图1 事故现场位置图
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- 1 - 巴南龙洲湾重庆尚宸空间装饰设计工程有限 公司“3·17”一般机械伤害事故调查报告 2025 年 3 月 17 日 8 时 50 分左右，重庆尚宸空间装饰设计工 程有限公司在巴南区龙洲湾某小区装修过程中，发生一起机械伤 害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 87 万元。 接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《重 庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头 成立了由区政府办公室、区住房城乡建委、区公安分局、区总工 会和龙洲湾街道办事处等部门和单位派员组成的巴南龙洲湾重庆 尚宸空间装饰设计工程有限公司“3·17”一般机械伤害事故调查 组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员 参加，同时聘请了重庆市应急管理专家库建设领域 3 名专家组成 专家技术组对事故的直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了 事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总 结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。 通过对事故直接原因和间接原因的综合分析，经调查认定， - 2 - 本次事故是一起作业人员违规作业和重庆尚宸空间装饰设计工程 有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任 事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）房屋概况 事发房屋坐落于巴南区某小区，建筑面积：99.42 平方米，房 屋结构：钢筋混凝土结构，权利人：李某。 （二）事故发生单位概况 重庆尚宸空间装饰设计工程有限公司（以下简称重庆尚宸空 间装饰公司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于 2024 年 5 月 20 日，法定代表人：李某华，公司营业执照统一社 会信用代码：91500113MADKQ8WJ12，经营范围：许可项目：住 宅室内装饰装修等。住所：重庆市巴南区花溪街道巴同路 80 号 2 -14。 （三）合同签订情况 2025 年 3 月 4 日，李某与重庆尚宸空间装饰公司签订《重庆 市家庭居室装饰装修工程施工合同》，双方约定由重庆尚宸空间 装饰公司负责该房屋的装修工程。施工内容：拆墙、打线槽、水 电安装、贴砖、吊顶和漆墙等。合同金额**万元。 （四）事故发生单位安全管理情况 重庆尚宸空间装饰公司未制定《全员安全生产责任制》《教 - 3 - 育培训制度》《安全风险分级管控制度》和《生产安全事故隐患 排查治理制度》等。 （五）事故发生经过 2025 年 3 月 13 日，重庆尚宸空间装饰公司安排石匠罗某军 进场对该房屋进行拆墙和打线槽作业。3 月 16 日，罗某军计划在 17 日完成全部工作，需增添人手便联系公司石匠杨某山和陶某均 17 日到场作业。 3 月 17 日 8 时许，罗某军、杨某山和陶某均开始作业。罗某 军负责拆除主卧飘窗墙体，杨某山负责在入户门旁打线槽，陶某 均负责拆除客厅阳台保温层。8 时 50 分许，在入户门旁打线槽的 杨某山回头发现罗某军趴在客厅地面上，头颈部下方地面上有大 量血迹。 （六）事故现场情况 2025 年 3 月 17、18 日，调查组相关人员对事故进行现场踏 勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。 事发现场位于该房屋主卧飘窗位置。飘窗位置墙体已全部拆 至地面，大部分拆成小块状和碎渣，剩余一块较大的墙体条板（以 下简称条板），长约 2m，宽约 0.6m，厚约 0.2m，横放在主卧飘 窗附近，短边倾斜约 70°，一端靠在墙上，前、后和下方有破碎 的小块墙体、碎渣。条板中间部位弯折，可见弯折位置两面有深 约 5cm 的切割缝，但未形成通缝（中间还有部分未切割，缝未贯 - 4 - 通），条板在切割位置向右侧略有弯折变形。条板前面松散碎块 上有大量血迹，且碎块不稳定，脚踩在上面会有明显晃动（如图 1）。 图1 事故现场位置图 在条板及碎碴旁有一手持式角向磨光机，该角向磨光机破旧， 标识牌缺失，该角向磨光机为罗某军自带切割设备，后经事发单 位管理人员李某某到五金店核实，该设备为邦恒牌 S1M-SH-1802 型号角向磨光机。该角向磨光机有空螺栓孔，未见有辅助把手， 前端刀盘直径约 22cm，除自身有部分圆形刀盘防护外，加装有约 10cm 橡胶轮胎（疑是自行车轮胎）防护，刀片防护范围约 50%。 - 5 - 角向磨光机线缆散落于地面。角向磨光机照片（如图 2、图 3）。 图2 角向磨光机 图3 角向磨光机刀盘 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 死者罗某军，男，39 岁，汉族。 - 6 - 2.直接经济损失情况 丧葬及善后赔偿费用共计 87 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，相关单位和部门接报后第一时间赶赴现场开展 应急处置工作。 （二）事故现场应急处置 事故发生后，陶某均听到杨某山尖叫，便停止施工作业，回 头发现罗某军倒在客厅地面上，从主卧门口到罗某军身旁沿途有 大量血迹，同时主卧传来角向磨光机运转声响，立即到入户门旁 关闭电源，随即杨某山拨打“120”电话。 （三）医疗救治和善后情况 9 时 13 分许，经到场“120”医务人员确认罗某军已死亡。 3 月 24 日，重庆尚宸空间装饰公司与罗某军家属签订了《人 民调解协议书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪 稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，龙洲湾街道办事处等相关单位接到事故信息后 及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。 三、事故原因分析 调查组综合分析，认定本次事故的直接原因：罗某军使用辅 - 7 - 助手柄缺失的角向磨机在切割墙体条板的过程中，操作不当，加 之作业位置不平整、不稳定，导致罗某军身体重心失稳，致使角 向磨光机反弹后，刀片切割到颈部。 （一）直接原因分析 1.切割设备存在安全事故隐患 根据《金华市邦恒工具有限公司角磨系列产品使用说明书》， 该设备应有辅助手柄，作业时一只手握主手柄、另一只手握辅助 手柄，以保证设备稳定。本次事故中，未见角向磨光机有辅助手 柄（如图 4）。 图4 角向磨光机结构图 根据该说明书第二条一般安全事项第 2 项“不推荐用该电动 工具进行诸如刷光、切割等操作。电动工具不按指定的功能去操 作，可能会发生危险和引起人身伤害”，工人采用该角向磨光机 进行墙体切割破碎，属于“不推荐”使用内容，存在安全事故隐 - 8 - 患（如图 5）。 图5 说明书一般安全事项内容 2.作业人员作业位置易发生晃动 事故位置大块墙体条板下方支垫为杂乱碎块，一端靠在主卧 墙上，条板自身不稳定，在中间切割后，墙体发生弯折变形，导 致作业人员同步晃动（见图 1）。同时墙体前方作业人员大量血 迹位置为墙体碎块、碎碴堆积，脚踩在碎块上，碎块会发生晃动， 作业人员立足在碎块上作业，极易发生身体失衡。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 区公安分局刑事侦查支队刑事技术大队出具的《罗某军尸体 检验情况》，罗某军平甲状软骨上方颈部有一较大裂创，深达椎 骨，颈部左侧动脉断裂，结合现场大量血泊，分析罗某军符合颈 部动脉破裂致急性大失血死亡。 （三）间接（管理）原因分析 重庆尚宸空间装饰公司安全生产主体责任落实不到位，具体 表现如下： 1.没有明确罗某军工作岗位的安全生产责任制、责任范围和 - 9 - 考核标准等内容。 2.没有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或兼职的安 全生产管理人员。 3.没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产安 全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现并 消除罗某军使用辅助手柄缺失的角向磨光机进行墙体条板切割作 业的事故隐患。 4.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组 织制定本单位安全生产规章制度和角向磨光机使用操作规程；没 有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组 织制定本单位生产安全事故应急救援预案。 四、相关政府（部门）履职情况 （一）区住房城乡建委。一是印发《巴南区物业安全管理专 项整治工作方案》，成立了以委主要领导为组长，分管领导为副 组长，物业科、物业管理服务中心为成员的领导小组，组建片区 监督组，加强物业监管。二是印发《关于进一步加强城市房屋室 内装饰装修安全管理的通知》等文件，进一步明确城市房屋室内 装饰装修安全管理责任，规范房屋室内装饰装修程序和管理，建 立业务委托、申报登记、查验审核、公示监督、日常巡查等 8 条 举措，强化“主体责任、物管服务责任、属地管理责任、部门监 - 10 - 管责任”的四位一体城市房屋室内装饰装修安全管理责任体系。 三是建立“一件事”机制，以“一件事”思维全链条阐释物业小 区室内装修在审批管理、建设管理、使用管理、物业管理各环节 存在的短板弱项以及问题，落实物业小区室内装修安全管理责 任，规范安全管理程序，强化安全管理举措。四是针对物业小区 室内装饰装修安全，开展物业小区装饰装修专项整治工作，重点 检查物业服务企业管理职责，不定期抽查物业小区装饰装修施工 现场，对发现的安全问题督促物业企业和装修人及时整改。2024 年 10 月至 2025 年 4 月 10 日，共计检查 86 个物业小区(包含事故 小区），下发整改通知 29 份。 （二）龙洲湾街道办事处。一是印发了《关于进一步明确党 政领导干部安全生产职责和安全生产综合监管行业监管属地管 理工作职责的通知》等文件，进一步明确街道各岗位安全生产监 管职能。二是 2025 年 1-3 月，共召开物业小区工作会 3 次，均 强调了物业小区装饰装修安全检查巡查等安全生产工作。三是 20 25 年 1-3 月，街道副主任带队，对辖区物业小区安全生产工作监 管巡查 11 次，发现安全隐患 10 项，对巡查中发现的安全隐患， 督促物业服务企业，按照相关要求立即整改。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议免于追究刑事责任的人员 罗某军。