新建宫门路19号“5·27”一般生产安全事故调查报告
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-1- 新建宫门路 19 号“5·27” 一般生产安全事故调查报告 2025 年 5 月 27 日 7 时 30 分左右，在海淀区青龙桥街道新 建宫门路 19 号眺远门西侧 20m 左右树木枝干修剪作业现场发生 一起物体打击事故。北京集雅晟林园林有限公司（以下简称集雅 晟林园林公司）雇佣的作业人员于**，站在距地面高度约 12m 的 树木枝杈处，将截面直径约 0.35m 长约 15m 树木枝干切断后，枝 干向东倾倒过程中，枝头部分碰到相邻树木，致使较重的断枝根 部在重力作用下向西移动，撞击于**腹部。于**在地面工人的协 助下回到地面，被120 急救人员送往309 医院救治，伤者后经抢 救无效死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的 相关规定，区应急管理局依据区政府的授权，会同公安海淀分局、 区总工会、区人力社保局、区园林绿化局等有关部门组成事故调 查组，并邀请区纪委监委、海淀检察院参与事故调查。事故调查 组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过” 的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故经过和发生原因， 认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位的处理建议，并 针对暴露的问题提出了整改和防范措施。 经调查认定，新建宫门路 19 号“5·27”物体打击事故是一 -2- 起因现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）合同签订情况 2023 年 11 月 15 日，经北京市公园管理中心（以下简称市 公园管理中心）第209 次主任办公会审批通过，批复 2024 年特 定行业公用经费--颐和园绿化服务预算为 450 万元，资金性质为 一般公共预算。 2024 年 5 月 20 日，经公开招标比选，北京市颐和园管理处 （以下简称颐和园管理处）与集雅晟林园林公司签订了特定行业 公用经费-颐和园绿化服务合同（第一包），合同约定养护范围 自颐和园文昌阁起向北，含南湖岛、东宫门外广场、长廊至北如 意水闸桥、后山含四大部洲、北宫门、苏州街一线整个万寿山范 围及园外颐和园管理处所辖东宫门外、北宫门外绿化区域，由集 雅晟林园林公司负责上述区域内植物日常养护管理、绿地内杂树 杂草的清理清除（不包含建筑及遗址本体上的杂树杂草清理工 作）。合同包含各封闭院落的绿化基础养护工作和全园 4.5m（树 干高度）以上乔木的修剪养护等园林绿化养护作业用工。合同金 额247.1 万元。涉事树木枝干修剪作业包含在上述合同范围内。 （二）事故相关单位情况 1.颐和园管理处为国家事业单位，法定代表人李晓光，住所 在北京市海淀区新建宫门路 19 号,开办资金 7842 万元，统一社 会信用代码：121100004008821611。 -3- 2.集雅晟林园林公司为有限责任公司(自然人独资)，成立于 2019 年7 月 24 日，法定代表人成跃田，注册资本 500 万元，住 所在北京市密云区太师屯镇龙潭沟村下湾子 180 号,统一社会信 用代码：91110228MA01LL6AXJ。经营范围：城市园林绿化等。 （三）现场勘验情况 事故地点位于海淀区青龙桥街道新建宫门路 19 号眺远门西 侧树木修剪作业现场（见图1）。涉事树木位于眺远门西侧20m 左右，被切割的树木枝干（长约 15m）呈西低东高方向搭在涉事 树木的树杈上方（距离地面约 12m）和相邻树木上，枝干切割位 置（距离地面约 13m）截面直径约 0.35m（见图 2）。用于控制 切断枝干倾倒方向的绳索缠绕在距枝干断口约 4.5m 处，并向下 垂至地面（见图3）。 经核实，事故发生时，于**佩戴了安全带。 图1 涉事位置 -4- 图2被切割树木枝干情况 图3 绳索缠绕情况 （四）政府部门监管工作开展情况 1.区园林绿化局：区园林绿化局提交的相关材料显示，2024 年 6 月及 11 月，区园林绿化局组织海淀区园林绿化行业单位开 展了安全生产培训会和消防安全培训会。2025 年 1 月及 4 月， 在公安海淀分局治安支队组织的公园景区安保工作部署会上，区 园林绿化局就公园领域安全大检查作出部署。2025年1月20日， 区园林绿化局对颐和园公园进行安全生产检查，检查中发现工作 人员冰上行走的安全隐患，并督促其立即整改。2025 年 3 月， 区园林绿化局向各街镇及相关单位发送了《海淀区园林绿化局关 于加强 2025 年春季林绿地养护管理工作的通知》，要求各单位 做好养护管理及安全施工。颐和园公园为市属公园，颐和园管理 处开展树木修剪园林绿化养护作业不需要经区园林绿化局审批 或备案。 -5- 2.青龙桥街道：青龙桥街道提交的相关材料显示，2025 年 3 月6 日、2025 年 3 月21 日，街道平安建设办公室（安全生产） 分别对新建宫门路 19 号所负责、管辖区域内的北京市颐和园听 鹂馆餐饮文化有限责任公司和北京市颐和园文化发展有限责任 公司进行安全生产检查、安全宣传和安全指导工作，检查内容包 括：安全生产管理协议签订情况、应急疏散标识设置情况、工作 人员安全帽佩戴情况、灭火器材定期检查情况等内容，当日未见 安全隐患。涉事项目属于颐和园内部园林绿化服务项目，不需向 青龙桥街道报备。园内安全检查工作由颐和园管理处负责。 3.通过调阅区园林绿化局、青龙桥街道三定方案及相关材 料，同时查阅相关法律法规，目前暂未发现相关部门及人员存在 履职问题。