清华园暂安处甲9号“12·30”一般生产安全事故调查报告
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-1- 清华园暂安处甲 9 号 “12·30”一般生产安全事故调查报告 2020 年 12 月 30 日 16 时 30 分左右，在海淀区学院路街道 清华园暂安处甲9 号房屋装修项目现场发生一起跌落事故。北京 东海盛隆钢结构工程有限公司施工负责人雷*站在门式脚手架上 （作业高度约 1.2m）用手传递一层连廊雨棚玻璃时不慎摔落至 地面，安全帽脱落导致头部触地受伤。事故发生后，现场人员立 即拨打 120 急救电话，急救人员到场后将雷*送至北京大学第三 医院进行救治，2021 年 1 月 8 日雷*经抢救无效死亡。事故造成 直接经济损失约150 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关规定和区政府授权，区应急管理局会同公安海淀分局、区总 工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，并 邀请区纪委监委和海淀检察院参加，同步开展事故调查工作。在 学院路街道配合下，调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效和“四不放过”的原则，通过调阅资料、调查询问，查 明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定 了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，提出了整改和防范 措施。 经调查认定，清华园暂安处甲 9 号“12·30”事故是一起因 -2- 作业人员未正确佩戴安全帽、施工单位违规组织施工、现场安全 监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 1.工程总包单位：北京建工双兴建筑工程有限责任公司，现 更名北京建工双兴建设集团有限公司（以下简称北京建工双兴公 司），成立于 1999 年 2 月 3 日，法定代表人罗凤能（事发时法 人为朱进军），住所在北京市海淀区学清路18 号 6 幢2 层 6232 室 ， 注 册 资 本 15000 万 元 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110108700216232K。经营范围：建设工程施工；住宅室内装饰 装修等。 2.劳务分包单位：北京百合苏通建筑工程有限公司（以下简 称北京百合苏通公司），成立于 2011 年 05 月 04 日，法定代表 人张洪彬，住所在北京市大兴区天华大街 5 号院 12 号楼 14 层 1406 室 ， 注 册 资 本 5800 万 元 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110108573154744F。经营范围：专业承包；施工总承包；劳务 分包等。 3.雨棚玻璃安装单位：北京东海盛隆钢结构工程有限公司 （以下简称北京东海盛隆公司），成立于 2012 年 03 月 02 日， 法定代表人何颖华，住所在北京市通州区潞苑南大街 1093 号商 -042 ， 注 册 资 本 5 万 元 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110112592393855W。经营范围：专业承包；劳务分包等。 -3- （二）工程基本情况 玻璃雨棚工程为北京市海淀区清华园暂安处甲 9 号（华源公 寓）房屋装修项目其中一项内容，该房屋装修项目的建设单位为 北京学园中润教育科技有限公司。北京建工双兴公司为该项目总 承包单位，承包范围：建筑、结构、暖通给排水、电气、消防、 园林专业，合同总价款约 1487 万元。劳务分包单位为北京百合 苏通公司，北京百合苏通公司后将劳务分包合同中玻璃雨棚工程 再分包给北京东海盛隆公司，由北京东海盛隆公司以包工包料的 形式负责玻璃雨棚钢结构的制作、安装，钢化玻璃的安装等施工 内容，并派驻现场代表雷*负责全面管理 [1] 。 二、事故经过及应急评估情况 （一）事故发生经过 2020 年 12 月30 日 16 点左右，北京东海盛隆公司施工现场 负责人雷*带领 3 名工人在项目现场一层连廊处进行雨棚玻璃的 安装作业，雷*站在门式脚手架下层作业平台（如图 1），接到 地面工人传递过来的玻璃（长1.5 米*宽0.6 米，重约35 千克） 后，再向位于脚手架上层的工人传递玻璃过程中不慎从高度约 1.2 米的脚手架作业平台上摔落至地面，安全帽脱落造成其头部 触地受伤。事故发生后，现场人员立即拨打了 120 急救电话，急 救人员到场后将雷*送往北京大学第三医院进行救治，2021 年 1 [1] 北京市第二中级人民法院民事判决书（2022）京02 民终 6653 号：《北京市海淀区清华园暂安处甲9 号商业 项目玻璃雨棚分包合同》首页、末页均有雷文签字，并加盖东海盛隆公司印章，合同第六、10 条亦明确雷文作为 东海盛隆公司派驻现场代表，负责施工和百合苏通公司的联系；东海盛隆公司亦出具《授权委托书》，明确授权 雷文办理上述工程项目一切事宜；并出《付款到个人账户委托》书，指定百合苏通公司将工程款支付至雷文个人 账户。依据在案证据可以认定，雷文系作为东海盛隆公司代表从事相关工作。 -4- 月 8 日雷*经抢救无效死亡。北京大学第三医院出具的诊断证明 书直接死亡原因为：高处坠落伤导致重型颅脑损伤伴脑疝形成， 同时居民死亡医学证明书显示死亡原因为脑疝。事后北京百合苏 通公司与北京东海盛隆公司未出面解决善后事宜，由北京建工双 兴公司主动对接死者家属并开展善后工作，支付赔偿、补偿金共 计150 万元，后期又通过法律诉讼向北京百合苏通公司、北京东 海盛隆公司进行追偿，最终由北京市第二中级人民法院判令北京 百合苏通公司、北京东海盛隆公司共同承担赔偿责任。 图 1 现场门式脚手架示意图 经查，北京建工双兴公司在钢结构雨棚施工方案中规定，钢 结构雨棚玻璃的安装应采用 8t 汽车吊进行水平和垂直运输 [2] ， 并对雷*等人进行了安全技术交底，其中包括玻璃安装作业的上 述要求 [3] 。