山东四方安装工程有限公司 “7·13”一般生产安全事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 山东四方安装工程有限公司 “7·13”一般生产安全事故调查报告 2024 年 7 月13 日 15 时 40 许，山东四方安装工程有限公司 在石景山区焦化厂路西侧绿地修整完善工程作业中，发生一起物 体打击事故，造成作业人员1 人死亡。此起事故直接经济损失约 为 125 万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安 全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区应急管 理局、市公安局石景山分局、区人力社保局、区总工会、古城街 道办事处组成事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调 查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分 析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程基本情况 焦化厂路西侧绿地修整完善工程，位于石景山区首钢厂内焦 化厂路西侧。建设单位为北京首侨创新置业有限公司（以下简称 “首侨置业公司”），总包单位为北京首钢建设集团有限公司（以 - 2 - 下简称“首钢建设公司”），监理单位为北京诚信工程监理有限 公司（以下简称“诚信监理公司”），专业分包单位为山东四方 安装工程有限公司（以下简称“山东四方公司”）。 2024 年 6 月11 日，首侨置业公司与首钢建设公司签订施工 总承包合同，工程名称：焦化厂路西侧绿地修整完善工程，合同 金额：264360.98 元，工程内容：通风口改移、绿地景观修正完 善、地下障碍物凿除等。计划开工日期：2024 年 6 月 15 日，计 划竣工日期：2024 年 8 月 30 日。 2024 年 6 月22 日，首钢建设公司与山东四方公司签订焦化 厂路西侧绿地修整完善工程专业分包合同，分包工程承包范围： 设计图纸范围内的土方开挖、回填，竖井砌筑，风道铺设、绿化 修复、凿除混凝土等。计划开工日期：2024 年 6 月22 日，计划 竣工日期：2024 年 8 月30 日。 （二）事故相关单位基本情况 山东四方公司，法定代表人：张修森，住所：山东省泰安市 肥城市泰东路 841 号，公司类型：有限责任公司（自然人投资或 控股），统一社会信用代码：913709831666007351，成立日期： 2004 年 5 月 21 日，注册资本：12000 万元。经营范围：各类工 程建设活动；建筑智能化工程施工；对外承包工程；园林绿化工 程施工等。该公司拥有建筑装修装饰工程专业承包壹级，市政公 用工程施工总承包贰级等资质。 （三）现场勘查情况 - 3 - 经现场勘验，事发地点位于焦化厂路西侧绿地修整完善工程 施工现场通风口改移沟槽边坡西北侧。经测量，沟槽计划开挖总 长度约为 35 米，事发时自西向东已开挖长度约为10 米，沟槽上 口宽度约为 4.5 米，沟槽下口宽度约为 2 米，沟槽深度约为 2.5 米。距离西侧沟槽边坡约5 米处，地表以下 0.5 米处有 7 根钢轨 （南北方向）自西向东并排放置，每根钢轨长度约为 12.5 米， 重量约为 0.6 吨。事发时挖掘机（型号：国机重工 GE150H，整 机总长：7.76 米，整机总宽：2.5 米，整机总高：2.98 米，臂 展 6.8 米）位于钢轨中心东南侧 5 米，正在清理东侧第 3 根钢轨， 死者位于钢轨中心西北侧 9.5 米处。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2024 年 6 月29 日，山东四方公司进入焦化厂路西侧绿地修 - 4 - 整完善工程项目，开始对施工现场进行原有混凝土凿除、垃圾清 运等准备工作。 7 月 13 日正式开始施工作业，上午 7 时 30 分许，班组长马 *在工程项目部办公区召开班前会，进行班前教育，陈*伍作为项 目安全员对当日挖掘作业做了安全提示。班前会结束后，马*带 领潘*水、赵*、武*奇、代*红等 4 人前往施工现场，到现场后， 马*安排潘*水负责放线（明确沟槽挖掘区域），安排武*奇、代* 红配合赵*（挖掘机操作手）进行挖沟槽作业（自西向东挖掘， 沟槽计划挖掘总长度约为35 米），因天气原因，上午 10 时结束 作业。 14 时许，马*再次带领作业人员来到焦化厂路西侧项目施工 现场，继续进行沟槽开挖作业。当挖掘机自西向东挖掘了约有 5 米，距离地表约 0.5 米处时，发现有7 根废弃钢轨横截在沟槽上 方（南北朝向，自西向东并排放置），赵*下车观察钢轨后，回 到驾驶室，越过钢轨继续向东挖掘沟槽约 5 米。赵*开始使用挖 掘机移除废弃钢轨，先后将钢轨北侧、南侧的埋土挖开，使用挖 掘机铲斗将钢轨从底部勾住托起，移动至沟槽的南侧。 15 时 40 许，赵*驾驶挖掘机清理第 3 根钢轨时，钢轨北端 已露出地面，钢轨南端长约 2 米埋在土方下，赵*2 次使用挖掘 机试图将钢轨勾住托起，均滑落失败，当试图进行第三次尝试时， 挖掘机自北向西转动大臂，铲斗碰到钢轨中间部位，钢轨以南端 为轴向外侧旋转弹出，弹出的钢轨北侧端部砸中武*奇左侧肩颈 - 5 - 部，武*奇受伤倒地并被钢轨压住（面朝上，头朝西脚朝东，嘴 里流血），潘*水等人立即开展救援。 (二)事故救援情况 事故发生后，潘*水立即拨打 120 急救电话，马*组织现场救 援处置工作。16 时 05 分，120 医护人员到达现场开展救治，随 后将武*奇送往北京大学首钢医院接受医治。后经抢救无效，北 京大学首钢医院于 2024 年 7 月 15 日 12 时15 分宣布死亡。 接报后，区应急管理局、市公安局石景山分局、古城街道办 事处等单位赶赴现场，开展应急处置，及时隔离事故现场，划定 警戒区域，采取防止事故危害扩大措施，做好网络舆情监测，现 场救援、善后处置工作有序开展。在整个应急处置过程中，信息 报送准确及时，应急资源调集迅速，相关方面配合到位，现场应 急处置工作开展有序。 伤亡人员基本情况： 武*奇，男，51 岁，户籍地：河北省保定市，身份证号： 132421********。（在本次事故中死亡） 三、事故的原因及性质 调查组通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人 员，查明了事故原因并认定了事故性质。 （一）事故的直接原因 作业人员违反操作规程作业是造成事故的直接原因。 经查，挖掘机司机赵*在清理第 3 根钢轨时，操作挖掘机大 - 6 - 臂由北向西转动过程中，铲斗碰到钢轨中间部位，钢轨以南端为 轴向外侧旋转弹出，弹出的钢轨北侧端部砸中武*奇左侧肩颈部。 其行为违反了《建筑工程施工安全操作规程》（DB11T 1833－ 2021）第 34.1.10“其他不能保证作业和运行安全的情况，应立 即停止操作”和第 34.2.12“斗臂在抬高及回转时，不得碰到坑、 沟侧壁或其他物体”的规定。 （二）事故的间接原因 山东四方公司未按照规定安排专门人员进行现场管理，监督 作业人员遵守操作规程 ① ；未及时消除作业人员违反操作规程、 违反施工方案和安全技术交底作业的事故隐患 ② ；备案项目经理 未在岗履行安全生产管理职责 ③ 。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 ① 《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条：生产经营单位进行爆破、吊装、 挖掘、悬吊、建设工程拆除、油罐清洗等危险作业，以及在有限空间内作业、动火作业、高处作 业、带电作业、临近高压输电线路作业，应当遵守下列规定：安排专门人员进行现场管理，确认 现场作业条件、作业人员上岗资格、身体状况符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程， 落实安全措施。 ② 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安 全生产管理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改 进安全生产管理的建议。 ③ 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执 业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制 度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除 安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。 - 7 - 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故 原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理 建议： 山东四方公司未按照规定安排专门人员进行现场管理，监督 作业人员遵守操作规程；未及时消除作业人员违反操作规程、违 反施工方案和安全技术交底作业的事故隐患；备案项目经理未在 岗履行安全生产管理职责。其行为违反了《北京市生产经营单位 安全生产主体责任规定》第二十五条第（三）项、《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第（五）项和第四十四条第一款的 规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自 由裁量基准》的相关规定，建议区应急管理局对山东四方公司处 以 50 万元罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施建议 （一）山东四方公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格 落实企业主体责任，牢固树立安全意识，切实加强安全管理，把 安全生产工作摆在更加突出的位置，严格落实安全生产法律法规 和规章制度，坚决守住安全生产底线。 （二）山东四方公司要加强作业人员监督管理，督促作业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。加强对 施工现场的安全管理，施工现场进行吊装、动火、挖掘等危险作 - 8 - 业时，指定专门安全管理人员进行现场监督，确保作业人员严格 遵守操作规程、落实个人安全防护措施，并及时制止、纠正作业 人员违反操作规程作业的行为。 （三）山东四方公司要严格规范企业内部经营管理，督促项 目经理及专业管理人员到岗履职履责，深化安全风险分级管控及 隐患排查治理双重预防机制，加大施工现场安全检查力度，确保 及时发现并消除各类安全隐患。