山东洁朗保洁服务有限公司“5·1”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 山东洁朗保洁服务有限公司 “5·1”一般生产安全事故调查报告 2025 年 5 月1 日 8 时 10 分许，山东洁朗保洁服务有限公司 在石景山区阜石路173 号院 4 号办公楼（京西大悦城）日保清洁 过程中，发生一起高处坠落事故，造成 1 名作业人员死亡。此起 事故直接经济损失约为 115 万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安 全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区应急管 理局、市公安局石景山分局、区人力社保局、区总工会、区住建 委、区商务局、区市场监管局、古城街道办事处组成事故调查组， 同时邀请区纪委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分 析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任单位和人员的处理建议，针对事故暴露出的问题 提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）合同基本情况。 2025 年 4 月30 日，北京新润致远房地产开发有限公司（以 下简称“新润致远公司”）、大悦城控股集团物业服务有限公司 北京西单分公司（以下简称“大悦城西单分公司”）和山东洁朗 - 2 - 保洁服务有限公司（以下简称“山东洁朗公司”）三家公司签订 《京西大悦城 2025 年-2026 年保洁外包服务合同》，甲方是新 润致远公司，乙方是大悦城西单分公司，丙方是山东洁朗公司。 新润致远公司为付款方，大悦城西单分公司为管理方，山东洁朗 公司为保洁服务方。合同服务范围：京西大悦城商业区域（B2-7F）, 服务内容：日保清洁等。合同期限：2025 年 5 月1 日至2026 年 4 月 30 日。 （二）事故单位基本情况。 山东洁朗公司，法定代表人：侯鹏飞，住所：山东省烟台市 芝罘区机场路 198-2 号，公司类型：有限责任公司（自然人投资）， 统一社会信用代码：91370602328407568G，成立日期：2015 年 01 月 28 日，注册资本：3000 万元。经营范围：城市生活垃圾经 营性服务；专业保洁、清洗、消毒服务；建筑物清洁服务；家政 服务等。 （三）现场勘查情况。 经现场勘验，事发地点位于石景山区阜石路 173 号院 4 号办 公楼（京西大悦城）。事发现场电梯（全称：拽引驱动乘客电梯） 位于4号办公楼B2层消防电梯（TXFT-1），产品型号：日立HDC12Y, 生产工号（出厂编号）：20G025092，出厂日期：2022 年 03 月 18 日，保养日期：2025 年 4 月 19 日。经测量，B2 层电梯层门 宽：1.1M，层门高：2.1M，B2 层至 B4 层底部落差约为 12M。经 市场监督管理部门核实：该部电梯的特种设备型式试验证书（电 - 3 - 梯）表明，层门经型式试验，确认符合相关安全技术规范和标准 的规定。 事发现场洗地吸干机（设备编号：03302221,全称：驾驶式 双 盘 洗 地 吸 干 机 ， 以 下 简 称 洗 地 机 ） ， 整 机 尺 寸 ： 1630*1250*1400CM，品牌型号：德威蒂 T8-S，工作宽度：900MM， 吸水扒宽度：1250MM，工作电压：24V，设备重量：370KG，机械 右侧踏板为油门踏板，左侧踏板为刹车踏板。经公安部门核实： 该洗地机刹车油门制动均正常，符合标准。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过。 2025 年 5 月1 日 8 时许，山东洁朗公司驻场经理陈*组织保 洁员开展当日保洁清扫工作，安排保洁员尉*（男，54 岁，吉林 省舒兰市人）负责一层地面清扫，安排保洁员张*（男，62 岁， 甘肃省镇原县人）负责二层地面清扫。 8 时 07 分，保洁人员尉*驾驶洗地机在 B2 层消防电梯门口 等候电梯，准备从B2 层上到一层进行地面清扫作业。 8 时 10 分许，尉*驾驶洗地机在大悦城 4 号办公楼 B2 层消 防电梯口等候时，被其后方另一辆洗地机冲撞（驾驶人：张*， 设备编号：03302221），致使电梯轿厢门被挤开，尉*随洗地机 跌落至 B4 层电梯井底部。 经查明，张*于 2025 年 5 月1 日 7 时到山东洁朗公司应聘， 8 时即上岗作业，安排其操作洗地机（此前未操作过该型号洗地 - 4 - 机）。 (二)事故救援情况。 物业公司人员在附近听到响声后，立即到达 B2 层现场，并 安排电梯维修人员进入 B4 层电梯井内查看。后发现掉落在电梯 井底部的洗地机，且确认有人员被压在车下，立即拨打 120 急救、 110 报警和119 救援电话。 9 时 10 分左右，尉*被救出，并由 120 送往北京大学首钢医 院接受医治，后经抢救无效死亡。 接报后，区应急管理局、市公安局石景山分局、区市场监管 局、古城街道办事处等单位立即赶赴现场，开展应急处置，及时 隔离事故现场，划定警戒区域，采取防止事故危害扩大措施，做 好网络舆情监测，现场救援、善后处置工作有序开展。在整个应 急处置过程中，信息报送准确及时，应急资源调集迅速，相关方 面配合到位，现场应急处置工作开展有序。 伤亡人员基本情况： 尉*，男，54 岁，户籍地：吉林省舒兰市南城街前进委四组， 身份证号：******************。（在本次事故中死亡） 三、事故的原因及性质 调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人 员，查明了事故原因并认定了事故性质。 （一）事故的直接原因。 作业人员操作失误是造成事故的直接原因。 - 5 - 经查，张*驾驶洗地机，在看到前方尉*驾驶另外一台洗地机 等待电梯时，误操作将油门当做刹车制动，导致碰撞到尉*驾驶 的洗地机，致使尉*驾驶的洗地机将电梯门挤开，尉*随洗地机一 并坠落至电梯井底部。 （二）事故的间接原因。 山东洁朗公司未对从业人员进行安全生产教育和培训 ① ，新 员工和转岗人员未接受安全教育和培训即上岗作业；未向从业人 员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施 ② ；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及 时消除作业人员不熟悉洗地机操作流程违规上岗作业的事故隐 患 ③ ；未建立健全全员安全生产责任制 ④ ，安全生产职责不清，未 明确各级管理人员的岗位职责。 （三）事故的性质。 ① 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全 生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产 方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ② 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工 作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 ③ 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管 控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 ④ 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全 生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度， 加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生 产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防 范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 - 6 - 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如 下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员。 张*在驾驶洗地机过程中，因不熟悉操作流程，误操作将油 门当做刹车制动，碰撞到前方尉*驾驶的洗地机，致使尉*驾驶的 洗地机将电梯门挤开，尉*随洗地机一并坠落至电梯井底部，导 致其死亡。事故调查组据此认定张*对事故的发生负有直接责任， 建议公安机关依法对张*立案侦查。 （二）建议给予行政处罚的人员。 牛*作为山东洁朗公司主要负责人，未建立健全全员安全生 产责任制；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消 除作业人员不熟悉洗地机操作流程违规上岗作业的事故隐患，其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一） 项和第（五）项的规定，对事故的发生负有领导责任，依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 由区应急管理局给予其上一年度收入百分之四十（2.88 万元） - 7 - 的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位。 山东洁朗公司，未对从业人员进行安全生产教育和培训，新 员工和转岗人员未接受安全教育和培训即上岗作业；未向从业人 员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未及时 消除作业人员不熟悉洗地机操作流程违规上岗作业的事故隐患； 未建立健全全员安全生产责任制，安全生产职责不清，未明确各 级管理人员的岗位职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款和 第四十四条第一款的规定，对事故的发生负有责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和应急管理 部《应急管理行政处罚裁量权基准》的相关规定，建议区应急管 理局对山东洁朗公司处以 50 万元罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施建议 （一）山东洁朗公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格 落实企业主体责任，牢固树立安全意识，切实加强安全管理，把 安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实安全生产法律法规 和规章制度，坚决守住安全生产底线。要严格组织制定并实施本 单位安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全教育培训 力度，提高全体从业人员的安全意识，使从业人员具备辨识作业 环境所存在危险因素的能力。要加强对作业人员的监督管理，督 - 8 - 促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规 程，依法如实告知日保清洁作业场所和岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。要严格规范企业内部经营管理，督促 各级管理人员履职履责，深化安全风险分级管控及隐患排查治理 双重预防机制，确保及时发现并消除各类安全隐患。 （二）大悦城控股集团物业服务有限公司要深刻吸取事故教 训，加大对全体员工的安全教育和培训力度，开展事故案例警示 教育活动，教育和督促从业人员严格执行相关安全生产法律、法 规，确保从业人员具备与本单位所从事的生产经营活动的安全生 产知识和管理能力。要落实管理单位安全责任，加强对分公司和 分包项目的管理，加大对分公司和分包单位作业现场的巡查频次 和力度，及时发现并消除安全隐患，防止类似事故再次发生。 (三)全区各行业部门和属地街道要认真贯彻落实《北京市党 政领导干部安全生产责任制实施细则》，按照“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”的要求和“三管三必须”的原则， 加强安全生产监管职责，加大安全生产工作监督检查力度，消除 监管“盲区”、“死角”，加强对本单位自建和外包项目的安全 管理，有效督促各责任主体单位切实承担起安全生产主体责任； 各生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，严格审查发包 项目承接单位的资质，严禁将项目发包给不具备安全生产条件的 单位。要加强对新入职人员和特种作业人员的资质审查和安全生 产教育培训，对新开复工的项目须行业部门现场核查，确保人员 - 9 - 安全教育和培训、防护措施、应急预案等全部达标方可开展作业。