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 为便于开展树木修剪及应急抢险作业，颐和园管理处成立微 信工作群，2025 年5 月 26 日，颐和园管理处园林科技科在微信 工作群内发布眺远门附近干枯杨树照片，提示需进行消隐作业。 集雅晟林园林公司遂安排 5 月27 日进行树木枝干修剪作业。 2025 年 5 月 27 日 7 时左右，集雅晟林园林公司现场负责人 李庆海、作业人员郭国宪、于**等 5 人在新建宫门路 19 号眺远 门西侧20m 左右开展树木枝干修剪作业。李庆海负责指挥和现场 管理，于**通过伸缩梯爬至涉事树木枝杈位置，将控制断枝倾倒 -6- 方向的绑绳，捆绑于准备切割的枝干上，距离切割位置 4-5m 处， 另一端则由地面的郭国宪等3 人通过拉拽控制枝干倾倒方向。7 时 30 分左右，于**站在树杈上系好安全带，使用电锯切割高于 站立点约 1m 的枝干。切断的枝干在向东倾倒过程中，枝头部分 碰到相邻树木，致使较重的断枝根部在重力作用下向西移动，撞 击于**腹部。于**在地面工人的协助下回到地面，被120 急救人 员送往309 医院进行救治，伤者后经抢救无效死亡。事故造成直 接经济损失 100 万元。 经查，于**站在距离地面约12m 的树杈上作业时，系挂了安 全带，在受到树木断枝撞击时，未造成其坠落。集雅晟林园林公 司未针对需修剪的枝干长约 15m，断口处直径约 0.35m，且周边 林木茂密，作业空间狭小，控制断枝倾倒方向作业空间受限的实 际情况，编制安全有效的修剪作业方案，也未明确树木枝干的切 割位置。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 于**，安徽临泉人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，集雅晟林园林公司现场负责人立即拨打了 120 急救电话，将伤者送医治疗。区政府相关部门应急值守到位，应 急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，善后工作 处置得当，对事故信息和舆情进行了有效的管理。 -7- 三、事故的原因 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，对事故涉及的 相关人员进行了询问，根据涉事相关单位提供的证据材料及公安 机关出具的死亡证明，查明了该事故的原因。 综合现场勘验、调查询问等情况，公安机关综合排除人为故 意刑事嫌疑。 （一）事故直接原因 长约 15m，断口处直径约0.35m 的断枝，在向东倾倒过程中， 枝头部分碰到相邻树木，致使较重的断枝根部在重力作用下向西 移动，倾倒过程失控，撞击于**腹部，造成事故。 （二）事故间接原因 集雅晟林园林公司作为绿化服务单位，未结合需修剪枝干的 长度、直径及重量，以及周边林木茂密，作业空间狭小，控制断 枝倾倒方向作业空间受限的实际情况，编制安全有效的修剪作业 方案，也未明确树木枝干的切割位置；未及时发现并消除枝干切 割现场存在断枝倾倒难以控制的安全隐患，任由作业人员随意冒 险作业，导致事故发生。 四、对有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理 -8- 建议： 集雅晟林园林公司作为绿化服务单位，未结合需修剪枝干的 长度、直径及重量，以及周边林木茂密，作业空间狭小，控制断 枝倾倒方向作业空间受限的实际情况，编制安全有效的修剪作业 方案，也未明确树木枝干的切割位置；未及时发现并消除枝干切 割现场存在断枝倾倒难以控制的安全隐患，任由作业人员随意冒 险作业，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十一条第二款 [1] 和第四十四条第一款 [2] 的规定。事故 调查组据此认定集雅晟林园林公司对事故发生负有管理责任，并 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第一款第（一）项 [3] 和《生产安全事故罚款处罚规定》（中 华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [4] 的 规定，对集雅晟林园林公司处以五十万元以上七十万元以下罚款 的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [4] 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14 号）第十四条第（二）项：事故发生单 位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成 1人死亡，或者 3人以上 6人以下重伤，或者 300 万元以上500 万元以下直接经济损失的，处50 万元以上 70 万元以下的罚款。 -9- 事故，事故调查组提出以下措施建议： 1.集雅晟林园林公司要深刻吸取事故教训，依法加强树木枝 干修剪作业的安全管理，根据周围环境和树木的特点，制定有针 对性且安全可靠的切割方案，确保“一树一策”，督促作业人员 严格落实方案要求，加强作业现场隐患排查，及时发现并消除修 剪树木过程中的安全隐患，避免类似事故再次发生。 2.颐和园管理处要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主 体责任，依法加强对承包单位的安全监管，督促承包单位落实相 关安全管理规定，明确本单位检查人员和职责，加大巡查力度， 实时掌握作业区域内相关作业情况，统筹抓好园内安全生产工 作，逐级落实“管生产经营必须管安全，管业务必须管安全”的 安全管理责任，防止类似事故再次发生。