北京华迅通科技有限公司“7·26”一般生产安全事故调查报告
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2021年7月26日12时45分,北京华迅通科技有限公司在石景山区首钢原机械厂精密车间屋顶测试信号时,发生一起高处坠落事故,造成1名作业人员死亡。此起事故的直接经济损失约为120万元。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定,区应急管理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会组成事故调查组,同时邀请区纪委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及有关人员的处理建议,针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下: 一、事故基本情况 (一)事故相关情况 北京首钢建设集团有限公司(以下简称“首钢建设公司”)根据市有关部门文件精神及公司下半年安全生产管理需求,计划以人才社区项目为试点,积极探索本质化+智慧化创新模式,采用网络视频系统对施工现场进行全面可视化管理。首钢建设公司技术质量部BIM中心提供技术支撑、组织招标及项目的推进工作。7月3日,技术质量部张**联系3家(新中大科技有限公司、奥斯泰克科技有限公司、北京华迅通科技有限公司)具有相应资质的单位作为人才社区网络视频系统投标单位,并约定于7月5日在首钢园区内见面并告知相关工作需求及目标。 7月5日下午15时,张**组织以上3家单位到人才社区项目现场集中考察踏勘。在人才社区项目门口向3家单位介绍了项目的基本情况、网络视频系统项目采用的方式和要达到的效果,并发放了“人才社区网络视频系统说明”。要求3家单位提供具体的布设方案和报价,于8月10日前发送至指定邮箱。此期间,首钢建设公司未与3家单位签订相关合同协议,处于招投标前期准备阶段。 北京华迅通科技有限公司为确保投标方案报价的准确性,公司负责人宋**安排职工廖**负责此次招标的方案及相关数据检测工作,并让其自行前往施工现场实地勘察完成相关招标准备工作。7月23日、26日廖**两次带领刘**前往首钢园区人才社区项目进行实地勘察、采集相关检测数据。事发时,刘**在首钢原机械厂精密车间屋顶进行网络信号数据的检测工作。 (二)事故单位概况 北京华迅通科技有限公司,法定代表人:宋喜峰,住所位于北京市大兴区经济开发区盛坊路1号3号楼4层408室,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91110106786170561X,公司自2006年3月8日成立,注册资本500万元。经营范围:技术开发;技术咨询;技术服务;销售电子产品、机械设备、社会公共安全设备、计算机软硬件及辅助设备;专业承包;施工总承包等。 (三)现场勘验情况 经现场勘验,事故地点位于石景山路68号首钢原机械厂精密车间屋顶。精密车间现属(停产待拆除)老旧厂房,分为车间区和办公区。车间区南北长约102m,东西宽约56m,高度约14m。车间南侧连接办公区,为四层办公楼,办公楼四层设有通往屋顶的大门,门外办公楼平台处设有安全爬梯,通过爬梯可上至办公楼屋顶。 办公楼屋顶与车间屋顶连接,两个屋顶间设有女儿墙围挡。女儿墙呈弧形起伏,高度有差异,最高处高度约1.8m,最低处高度约1.2m,厚度约0.37m。车间屋顶的材质为大型混凝土预制屋面板,屋面设有采光玻璃,由0.5m*1.2m的5块组成一组,每一组南北间隔10m,东西间隔12m,整体较屋面凸起15cm,采光玻璃与周边屋面的颜色基本一致。刘**坠落位置在车间屋顶最南侧采光玻璃处。 二、事故发生经过和事故救援情况 2021年7月23日10时许,北京华迅通科技有限公司廖**在未联系首钢建设公司任何人员的情况下,带领刘**进入首钢园区。两人在人才社区项目周边道路采集信号数据后,决定在原首钢机械厂精密车间的办公楼屋顶设置网桥(收发信号的设备)。两人上到车间办公楼四楼,但发现四楼东侧通往屋顶的大门是上锁状态,经询问得知人才社区项目部的党支部书记存有钥匙。廖**找到党支部书记王**,称自己是通讯公司人员,想借取大门钥匙上屋顶测试信号,方便后期安装网络监控设备。王**把钥匙交给廖**,并提示上屋顶要注意安全,信号测试完要将门锁好钥匙归还。 廖**拿到钥匙开门后,两人通过办公楼四层平台的爬梯上到办公楼屋顶。当日,两人在办公楼屋顶的北侧、西侧女儿墙处分别安装了1组网桥,经测试发现带宽不够(数据传输慢),但由于当天设备不足无法继续安装,两人大约在15时左右离开现场。廖**为了下次安装设备方便,将通往平台处的大门关闭后未上锁,归还钥匙时向王**谎称门已锁好,之后离开首钢园区。 7月26日上午10时许,廖**在未联系首钢建设公司任何人员的情况下,再次带领刘**进入首钢园区,来到首钢原精密车间办公楼处。两人直接拿着网桥设备打开大门上到屋顶,在北侧、西侧女儿墙处又分别加装1组网桥设备。12时30分左右网桥设备安装完成后,两人准备进行整体的信号测试。廖**下到地面,刘**在屋顶,两人通过手机软件进行数据核对,期间两人一直保持着语音联线通话。当廖**行走至精密车间北100米处的道路上时,电话另一头没有声音,但因信号测试已结束,就并未在意。