雷*作为北京东海盛隆公司现场负责人，未按照施工 [2] 北京建工双兴公司《钢结构雨棚施工方案》5.5.2 玻璃安装：本钢结构雨棚安装采用 8t 汽车吊进行水平和垂 直运输，玻璃安装采用吸盘安装。安装前应清洁玻璃及吸盘，根据玻璃重量及吸盘规格确定吸盘个数，以保证玻 璃安装过程中的安全及稳定，避免造成玻璃损坏和人员伤亡事故。 [3] 《安全技术交底》（表 AQ-C1-5）针对性交底:2.雨棚玻璃安装使用汽车吊吸盘安装，吊车大臂下方及吊装半 径内无关人员不得站人，安装玻璃时操作人员提前搭设活动脚手架，活动架周圈要设置不低于1.2m 的防护栏。 -5- 方案要求组织雨棚玻璃安装作业，而是采用人工搬运的方式进行 玻璃安装，雷*在安装作业过程中，头部戴有安全帽，但内衬棉 帽，且安全帽下颏带未有效固定，致使其在摔落过程中安全帽发 生脱落导致头部触地受伤。 （二）人员伤亡情况 死者基本情况： 雷*，辽宁凌源人。 （三）应急救援评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打 120 急救电话，北京百合苏 通公司第一时间向总包单位北京建工双兴公司上报事故情况，北 京建工双兴公司接到报告后立即组织相关人员施救，但未按应急 预案的要求向负有安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门 上报事故情况，也未向有关部门报告。伤者后经治疗无效死亡后， 北京建工双兴公司仍未按规定上报事故 [4] 。 三、事故的原因 事故调查组依法对事故涉及的企业和相关人员进行了询问， 并查阅了有关资料，结合医疗机构出具的诊断证明书和死亡医学 证明书，查明了该事故的原因和性质。 （一）事故直接原因 雷*作为施工负责人，在进行雨棚玻璃安装作业过程中，未 按照施工方案要求组织雨棚玻璃安装作业，未按规定正确佩戴安 [4] 《建设工程安全生产管理条例》第五十款：施工单位发生生产安全事故，应当按照国家有关伤亡事故报告和 调查处理的规定，及时、如实地向负责安全生产监督管理的部门、建设行政主管部门或者其他有关部门报告；实 行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。 -6- 全帽，站在 1.2m 高的脚手架作业平台人工传递玻璃时不慎摔落 至地面，安全帽发生脱落造成头部触地受伤，造成事故。 （二）事故间接原因 1.北京东海盛隆公司作为雨棚玻璃安装单位，作业现场管理 缺失，未按照施工方案要求采用汽车吊配合玻璃安装作业，任由 现场施工人员违规采取人员登高传递玻璃的作业方式安装玻璃； 未严格监督雷*正确佩戴安全帽，导致事故发生。 2.北京百合苏通公司作为劳务分包单位，疏于对作业现场的 监管，未督促北京东海盛隆公司严格落实钢结构雨棚施工方案要 求，未及时发现并制止雷*未正确佩戴安全帽的行为，导致事故 发生。 3.北京建工双兴公司作为总包单位，疏于对作业现场的经常 性检查，未及时发现并制止雷*未正确佩戴安全帽、施工单位未 按照施工方案要求组织玻璃安装作业的违规行为，最终酿成事 故。 四、对有关责任人员及责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律、法 规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认 定下列人员和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议： 1.雷*作为施工负责人，在进行雨棚玻璃安装作业过程中， 未按照施工方案要求组织雨棚玻璃安装作业，未按规定正确佩戴 -7- 安全帽，站在 1.2m 高的脚手架作业平台人工传递玻璃时不慎摔 落至地面，安全帽发生脱落造成头部触地受伤，其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五十四条 [5] 的规定，事故调查组据 此认定雷*对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡， 故不再追究其相关责任。 2.北京东海盛隆公司作为雨棚玻璃安装单位，作业现场管理 缺失，未按照施工方案要求采用汽车吊配合玻璃安装作业，任由 现场施工人员违规采取人员登高传递玻璃的作业方式安装玻璃； 未严格监督雷*正确佩戴安全帽，导致事故发生，其行为违反了 北京建工双兴公司《钢结构雨棚施工方案》第 5.5.2 条 [6] 和《中 华人民共和国安全生产法》第四十二条 [7] 的规定，事故调查组据 此认定北京东海盛隆公司对事故发生负有直接管理责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项 [8] 的规 定，应当由区应急管理局对北京东海盛隆公司处以二十万元以上 五十万元以下罚款的行政处罚。但鉴于北京东海盛隆公司的安全 生产违法行为，已超过《中华人民共和国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条规定的行政处罚追诉时效 [9] ，故不再给予 [5] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [6] 北京建工双兴公司《钢结构雨棚施工方案》5.5.2 玻璃安装：本钢结构雨棚安装采用 8t 汽车吊进行水平和垂 直运输，玻璃安装采用吸盘安装。安装前应清洁玻璃及吸盘，根据玻璃重量及吸盘规格确定吸盘个数，以保证玻 璃安装过程中的安全及稳定，避免造成玻璃损坏和人员伤亡事故。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标 准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第一百零九条第（一）项：发生一般事故的，处二十万元以 上五十万元以下的罚款。 [9] 《中华人民共和国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予行 政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态的， 从行为终了之日起计算。 -8- 北京东海盛隆公司行政处罚。 3.