重庆尚宸空间装饰公司石匠，站立在不平整、不稳 - 11 - 定的墙体碎块上，使用辅助手柄缺失的角向磨光机在切割墙体条 板的过程中，操作不当、重心失稳，导致角向磨光机反弹后，刀 片切割到颈部，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第五十七条 [1] 和《金华市邦恒工具有限公司角 磨系列产品使用说明书》的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重 大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。 （二）建议给予行政处罚的人员 李某华。重庆尚宸空间装饰公司法定代表人兼主要负责人， 没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位安全 生产规章制度和角向磨光机使用操作规程；没有组织制定本单位 安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产 安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项 [2] 的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项 [3] 的规定，建议区应急管理局依法处理。 （三）建议给予行政处罚的单位 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项和第六项：生产经营单位的主要 负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标 准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教 育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； [3] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项 ：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款； - 12 - 重庆尚宸空间装饰公司。作为生产经营单位，没有明确罗某 军工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。没 有设置安全生产管理机构，也没有配备专职或兼职的安全生产管 理人员。没有建立安全风险分级管控制度；没有建立本单位生产 安全事故隐患排查治理制度，没有采取技术和管理措施及时发现 并消除罗某军使用辅助手柄缺失的角向磨光机进行墙体条板切割 作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十二条第一款 [4] ，第二十四条第二款 [5] 和第四十一条第一款、 第二款 [6] 的规定，对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 [7] 和《重庆市安全生 产行政处罚裁量基准（试行）》第九节生产安全事故板块的规定， 建议区应急管理局依法处理。 （四）建议不予责任追究的单位 1.区住房城乡建委。在本次事故中，暂未发现作为行业主管 部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，建议不予处理。 2.龙洲湾街道办事处。在本次事故中，暂未发现作为属地监 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任 人员、责任范围和考核标准等内容。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的， 应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的 安全生产管理人员。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取 技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表 大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职 责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三 十万元以上一百万元以下的罚款。 - 13 - 管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为，建议不予处理。 六、事故整改和防范措施 为避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，建议 如下： 重庆尚宸空间装饰。在今后的工作中，一是要建立健全并落 实本单位的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任 范围和考核标准等内容；二是设置安全生产管理机构或者配备安 全生产管理人员；三是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安 全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上 岗作业；四是建立安全风险分级管控制度，建立健全并落实本单 位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 发现并消除事故隐患。