六里屯安置房项目“7·6”一般生产安全事故调查报告
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-1- 六里屯安置房项目“7·6” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 7 月 6 日 16 时 25 分左右，在海淀区西北旺镇六里 屯地块定向安置房项目施工现场发生一起物体打击事故。北京建 工集团有限责任公司在使用 1#塔吊吊装集水坑成品模架时，集 水坑成品模架吊耳的钢丝绳发生脱扣，模架随即从空中（高约 40 米）坠落至地面，散落的钢管和木方滚落到电梯坑内将坑内 正在抹灰作业的工人杨**砸压，现场人员发现后立即将伤者送往 309 医院进行救治，后经抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总 工会、区人力社保局、区住建委、西北旺镇等有关部门组成事故 调查组，并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调 查工作。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、 检测鉴定，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经 济损失，认定了事故性质以及事故单位的责任，提出了整改和防 范措施。 经调查认定，六里屯安置房项目“7·6”物体打击事故是一 起因吊耳绳卡质量存在加工缺陷、隐患排查不到位而造成的一般 -2- 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）合同签订情况 海淀区西北旺镇六里屯地块定向安置房项目（西区剩余地 块）的建设单位为永创兴业（北京）置业有限公司,项目监理单 位为北京和平诚信工程建设监理有限公司（以下简称北京和平诚 信公司）。2024 年 11 月 15 日，建设单位通过招标与中标单位 北京建工集团有限责任公司（以下简称北京建工集团）签订了建 设工程施工合同，合同约定由北京建工集团负责该项目图纸显示 的全部建设工程，合同总价款约 51912.78 万元。2025 年 6 月 1 日，北京建工集团与北京锦程瑞通机械设备租赁有限公司（以下 简称锦程瑞通公司）签订了材料买卖合同，约定由锦程瑞通公司 分批次交付 10 个集水坑成品模架，规格型号以图纸为准，合同 价款为15 万元。2025 年6 月 3 日，锦程瑞通公司与中宏智远（北 京）建筑劳务有限公司（以下简称中宏智远公司）签订委托加工 合同，约定由中宏智远公司完成10 个集水坑成品模架的加工工 作，合同价款为 11 万元。事发当天，锦程瑞通公司安排人员到 中宏智远公司将已经加工完成的 3 个集水坑成品模架，用货车运 送至涉事项目施工现场，完成交付后便离开现场。 （二）事故相关单位情况 1.工程监理单位：北京和平诚信公司为有限责任公司（自然 人投资或控股），成立于 1999 年2 月 23 日，法定代表人郭友， -3- 住所在北京市朝阳区和平街和平西苑 20 楼 B 座 801 室，注册资 本 300 万元，统一社会信用代码：91110105700178934G。2024 年 3 月 28 日取得房屋建筑工程监理甲级资质证书，证书编号： E111006351，证书有效期至 2029 年 3 月28 日。 2.施工总承包单位：北京建工集团为有限责任公司（国有独 资），成立于 1993 年 11 月 17 日，法定代表人樊军，住所在北 京市西城区广莲路 1 号，注册资本 827350 万元，统一社会信用 代码：911100001011328547。2023 年 12 月 22 日取得建筑工程 施工总承包特级资质证书，证书编号：D111031459，证书有效期 至2028 年 12 月22 日。2022 年11 月 9 日取得安全生产许可证， 证书编号：（京）JZ 安许证字〔2022〕100001，有效期至 2025 年11 月 8 日。 3.材料供货单位：锦程瑞通公司为有限责任公司（自然人投 资或控股），成立于 2018 年 02 月 22 日，法定代表人张建国， 住所在北京市顺义区高丽营镇四村高泗路 10 号，注册资本 3 万 元，统一社会信用代码：91110113MA01AFGD19。经营范围：零售 建筑材料、机械设备、通讯器材；租赁机械设备等。 4.材料加工单位：中宏智远公司为有限责任公司（自然人投 资或控股），成立于 2020 年8 月 28 日，法定代表人梁文武，住 所在北京市平谷区中关村科技园区平谷园 1 区-221558，注册资 本 1000 万元，统一社会信用代码：91110117MA01UHRE4J。