花园路5号院“3·18”一般生产安全事故调查报告
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-1- 花园路 5 号院“3·18” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 3 月 18 日 8 时左右，在海淀区花园路街道中交海淀 科创园装修改造项目施工现场发生一起跌落事故。在5 号楼二层 12-13/D-E 轴处西侧二次结构砌筑过程中，河南幕江建筑工程有 限公司（以下简称河南幕江建筑公司）作业人员李**不慎从高约 1.7m 的移动式操作平台跌落至地面。现场人员立即将伤者送往 北医三院救治，20 时35 分左右，伤者经抢救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、 区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组， 并邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调查工作。 在花园路街道配合下，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证， 查明了事故经过和发生原因，认定了事故性质以及事故单位的责 任，提出了整改和防范措施。 经调查认定，花园路 5 号院“3·18”跌落事故是一起因现 场隐患排查不到位、安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事 故。 一、事故基本情况 -2- （一）合同签订情况 2024 年 5 月 30 日，北京一二零一印刷有限公司（以下简称 一二零一印刷公司）与中基华工程管理集团有限公司（以下简称 中基华管理公司）签订了工程监理合同，工程名称为北京海淀区 花园路 5 号院、10 号院装修改造项目（中交海淀科创园），合 同约定由中基华管理公司提供工程监理服务，合同金额为 82.8 万元。2024 年 6 月 3 日，一二零一印刷公司与中交建筑集团有 限公司（以下简称中交建筑集团公司）签订了施工合同，合同内 容包括但不限于拆除工程、加固工程等，合同金额约 1.44 亿元。 2024 年6 月 10 日，经中交建筑集团公司授权，该项目的项目经 理部与河南幕江建筑公司签订了建筑工程施工劳务分包合同（加 固及新建工程），施工内容包括但不限于5 号院（2#、3#、8#、 11#）、10 号院（6#、8#）及新建工程中的结构加固梁底板、梁 顶板、基础增大截面加固、柱增大截面加固、混凝土增大截面剔 凿等，合同金额约309.24 万元。涉事二次结构砌筑作业包含在 上述合同范围内。 （二）事故相关单位情况 1.中交建筑集团公司为其他有限责任公司，成立于1981 年 7 月 22 日，法定代表人白著，住所在北京市东城区交道口南大 街114 号，注册资本217686.033907 万元，统一社会信用代码： 9111000010123202XN。经营范围：施工总承包；工程总承包等。 2024 年8 月 13 日，取得建筑工程施工总承包特级资质，证书编 -3- 号：D111020769,有效期至2028 年 12 月22 日。2024 年8 月 12 日，取得安全生产许可证，证书编号：（京）JZ 安许证字 [2022]110384,有效期至 2025 年 11 月 6 日。 2.河南幕江建筑公司为有限责任公司(自然人投资或控股)， 成立于2022 年 5 月23 日，法定代表人刘彩军，住所在河南省安 阳市殷都区安钢大道与钢三路交叉口东北角相台办事处515 号， 注册资本400 万元，统一社会信用代码：91411524MA9L983E7L。 经营范围：建筑劳务分包等。2023 年 9 月 1 日，取得施工劳务 不分等级和模板脚手架专业承包不分等级资质，证书编号： D341414516,有效期至 2027 年 8 月 10 日。2023 年 3 月 15 日， 取得安全生产许可证，证书编号：（豫）JZ安许证字[2023]002687, 有效期至2026 年 3 月 15 日。 （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区花园路街道花园路 5 号院装修改造项 目（中交海淀科创园）施工现场。事故发生位置为 5#楼二层 12-13/D-E 轴处西侧二次结构砌筑所使用的移动式操作平台（长 约 1.8m*宽约 1m*高约 1.7m）处（见图1）。操作平台放置在由 砖块堆砌而成的隔断（长约 2.8m*宽约 1.8m*高约 3.9m）内，操 作平台距离两侧墙体约 0.4m，隔断外西南侧地面放置一辆装载 砖块的蓝色小推车（见图 2）。操作平台南端和北端分别设有 4 级用于攀爬至操作平台顶部的脚踏横杆，东端和西端分别由两根 斜杆交叉固定支撑。距离地面约 1.7m 的操作平台由 2 块挂扣式 -4- 脚手板（铁丝网）铺设而成，脚手板上放置有2 个用于盛放水泥 砂浆的空盆，操作平台顶部作业层未设置防护栏杆、挡脚板等防 止人员跌落的安全防护措施（见图3）。 图1 整体情况 图2 蓝色小推车 图3 移动式操作平台 （四）政府部门监管工作开展情况 1.