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巴南木洞重庆助能物业管理有限公司 “7·17”一般触电事故调查报告

来源:重庆市巴南区应急管理局·事故调查报告(重庆市巴南区应急管理局·事故调查报告) 地区:重庆市巴南区 发布:2024-10-09 等级:一般 类型:触电
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if (fzTime != [ 索引号 ] 11500113709450703N/2024-00126 [ 发文字号 ] [ 主题分类 ] 安全生产监管 [ 体裁分类 ] 其他 [ 发布机构 ] 巴南区应急局 [ 有效性 ] [ 成文日期 ] 2024-10-09 [ 发布日期 ] 2024-10-09 巴南木洞重庆助能物业管理有限公司 “7·17”一般触电事故调查报告  巴南木洞重庆助能物业管理有限公司“7·17”一般触电事故调查报告 2024年7月17日11时10分左右,重庆助能物业管理有限公司在重庆金亿莱包装制品有限公司新租园区厂房内进行灯线改造过程中,发生一起触电事故,造成1人死亡,直接经济损失暂无法统计。事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权,区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会、木洞镇人民政府等部门和单位派员组成的巴南木洞重庆助能物业管理有限公司“7·17”一般触电事故调查组(以下简称调查组),并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议,总结了事故教训,提出了防范和整改措施建议。通过对事故直接原因和管理原因的综合分析,经调查认定,本次事故是一起从业人员违规作业及重庆助能物业管理有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:一、事故基本情况(一)事故发生单位概况重庆助能物业管理有限公司(以下简称:重庆助能物业公司),为有限责任公司,成立于2014年03月28日,注册资本:100万元,法定代表人:曾某章,营业执照统一社会信用代码:91500113095661935H,经营范围:物业管理(凭相关资质证书执业)等。住所:重庆市巴南区木洞镇天池大道9号1-2。(二)事故发生单位安全管理情况重庆助能物业公司,制定《安全生产责任制》《安全生产教育和培训制度》《维修电工安全操作规程》《安全生产隐患排查制度》《触电事故应急救援预案》等,未建立《安全风险分级管控制度》。(三)事故房屋情况事故房屋位于木洞镇天桂路6号1号楼1单元,产权人:重庆早柒天生物科技股份有限公司。2017年3月24日,重庆早柒天生物科技股份有限公司与重庆助能物业公司签订《物业服务协议》,由重庆助能物业管理有限公司提供物业服务。2024年6月17日,注册地及经营地为南岸区的重庆金亿莱包装制品有限公司与重庆早柒天生物科技股份有限公司签订《房屋租赁合同》,约定租赁该房屋第一层,用作生产车间,由重庆早柒天生物科技股份有限公司缴纳物业服务费。(四)事故发生经过7月15日8时左右,重庆金亿莱包装制品有限公司负责人杨某向重庆助能物业公司法定代表人曾某章打电话表示需要一名电工做灯线改造。7月16日9时左右,曾某章带领公司电工黄某君现场查看灯线改造工作,于当日下午黄某君开始灯线改造作业,同时重庆金亿莱包装制品有限公司安排李某国和刘某云配合。7月17日9时左右,黄某君上班继续作业。作业至11时10分左右,黄某君站在离地约2米的人字梯上,由于原有两根照明电源线均为蓝色无法辨别零线和火线,便让配合其作业的李某国对该线路通电,以便使用电笔测试区分零线和火线。在黄某君同意通电后,李某国打开照明开关通电,随后黄某君突然大叫一声从人字梯坠落到地面,呼之无反应。(五)事故现场情况2024年7月17日,调查组相关人员对事故进行现场踏勘,并向现场有关人员了解有关情况。事故现场位于重庆市巴南区木洞镇天桂路6号1号楼1单元1层重庆金亿莱包装制品有限公司新租厂房内,现场立着人字梯3把,倒塌人字梯1把,倒塌的人字梯上方消防管上有蓝色电线2根,消防管上敷设电路线管,地上有电笔1支,未见绝缘手套。图1 事故现场情况(六)人员伤亡和直接经济损失情况死者黄某君,男,34岁,汉族。目前,重庆助能物业公司与死者家属就部分赔偿金额仍在协商中,直接经济损失暂无法统计。二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况事故发生后,正在附近巡逻的重庆助能物业公司保安立即向曾某章报告。随后,接到事故信息的国际生物城公司等单位第一时间赶赴现场,开展事故应急处置工作。(二)事故现场应急处置情况事故发生后,李某国和刘某云立即上前查看,发现黄某君鼻孔有血,随即李某国拨打了“120”和“110”电话。(三)医疗救治善后情况11时20分许,“120”医务人员到达现场。12时左右,黄某君因伤势过重,经现场抢救无效死亡。8月19日,重庆助能物业公司与黄某君家属签订《人民调解协议书》就人道主义补偿达成一致,部分其他赔偿金额仍在协商中,死者家属情绪平稳。(四)事故应急处置情况事故发生后,国际生物城公司和木洞镇人民政府等相关职能单位接到事故信息后及时响应,应急处置工作有序开展。三、事故原因分析调查组综合分析,认为本次事故的直接原因:电工黄某君在未持有有效特种作业操作证(低压电工作业)和未佩戴安全防护用品(绝缘手套)的情况下,进行灯线改造作业触电。(一)直接原因分析1.电工黄某君未持有有效特种作业操作证(低压电工作业)。通过应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台得知:黄某君持有作业类别为电工作业、操作项目为低压电工作业的特种作业操作证,该证件于2013年10月29日初领并开始生效,有效期结束日期为2019年10月29日。事发时黄某君特种作业操作证已失效。违反了本单位的《维修电工安全操作规程》第三条“电工人员必须具备相应的电工技能和相关证书,且经过安全教育培训”和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条和第十九条的规定。