经营 范围：销售五金交电、建筑材料、装饰材料、金属材料等； -4- （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区西北旺镇六里屯地块定向安置房项目 施工现场基坑内。集水坑成品模架坠落在坐标为（6-8/C-E）轴 的电梯坑东南侧地面上，模架坠地解体后一部分木方和钢管散落 在地面，一部分散落到电梯坑内，电梯坑呈漏斗形（底口长 2.1m* 宽 2.2m*深 1.55m），坑内斜坡和底部散落有木方和钢管，坑内 还放置有抹灰作业的物料和操作工具等（如图 1）。电梯坑北侧 为 1#塔吊，塔吊起重臂吊索上的四个 U 型吊环未坠落且完好未 损坏。 经查，涉事集水坑成品模架尺寸长1.85m*宽1.95m*高1.6m， 重量约470kg，模架四个角处有钢丝绳（直径 5mm，外套塑料皮） 加工而成的吊耳，每个吊耳由1 根钢丝绳和3 个绳卡（马鞍式） 组成环套共同固定确保吊耳承载力（如图 2、3、4）。1#塔吊采 用四点起吊的方式吊运模架过程中，模架（包括吊耳）坠落至电 梯坑东南侧的地面发生解体，散落的木方和钢管将正在电梯坑内 进行抹灰作业的工人杨**砸压，杨**倒地后其佩戴的安全帽未完 全脱离头部。 图1 现场情况 图2同类型模架 -5- 图3 吊装细节 图4 绳卡 （四）政府部门监管情况 1.海淀区住建委：涉事工程于2024 年 11 月15 日取得了《建 筑工程施工许可证》，工程规模 88050.52 平方米。2024 年 11 月18 日，区住建委对该项目进行了首次安全技术交底。2025 年 3 月6 日和 2025 年 5 月 28 日，对该工程进行安全、质量和劳务 执法检查，检查发现存在消防、临边防护等方面问题，工程参建 单位已按要求完成整改。 区住建委收到事故报告后，立即安排工作人员赶赴现场了解 情况并配合调查，并对该工程下达了停工整改通知，要求项目部 全面排查现场安全隐患并及时整改，同时妥善处理善后问题，待 复查同意后再行施工。 2.西北旺镇政府：2025 年 1 月至今镇政府平安建设办公室 已对该项目开展安全生产帮扶指导5 次，发现问题隐患 6 处，已 全部整改完毕。项目总包单位及劳务分包均已完成“企安安”系 统注册，并已开展了安全隐患自查自纠，发现的安全隐患已处置 -6- 完毕。 3.通过调阅海淀区住建委、西北旺镇政府三定方案及相关材 料，同时查阅相关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在 履职问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2025 年 7 月 6 日16 时许，北京建工集团安排 1#塔吊信号司 索工刘娟，协助将位于现场西侧的集水坑成品模架（简称模架） 吊运至基坑内临时放置。刘娟随即通知另一名信号司索工易中宣 开始配合塔吊司机进行吊装作业（如图 3）。现场顺利完成第一 个模架吊运后，16 时 30 分左右塔吊开始吊运第二个模架，模架 起吊后沿着基坑边缘转运，转运过程中模架突然从高约 40 米的 空中坠落至电梯坑东南角地面，部分木方和钢管散落到电梯坑内 将正在坑内进行抹灰作业的杨**砸压，现场人员发现后立即组织 施救，并将伤者送往309 医院进行救治，伤者后经抢救无效死亡。 事故造成直接经济损失约 185 万元。 -7- 图3 施工现场吊运示意图 经查，中宏智远公司针对涉事模架的加工制作编制了《集水 坑、电梯井定型模板材料加工方案》，该方案经过了项目总包单 位和监理单位的审批，方案中要求模架吊耳采用直径不小于 5mm 钢丝绳且至少使用 3 个绳卡固定。结合现场勘验情况，涉事模架 吊耳符合加工方案制作工艺要求。吊耳的绳卡是中宏智远公司从 各建材市场分批次采购入库，由于绳卡外观、大小尺寸相同，无 法确认涉事绳卡的来源及厂家。 总包单位编制的该项目《吊装施工方案》中要求吊装模架采 用四点起吊的方式，并在四个角固定安装好钢丝绳。作业现场 1#塔吊司机具备塔式起重机操作资格，配合吊装作业的两名信号 司索工也均具备建筑起重信号司索工操作资格，涉事模架吊装过 程符合《吊装施工方案》的要求。事故发生后，专家组对《吊装 -8- 施工方案》进行了技术论证，出具的专家咨询意见为方案中集水 坑成品模架吊运方式可行。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 杨**，河北邢台人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，现场安全员立即向北京建工集团项目部进行了 汇报，公司立即启动应急预案，维持现场秩序，组织相关人员施 救，并向区政府相关部门报告事故情况。