区住建委：区住建委提交的相关材料显示，涉事工程中交 海淀科创园（北京海淀区花园路 5 号院、10 号院装修改造项目） 于2024 年 6 月 17 日取得了《中华人民共和国建筑工程施工许可 证》（编号 110108202406170403），该工程为城市更新项目。 2024 年7 月 31 日，区住建委对该工程进行首次安全技术交底和 检查。2024 年 10 月 29 日和 2025 年1 月 7 日，区住建委对该工 程进行安全、质量和劳务执法检查。检查发现存在消防、临时用 -5- 电等方面问题，责令立即整改，后整改完成。 2.花园路街道：花园路街道提交的相关材料显示，花园路街 道平安建设办公室于 2024 年 9 月 27 日、11 月 5 日、12 月 9 日 多次约谈该工程，督促相关单位积极履行安全生产主体责任，采 取切实措施消除安全隐患。2025 年 1 月 13 日和 2 月 28 日花园 路街道检查该工程时发现员工宿舍疏散通道周围有可燃物、进行 电气焊和切割作业时未配置灭火器的隐患，均已完成整改。2025 年 2 月 25 日，花园路街道张红权副主任约谈该工程建设单位一 二零一印刷公司，就小区消防安全及园区施工场地安全生产工作 做提示。2025 年 3 月 4 日，花园路街道党工委高毅书记与中交 建筑集团公司上级公司座谈，要求重要会议期间暂停施工，加强 各项安全保障措施，安排夜间巡逻看护力量，不间断巡查工地情 况。 3.通过调阅区住建委、花园路街道三定方案及相关材料，同 时查阅相关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在履职问 题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2025 年 3 月 18 日 8 时左右，河南幕江建筑公司班组长高盼 在中交海淀科创园装修改造项目 5 号楼 2 层巡查过程中，发现作 业人员李**坐在 12-13/D-E 轴西侧移动式操作平台旁的地面上， 嘴里一直喊“疼”，便搀扶李**通过楼梯下至1 层，李**所在班 -6- 组的班组长赵玉海闻讯赶来后立即组织将李**送往北医三院救 治，李**后经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约 90.8 万 元。 经查，北医三院提供的李**诊断证明书及死亡医学证明（推 断）书显示“坠落伤，多发创伤，创伤性休克；右侧第 7-12 后 肋骨骨折，T10-L5 右侧横突骨折，右侧耻骨上下肢、骶骨骨折； 高乳酸血症等”。 另查，事故发生时现场无目击证人。综合现场勘验、调查询 问及诊断证明等情况，事故调查组推断事发经过为：2025 年 3 月 18 日，按照河南幕江建筑公司安排，李**和李进山负责 5 号 楼2 层 12-13/D-E 轴处西侧二次结构砌筑工作，李进山在 1 层寻 找水源用来混合水泥，李**则在 2 层 12-13/D-E 轴处移动式操作 平台位置进行二次结构砌筑作业。8 时左右，李**在高约 1.7m 的移动式操作平台顶部作业时，不慎跌落至地面，造成事故。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 李**，河北邯郸人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，施工单位按照应急预案及时将伤者进行了送医 治疗。区政府相关部门应急值守到位，应急响应迅速，信息报送 渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力 量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效 -7- 的管理。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关 资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合北医三院提供的 李**诊断证明书及死亡医学证明（推断）书，查明了该事故的原 因。 综合现场勘验、调查询问等情况，公安机关综合排除人为故 意刑事嫌疑。 （一）事故直接原因 因操作平台顶部未设置防护栏杆、挡脚板等防止作业人员跌 落的安全防护措施，导致李**在高约 1.7m 的移动式操作平台顶 部作业时不慎跌落至地面，造成事故。 （二）事故间接原因 1.河南幕江建筑公司作为工程施工劳务单位，在搭设高约 1.7m 的移动式操作平台过程中，未在顶部作业层设置防护栏杆、 挡脚板等安全防护措施，疏于对现场的管理，未及时发现并消除 作业人员在操作平台顶部作业过程中易跌落的安全隐患，导致事 故发生。 2.中交建筑集团公司作为工程总包单位，疏于对施工现场安 全生产状况的检查和管理，未及时发现移动式操作平台缺乏防止 人员跌落的安全措施，未及时制止作业人员使用存在安全缺陷的 移动式操作平台，为事故的发生埋下了隐患。 -8- 四、对有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理 建议： 1.