2.电工黄某君未穿戴绝缘手套,在测试零线火线过程中,赤手接触带电的裸露电线。其行为违反了本单位的《维修电工安全操作规程》第八条“电工人员应正确佩戴个人防护用具,如安全帽、绝缘手套等,并定期检查其有效性”的规定。(二)事故相关检验检测和鉴定情况区公安分局出具的《关于黄某君死亡尸表检验的情况说明》,黄某君左小指侧指间关节背侧两处电流斑,符合电击死亡。(三)间接(管理)原因分析重庆助能物业公司安全生产主体责任落实不到位,具体表现如下:(1)没有对黄某君进行安全生产教育培训和考核,便安排其上岗作业。(2)在黄某君特种作业操作证(低压电工作业)已失效的情况下,安排其担任公司电工并从事低压电工作业。(3)教育和督促黄某君严格执行本单位的《维修电工安全操作规程》第三条和第八条的规定不力。(4)主要负责人没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划,没有组织建立安全风险管控预防工作机制。四、相关政府(部门)履职情况(一)区住房城乡建委。一是强化制度建设,印发《关于进一步完善巴南区物业小区安全生产监督管理责任制的通知》(巴住建发〔2024〕64号)《关于进一步完善物业小区2024年安全年度监督检查计划的通知》等文件,组建片区监督组,通过监督组和聘请第三方专家对片区物业小区按照计划开展安全检查,督促各物业企业落实安全生产主体责任;二是强化安排部署,2024年2月、3月、7月,多次组织镇街、区消防救援支队、区城市管理局等部门开展全区物业管理区域消防安全工作专题培训会,汲取事故教训;对重要时间节点下发安全通知,要求各物业企业做好节假日的安全工作;三是强化监督检查,2024年1月至7月,共计检查233个物业小区,下发整改通知49份,督促物业企业加强安全服务工作,及时整改安全隐患;配合区消防救援支队、属地镇街开展物业管理区域消防安全、消防通道、电动车整治等专项工作,排查并整改占用、堵塞消防车通道及消防救援场地隐患175处、疏散通道及安全出口隐患125处,排查物业小区电动自行车安全隐患226个,安装安全公示牌125个。(二)木洞镇人民政府。一是针对安全生产与自然灾害防治工作制定安全生产执法计划,积极联合国际生物城公司开展安全生产执法检查,共计检查国际生物城园区企业6家,下达执法文书6份,罚款3000元;二是组织网格员开展安全检查100余家次,发现整改隐患31处;三是结合3月法制宣传月、6月安全生产月等宣传契机,积极开展园区企业消防、安全生产、道路交通等安全宣传活动。(三)国际生物城公司。一是开展重大事故隐患排查治理、安全生产治本攻坚等专项行动,累计排查事故隐患721条,含重大事故隐患21条,整改完成701条,重大事故隐患全部整改完毕;二是按照《2024年安全生产监督检查计划》开展日常安全检查,共检查入驻企业和建筑施工单位512家次,查找隐患946条,整改846条;三是与相关技术公司签订技术服务协议,聘请专家团队查找“园中园”隐患,帮扶中小微企业识别安全风险点并确定风险等级,关注重点区域,协助企业建立安全管理台账,制定整改计划,制作并下发2000余张“安全生产明白卡”。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议(一)建议免于追究刑事责任人员黄某君。重庆助能物业公司电工,安全意识淡薄,在未持有有效特种作业操作证(低压电工作业)和未佩戴安全防护用品(绝缘手套)的情况下,赤手进行灯线改造作业触电,直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对本次事故负有责任,涉嫌重大责任事故罪,鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究责任。(二)建议追究刑事责任人员曾某章。重庆助能物业公司主要负责人,没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划;没有组织建立安全风险管控预防工作机制;明知黄某君未持有有效特种作业操作证(低压电工作业)的情况下,安排其担任公司电工,从事低压电工作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定,对本次事故负有责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送公安机关依法追究刑事责任。(三)建议给予行政处罚的单位重庆助能物业公司。作为生产经营单位,没有对黄某君进行安全生产教育培训和考核,便安排其上岗作业。在黄某君特种作业操作证(低压电工作业)已失效的情况下,安排其担任公司电工并从事低压电工作业。教育和督促黄某君严格执行本单位的《维修电工安全操作规程》不力。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款和第四十四条第一款的规定,对本次事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议区应急管理局依法处理。(四)建议不予责任追究的单位1.区住房城乡建委。在本次事故中,暂未发现作为行业监管部门在履行安全监管职责有失职、渎职行为,对本次事故不负有责任,建议不予处理。2.木洞镇人民政府。在本次事故中,暂未发现作为属地监管单位在履行安全监管职责有失职、渎职行为,对本次事故不负有责任,建议不予处理。3.国际生物城公司。在本次事故中,履行了作为园区公司的安全主体责任,对本次事故不负有责任,建议不予处理。六、事故防范和整改措施建议为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,提出如下建议:重庆助能物业公司,一是在生产作业上岗前,应对从业人员开展安全生产教育和培训,未经安全生产教育和培训考核合格,禁止上岗作业;二是严格审核把关特种操作资格证人员持证上岗;三是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,禁止工人违章作业。 巴南木洞重庆助能物业