼梯转角平台，距小区中庭平面高35米，该平台封闭风管安装预留口的木板被打开，洞口长1.1米，宽0.5米。该单元其余楼层风管安装预留口封闭完好。（如图二）图二 13楼楼梯转角平台17楼楼梯转角平台，距小区中庭平面高47米，该平台风井处有用钢管设置的围栏，围栏内有用竹夹板设置的操作平台。竹夹板下方有四根钢管，钢管一方固定在剪力墙上，另一方用钢管进行了固定并搭建防护栏杆，竹夹板将整个风井覆盖。电动提升机吊装在18楼“工”字钢架下方，位于竹夹板正上方。（如图三）图三　17楼楼梯转角平台2.电动提升机情况    产品名称：环链电动提升机；电动提升机产品型号：DHP；额定起重量：5t；起重高度：9m；产品检验日期为：2023年7月29日；检验结果为：合格；制造单位：上海虎鸽起重机械有限公司。  （二）事故发生经过2023年10月7日7时许，在某公司的安排下，程某、彭某林、魏某愉和文某连到1号楼做风管安装的准备工作。魏某愉在1号楼2单元1楼清理建筑垃圾，文某连在1号楼1单元17楼清理建筑垃圾。程某和彭某林到1号楼1单元17楼，将10月6日拆卸的“工”字钢运送至1号楼2单元17楼。8 时许，程某和彭某林将“工”字钢安装在1号楼2单元的 18 楼。“工”字钢安装完毕后，程某、彭某林又返回1号楼1单元 17 楼，将电动提升机及铁链、钢丝绳、吊装带拆卸下来，用时约20分钟。因拆除下来的电动提升机、钢丝绳、吊装带较重不便搬运，程某和彭某林将电动提升机主机铁链拆开搬运，并将电动提升机带回1号楼2单元的 17 楼。8时40分许，程某和彭某林将电动提升机安装在 18 楼“工”字钢下。然后，程某、彭某林再次返回1号楼1单元 17 楼，将拆卸下来的铁链、吊装带和钢丝绳分两次搬运至1号楼2 单元 17 楼楼梯转角平台处，约上午9时搬运完毕。搬运完毕后，程某将吊装带、钢丝绳和铁链安装在一起（铁链连接吊装带，吊装带连接钢丝绳），并放在楼梯转角平台处，用时约30 分钟。因铁链、吊装带和钢丝绳较重且混在一起，无法直接将铁链悬挂在电动提升机上，为分开铁链、吊装带和钢丝绳，程某将吊装带、钢丝绳从竹夹板空隙处向下放，此时铁链散落在楼梯转角平台处。在下放的过程中，程某从竹跳板缝隙向下观察，发现吊装带和钢丝绳被风井内壁残留的穿墙螺丝挂住，程某用手提了一下吊装带，发现无法提动，于是程某便告知彭能够林吊装带被挂住了，他下楼去处理。此时，彭某林在 17 楼楼梯转角平台处等待程某。9时45分，程某下到 13楼楼梯转角平台后，拆开封闭风管安装预留口的木板，用手拉拽吊装带和钢丝绳，带动散落在17 楼楼梯转角平台处的铁链。铁链因受力且未固定便快速下落，将程某砸中，程某因安全带上的安全绳未系挂在楼梯间防护栏杆上便同铁链、吊装带和钢丝绳一同坠落至1楼的楼梯转角平台处（坠落高度为33.5米）。（三）应急救援及善后情况事故发生时，彭某林在 17 楼楼梯转角平台处等待程某，突然发现平台处的铁链快速下落，于是彭某林呼喊程某，程某没有回应。彭某林立即从楼梯向下跑，在1楼楼梯转角平台处发现程某。程某躺倒该平台处，头部有血液流出，彭某林呼喊程某，程某无应答。魏某愉在听到彭某林呼喊声后立即赶到现场，并拨打了120急救电话。县人民医院（县120急救中心）救护车赶到事故现场后，经现场医护人员检查确认，于9时59分当场宣布程某死亡。2023年10月10日，某公司与死者家属达成《工亡事故赔偿协议书》，由某公司向死者家属支付各类补偿金共计135万元。目前，死者已安葬，社会秩序稳定。（四）事故报告情况事故发生后，彭某林向项目部报告事故情况，项目部将现场情况报告某公司。某公司及时将事故情况报告给县住房城乡建委，县住房城乡建委和龙门街道办事处赶到事故现场了解情况，并及时向县政府和县应急局报告了事故情况。（五）死者基本情况程某，男，29岁，户籍地址：重庆市万州区***长岭岗，身份证号：500**********26916，2023年 9月25日与某公司签订劳动合同。三、事故伤亡情况及直接经济损失（一）人员伤亡情况该事故造成程某1人死亡。 （二）直接经济损失情况 该事故直接经济损失约135万元。四、事故原因及性质通过调查组的调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成该次事故的原因如下：（一）直接原因人的不安全行为：程某在通风管道安装作业时，未按照规定悬挂安全绳。物的不安全状态：散落在17 楼楼梯转角平台处的铁链未固定。（二）间接原因1.某公司未制定电动提升机安装操作规程。2.某公司未按照规定对新入职的员工进行安全教育培训，仅对程某等人进行3小时安全教育培训。（三）事故性质通过对本次事故直接原因和间接原因分析，认定该事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议1.程某，海成·水岸星座（一期）工程通风管道安装作业人员，未按照规定悬挂安全绳，且未固定17 楼楼梯转角平台处的铁链，导致事故发生。程某违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对本次事故发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。2.某公司，海成·水岸星座（一期）工程总承包单位，未制定电动提升机安装操作规程，且未按照规定对新入职的员工进行安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，某公司对本次事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议由县应急局给予行政处罚。