河南幕江建筑公司作为工程施工劳务单位，在搭设高约 1.7m 的移动式操作平台过程中，未在顶部作业层设置防护栏杆、 挡脚板等安全防护措施，其行为违反了《建设工程施工现场安全 防护、场容卫生及消防保卫标准第 2 部分：防护设施》 （DB11/T1469-2017）第 4.1.3 条 [1] 、第 7.1.2 条 [2] 及第 7.2.2 条 [3] 、《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）第 4.4.4 条第 4 项 [4] 和《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款 [5] 的规定； 疏于对现场的管理，未及时发现并消除作业人员在操作平台顶部 作业过程中易跌落的安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条第二款 [6] 的规定，事故调查组据此认定 [1] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准第2 部分：防护设施》（DB11/T1469-2017）第 4.1.3 条：防护设施应由立柱、横杆、竖杆、挡脚板及密目式安全网等组成，上横杆距地面高度不得低于 1200mm，立柱 间距不得超过2000mm。防护栏表面刷红白相间油漆，张挂安全警示标牌；防护栏底部设挡脚板，高度不低于 180mm， 刷红白相间警示条纹。 [2] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准第2 部分：防护设施》（DB11/T1469-2017）第 7.1.2 条：操作平台应按本规程第4 章设置防护栏杆。 [3] 《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准第2 部分：防护设施》（DB11/T1469-2017）第 7.2.2 条：平台作业面四周防护应设置 1.2m 高防护栏杆，并采用密目式安全网封闭，同时底部设置高度不低于180mm 挡 脚板。 [4] 《施工脚手架通用规范》（GB55023-2022）第4.4.4 条第4 项：脚手架作业层应采取安全防护措施，并应符 合下列规定：4 脚手架作业层外边缘应设置防护栏杆和挡脚板。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第十一条第二款：生产经营单位必须执行依法制定的保障安全生产的国家标 准或者行业标准。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 -9- 河南幕江建筑公司对事故的发生负有管理责任。并建议区应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款 第（一）项 [7] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和 国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [8] 的规定，对河 南幕江建筑公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处 罚。 2.中交建筑集团公司作为工程总包单位，疏于对施工现场安 全生产状况的检查和管理，未及时发现移动式操作平台缺乏防止 人员跌落的安全措施，未及时制止作业人员使用存在安全缺陷的 移动式操作平台，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十六条第一款 [9] 的规定。事故调查组据此认定中交建筑集团 公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [10] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部 令第 14 号）第十四条第（二）项 [11] 的规定，对中交建筑集团公 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [8] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生 产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及 时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [11] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项：事故发生 单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1 人死亡，或者3 人以上6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50万元以上 70 万元以下的罚款。 -10- 司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，事故调查组提出以下措施建议： 1.河南幕江建筑公司要深刻吸取事故教训，依法加强对施工 作业现场的安全监管，在移动式操作平台作业层设置防护栏杆、 挡脚板等有效安全防护措施，防止作业人员从作业层发生跌落， 避免类似事故再次发生。 2.中交建筑集团公司要深刻吸取事故教训，依法强化对作业 现场的安全监管，加大巡查力度，及时发现移动式操作平台存在 可引发作业人员跌落的安全缺陷，及时制止作业人员使用存在安 全缺陷的移动式操作平台，避免类似事故再次发生。