北京百合苏通公司作为劳务分包单位，疏于对作业现场的 监管，未督促北京东海盛隆公司严格落实钢结构雨棚施工方案要 求，未及时发现并制止雷*未正确佩戴安全帽的违规行为，其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 [10] 、第四十 三条第一款 [11] 的规定，事故调查组据此认定北京百合苏通公司对 事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零九条第（一）项 [12] 的规定，应当由区应急管理局对北京百 合苏通公司处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚，但 鉴于北京百合苏通公司的安全生产违法行为，已超过《中华人民 共和国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条规定的行政 处罚追诉时效 [13] ，故不再给予北京百合苏通公司行政处罚。 4.北京建工双兴公司作为总包单位，疏于对作业现场的经常 性检查，未及时发现并制止雷*未正确佩戴安全帽、施工单位未 按照施工方案要求组织玻璃安装作业的违规行为，最终酿成事 故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第 一款 [14] 的规定，事故调查组据此认定北京建工双兴公司对事故发 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全 生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应 当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不 能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第一百零九条第（一）项：发生一般事故的，处二十万元 以上五十万元以下的罚款。 [13] 《中华人民共和国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予 行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态 的，从行为终了之日起计算。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应 -9- 生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零 九条第（一）项 [15] 的规定，应当由区应急管理局对北京建工双兴 公司处以二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚，但鉴于北 京建工双兴公司以上安全生产违法行为，已超过《中华人民共和 国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条规定的行政处罚 追诉时效 [16] ，不再给予北京建工双兴公司行政处罚。 但北京建工双兴公司作为总包单位，未依法履行事故上报的 职责 [17] ，瞒报本起事故，其行为违反了《建设工程安全生产管理 条例》第五十条第二款 [18] 和《生产安全事故报告和调查处理条例》 第四条第一款 [19] 的规定，建议由区应急管理局依据《生产安全事 故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项 [20] 的规定，对北 京建工双兴公司处以 100 万元以上 500 万元以下罚款的行政处 罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： 当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不 能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [15] 《中华人民共和国安全生产法》（2014 修订版）第一百零九条第（一）项：发生一般事故的，处二十万元 以上五十万元以下的罚款。 [16] 《中华人民共和国行政处罚法》（2017 年修正本）第二十九条：违法行为在二年内未被发现的，不再给予 行政处罚。法律另有规定的除外。前款规定的期限，从违法行为发生之日起计算；违法行为有连续或者继续状态 的，从行为终了之日起计算。 [17] 《建设工程安全生产管理条例》第五十款第二款：实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。 [18] 《建设工程安全生产管理条例》第五十款第二款：实行施工总承包的建设工程，由总承包单位负责上报事故。 [19] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对 事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 [20] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项：事故发生单位及其有关人员有谎报或者瞒报 事故的，对事故发生单位处100 万元以上500 万元以下的罚款。 -10- 1.北京东海盛隆公司要深刻吸取事故教训，依法加强对从业 人员的教育培训，督促从业人员严格落实施工方案和安全技术交 底，确保从业人员熟悉并掌握安全生产规章制度和操作规程；严 格监督、教育从业人员按照使用规则佩戴安全帽，并及时对佩戴 情况进行抽查检查，避免类似事故再次发生。 2.北京百合苏通公司要深刻吸取事故教训，依法加强对施工 现场的监管，督促施工人员严格落实施工方案等相关作业要求； 加大对施工现场的巡查检查力度，及时发现并纠正未正确佩戴劳 动防护用品违规作业的行为，防止类似事故再次发生。 3.北京建工双兴公司要深刻吸取事故教训，提高思想认识， 依法严格履行生产安全事故上报职责，及时、准确、完整地报告 生产安全事故，杜绝瞒报事故；加强对分包单位的安全管理，加 强对施工现场的经常性检查，及时发现并制止从业人员未正确佩 戴安全帽违章作业、施工单位违反施工方案要求违规组织施工的 违法行为，防止类似事故再次发生。