3.崔某虹，海成·水岸星座（一期）工程项目经理，未组织制定电动提升机安装操作规程，且未按照规定组织对新入职的员工进行安全教育培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急局给予行政处罚。4.周某伟，海成·水岸星座（一期）工程安全生产管理人员，未制定电动提升机安装操作方案，且未按照规定对新入职的员工进行安全培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和《施工企业安全生产管理规范》7.0.3条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定，建议由县应急局给予行政处罚，并由县住房城乡建委暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。5.中*公司，海成·水岸星座（一期）工程监理单位，履职情况如下：每周召开一次监理例会，每季度召开一次安全专项会议，会议上对近期安全问题进行梳理。每日进行“防高坠”早中晚三检，每周进行一次全面安全检查，书面指出施工现场所存在的安全隐患，并书面要求施工单位整改。截至 2023 年 10月，针对海成·水岸星座（一期）工程共下发关于安全方面的监理通知单 30份(局部停工通知单两份)，工程暂停令1份，对现场作业人员违规操作、违章作业以及多次出现的安全问题下发关于安全方面的罚款单 33 份。经查，中泰公司履行了监理单位职责，建议不予处理。6.县住房城乡建委，海成·水岸星座（一期）工程负有安全生产监督管理职责的部门，2022年9月23日至2023年10月7日安全监管履职情况如下：组织巫山县“两工地”召开全县安全生产例会共8次，开展巫山县安全管理人员继续教育培训，提高施工现场安全管理人员安全意识和安全管理水平，并加强对安全管理人员履职情况的管理。县住房城乡建委主要负责人带检查队全县在建项目30余次，其中对海成·水岸星座工程检查5次；分管负责人带队检查全县在建项目50余次，针对海成·水岸星座工程检查15次针对；另外在不同时段、不同节点，开展专项检查40余次。针对海成·水岸星座工程下发隐患整改通知书15 份，重大安全隐患停工整改通知书2份，行政处罚决定书(简易程序）2份，罚款 0.2万元，对项目经理记3分，总监理工程师记2分。经查，县住房城乡建委在海成·水岸星座（一期）工程履行了安全生产监督管理职责，建议不予处理。7.龙门街道办事处，海成·水岸星座（一期）工程“属地”安全生产监督管理单位，履职情况如下：对辖区内的建设项目进行了全面的安全检查和评估，要求各施工单位按照国家和地方的相关规定，建立健全施工现场安全管理体系。在施工过程中，对施工现场的安全防护、临时设施、人员培训等方面进行了重点监管。对施工现场的消防、电气、机械设备等重点部位进行了专项检查，确保施工现场的安全生产。2023年共组织建筑安全巡查检查 16次，出动人员 50 人次，及时发现和消除建筑安全生产中的各类隐患和风险，对于检查中发现的问题，及时通知相关责任人进行整改，并进行跟踪和督促，确保问题得到解决。经查，龙门街道办事处履行了“属地”安全生产监督管理职责，建议不予处理。六、防范措施及建议为了从此次事故中深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，提出如下建议：（一）某公司要认真吸取该次事故教训，严格落实安全责任。要建立健全各项安全操作规程，在安全技术交底时做到全面细致，并督促作业人员严格按照安全操作规程和安全技术交底的要求作业。要加强作业人员的安全教育培训，特别是要足时、足量的完成对新入职员工的三级安全教育培训，不断提高作业人员的安全意识。（二）县住房城乡建委要加强本行业领域的安全生产监督管理工作。督促建筑施工企业加大安全教育培训力度，进一步加强一线作业人员培训合格上岗。严格落实建筑工地“四口五临边”防护专项整治，并严格检查安全操作规程的制定和安全技术交底及实际落实情况，强化安全管理。（三）龙门街道办事处要深刻吸取本次事故的沉痛教训。在今后工作中，严格落实“党政同责、一岗双责”“属地监管”的责任，要对辖区内各建设项目开展一次隐患大排查大整治行动，重点检查建设项目的安全教育培训、“四口五临边”防护措施、安全操作规程的制定和安全技术交底及落实情况，确保各类安全措施到位，隐患整改落实到位，杜绝事故发生。  巫山龙门重庆某建设工程有限公司“10.7”一般高处坠落事故调查组2023年11月20日 扫一扫在手机打开当前页 微信扫一扫：分享 微信里点“发现”，扫一下 二维码便可将本文分享至朋友圈。 ) 网站导航 国务院部门网站 外交部 国防部 国家发展和改革委员会 教育部 科学技术部 工业和信息化部 国家民族事务委员会 公安部 民政部 司法部 财政部 人力资源和社会保障部 自然资源部 生态环境部 住房和城乡建设部 交通运输部 水利部 农业农村部 商务部 文化和旅游部 国家卫生健康委员会 退役军人事务部 人民银行 审计署 国家语言文字工作委员会 国家原子能机构 国家核安全局 国务院国有资产监督管理委员会 海关总署 国家税务总局 国家广播电视总局 国家体育总局 国家统计局 地方政府网站 北京 天津 河北 山西 辽宁 内蒙古 吉林 黑龙江 上海 江苏 浙江 安徽 福建 江西 山东 河南 湖北 湖南 广东 广西 海南 重庆 四川 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