区政府相关部门接到事 故报告后，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有 效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时 有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关 资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合第三方鉴定机构 出具的技术鉴定报告，查明了该事故的原因和性质。 （一）事故直接原因 吊耳的一个绳卡所使用的螺栓极有可能是在套丝时出现加 工异常，螺牙高度不足，螺母可承受荷载降低。在吊运过程中， 由于模架的摆动使得吊耳承受力量增大，力量传递给螺母后，使 螺栓的螺纹出现损伤，导致螺母滑丝绳卡失效。一个绳卡失效后 另外两个绳卡对吊耳钢丝绳两个端头的固定力无法承载模架摆 -9- 动的载荷，导致钢丝绳两端完全从三个绳卡中脱开。一个吊耳失 效后引发连锁反应，又导致其他三个吊耳的钢丝绳相继从绳卡中 脱开，最终导致模架整体坠落。 （二）事故间接原因 1.锦程瑞通公司作为材料供货单位，对集水坑成品模架质量 把关不严，未及时发现并消除绳卡螺栓存在加工缺陷，会导致吊 耳因钢丝绳从绳卡中脱开而失效的事故隐患。 2.中宏智远公司作为材料加工单位，未及时发现采购的绳卡 螺栓存在加工螺牙高度不足的安全隐患，致使采用存在缺陷的绳 卡螺栓组装集水坑成品模架吊耳，为事故的发生埋下了隐患。 四、对有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理 建议： 1.锦程瑞通公司作为材料供货单位，对集水坑成品模架质量 把关不严，未及时发现并消除绳卡螺栓存在加工缺陷，会导致吊 耳因钢丝绳从绳卡中脱开而失效的事故隐患，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [1] 的规定，事故调 [1]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 -10- 查组据此认定锦程瑞通公司对事故发生负有管理责任，并建议区 应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第一款第（一）项 [2] 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 第（二）项 [3] 的规定，对锦程瑞通公司处以五十万元以上七十万 元以下罚款的行政处罚。 2.中宏智远公司作为材料加工单位，未及时发现采购的绳卡 螺栓存在加工螺牙高度不足的安全隐患，致使采用存在缺陷的绳 卡螺栓组装集水坑成品模架吊耳，为事故的发生埋下了隐患，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 [4] 的规定。事故调查组据此认定中宏智远公司对事故发生负有直接 责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项 [5] 和《生产安全事故罚款处罚 规定》第十四条第（二）项 [6] 的规定，对中宏智远公司处以五十 万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [3] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [6] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 -11- 为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： 锦程瑞通公司要深刻吸取事故教训，依法加强对集水坑成品 模架质量缺陷问题的隐患排查，及时发现并消除绳卡螺栓存在加 工螺牙高度不足的安全隐患；严格把关集水坑成品模架质量，交 付前加大试吊等承载力抽查试验范围，确保吊装部件符合质量标 准，避免类似事故再次发生。 中宏智远公司要深刻吸取事故教训，立即开展对绳卡质量专 项隐患排查，防止螺栓加工质量不符合标准的绳卡投入使用；同 时采取有效措施完善绳卡管理制度，努力实现源头可追溯。 北京建工集团要深刻吸取事故教训，强化起重吊装等危险作 业专项隐患排查,采取有效措施严把吊装作业材料进场验收关， 确保进场的吊装作业材料质量安全可靠，及时消除吊装作业事故 隐患，避免类似事故再次发生。