大约在12时40分左右,廖**开始返回精密车间喊刘**离场,走到精密车间门口时,隐约听见有人在说“有人掉下来了”,其意识到可能是刘**,便跑到精密车间内,发现刘**面朝上躺在地上。 事故发生后,廖**立即拨打120急救,医务人员赶到现场后将伤者送至北京朝阳医院西院进行救治,后经医院救治无效死亡。接报后,区应急管理局立即通知相关单位人员赶赴现场开展事故调查工作。 伤亡人员基本情况: 死者:刘**,男,户籍地:山西省******。 三、事故的原因及性质 通过勘查事故现场、查阅有关资料、询问事故相关人员,查明了此次事故原因。 (一)事故的直接原因 刘**在精密车间屋顶进行网络信号测试时,不慎踩破车间区屋顶的采光玻璃,由屋顶坠落至地面,是此次事故的直接原因。 (二)事故的间接原因 1.未监督、教育从业人员使用安全防护用品 经查,北京华迅通科技有限公司现场勘察、测试信号的负责人廖**在7月23日、26日屋顶安装设备工作中,未能监督从业人员佩戴、使用安全防护用品。另查明,公司为外出作业人员提供了劳动防护用品,但事故发生当天,廖**将相关防护用品放在车上并未使用。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定。 2.未制定作业方案 经查,北京华迅通科技有限公司为确保投标方案报价的准确性,安排公司人员前往人才社区项目进行实地勘察、测试信号数据。在实地勘察期间发现作业内容需要高处作业安装设备,未制定相关作业方案,未按照本单位内部批准权限审批。上述行为违反了《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条第(一)项的规定。 3.违反操作规程作业 经查,7月23日、26日廖**、刘**在屋顶进行安装网桥设备作业,未向公司申报危险作业审批,未佩戴安全防护用品,未在作业现场采取任何安全防护措施。上述行为违反了北京华迅通科技有限公司编制的《安全操作规程总则》第4项“在外施工安装作业前,员工必须按照标准正确穿戴和使用劳动防护用品”和第10项“高处作业、带电作业、临时用电、禁火区动火,必须履行申报危险作业审批手续,落实可靠的安全防护措施”的规定。 4.未进行安全生产教育和培训 经查,刘**于7月2日进入北京华迅通科技有限公司,该公司未按照法规要求开展安全教育和培训工作,未能保证其具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款的规定。 (三)事故的性质 鉴于上述原因分析,根据安全生产有关法律、法规的规定,调查组认定,该起事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任单位及有关人员的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定了事故单位应承担的责任,并提出如下处理建议: (一)北京华迅通科技有限公司存在未监督和教育从业人员使用安全防护用品、未制定作业方案、未进行安全生产教育和培训等问题。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十二条和《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十五条第(一)项的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由石景山区应急管理局给予25万元罚款的行政处罚。 (二)王**,北京首钢建设集团有限公司人才社区项目党支部书记,在外来人员进入办公区域时,未告知有关安全生产事项,未指定专职安全生产管理人员进行安全检查和协调。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十五条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第(一)项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议由石景山区应急管理局给予1.5万元罚款的行政处罚。 五、预防事故发生的措施 (一)北京华迅通科技有限公司要严格按照国家标准及行业标准落实安全管理工作,建立持续有效的制度约束机制,监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用安全防护用品。 (二)北京华迅通科技有限公司在进行危险作业前,要提前制定作业方案,并按照本单位内部批准权限审批。严格落实安全交底,安排专门人员进行现场管理,监督作业人员遵守操作规程,落实安全措施。 (三)北京华迅通科技有限公司要认真吸取事故教训,提高安全管理能力,严格落实企业主体责任,认真按照各项法律法规要求,健全安全生产规章制度和操作规程,监督从业人员遵照相关规定进行作业。 (四)北京华迅通科技有限公司要认真开展安全生产教育和培训,加强对安全生产法律法规的学习,使从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本单位安全管理制度和安全操作规程,了解事故应急处置措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 (五)北京首钢建设集团有限公司要加强对投标单位等外来人员的管理,严格履行进场审批手续,未经审批的人员,禁止进场。强化对外来人员进场注意事项的安全告知及场内的安全引导工作,保障外来进场人员的人身安全。
