怀化洪江雪峰山林场“3•25”盗采矿产资源引发较大事故调查报告
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怀化洪江雪峰山林场“3·25”盗采 矿产资源引发较大事故调查报告 2 目 录 一、事故有关情况 (一)事故矿硐有关情况 (二)盗采人员有关情况 (三)现场勘查情况 (四)事故前期活动情况 二、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过 (二)应急处置情况 三、事故原因 (一)直接原因 (二)间接原因 四、有关党委政府及部门存在的主要问题 (一)湖南雪峰山国家森林公园管理处、洪江市雪峰山林场 (二)洪江市自然资源局 (三)洪江市委市政府 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 (一)建议不予追责人员 (二)司法机关已采取强制措施人员 (三)对有关公职人员的处理建议 (四)其他处理建议 六、事故整改和防范措施建议 3 怀化洪江雪峰山林场“3·25”盗采 矿产资源引发较大事故调查报告 2025 年 3 月 25 日 18 时许,湖南省怀化市洪江市雪峰山国 有林场枳木界工区老栗山护林点白岩云上金牛山发生一起当地 群众非法进入废弃矿硐盗采矿产资源引发的中毒事故,造成 3 人 死亡、1 人受伤、直接经济损失 72.9 万元。 事故发生后,省委书记沈晓明,省委副书记、省长毛伟明, 省委常委、常务副省长张迎春分别做出批示。国家矿山安全监察 局对事故查处施行挂牌督办。根据《中华人民共和国矿产资源法》 《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理 条例》(国务院令第 493 号)和国家矿山安全监察局事故查处督 办要求,成立省人民政府事故调查组(以下简称事故调查组)进 行提级调查,省应急管理厅为组长单位,省公安厅、省自然资源 厅、省消防救援总队、省总工会、国家矿山安全监察局湖南局以 及怀化市人民政府等有关部门和单位派员参加。同时,邀请纪检 监察机关及时组织开展追责问责审查调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、谈话询问、 专家论证和综合分析,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责 任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措施建议。 4 经调查认定,怀化洪江雪峰山林场“3·25”盗采矿产资源 事故是一起盗采作业过程中一氧化碳中毒引发的较大生产安全 责任事故。 一、事故有关情况 (一)事故矿硐有关情况 湖南省怀化市洪江市雪峰山区域金矿资源丰富,上世纪九十 年代初进入民采高峰期,形成历史遗留矿硐 2000 多个,主要分 布在雪峰镇、塘湾镇、湾溪乡、群峰乡、铁山乡、雪峰山林场等 地,仅事故矿硐周边 200 米、0.045 平方公里的范围内,废弃矿 硐就达 28 个。事故矿硐属于当时乱采滥挖后遗留的废弃矿硐, 位于雪峰山国有林场枳木界工区老栗山护林点白岩云上金牛山, 海拔 1226.2 米,距离山下最近乡镇塘湾镇约 10 公里。 (二)盗采人员有关情况 1.李岩生(伤者),怀化市洪江市人,系盗采活动发起人、 现场作业负责人。曾因非法买卖爆炸物品罪被判有期徒刑 6 年, 于 2024 年 3 月刑满释放。 2.胡春林,怀化市洪江市人,李岩生狱友,系盗采活动参与 者。曾因犯罪被判有期徒刑 3 年,于 2024 年 6 月刑满释放。 3.邓召和(事故中死亡),怀化市洪江市人,系盗采活动参 与者、下井作业人员。 4.易晓春,怀化市洪江市人,系盗采活动参与者。2021 年 因盗采金矿被行政处罚 5 万元。 5 5. 易重田(事故中死亡),怀化市洪江市人,系盗采活动 参与者、下井爆破作业人员。2021 年曾因盗采金矿被行政处罚 5 万元。 6.卢凤娥,女,怀化市洪江市人,系盗采活动参与者。 7.杨锡能(事故中死亡),怀化市洪江市人,系盗采活动下 井作业人员。 (三)现场勘查情况 经现场勘查,事故硐口宽约 1.0 米、高约 1.6 米,距事发点 总长约 320 米,高差约 43 米,硐内有 3 个斜井、3 个竖井。事 发矿硐至第一斜井口巷道(1226 巷道)长 64 米、宽约 1.0 米、 高约 1.6 米;第一斜井底至第二斜井口巷道(1217 巷道)长 26 米、宽约 1.3 米、高约 1.5 米;第二斜井底至第三斜井口巷道(1212 巷道)长 22 米、宽约 0.8 米、高约 1.5 米;第三斜井底至竖井 1 井口巷道(1207 巷道)长 23 米、宽约 1.1 米、高约 1.7 米。 竖井 1 井口为不规则椭圆形,井口尺寸 2.0 米×1.3 米,井深约 4.1 米;竖井 1 底至竖井 2 井口巷道(1204 巷道)长 118 米、宽 约 1.3 米、高约 1.9 米;竖井 2 井口为不规则椭圆形,井口尺寸 1.5 米×1.0 米,井深约 5.0 米;竖井 2 底至竖井 3 井口巷道(1199 巷道)长 6 米、宽约 1.2 米、高约 1.8 米。竖井 3 底部为人员遇 难点,竖井上宽下窄呈漏斗状,井深约 16 米,井口为不规则椭 圆形,井口尺寸 2.0 米×1.1 米,下部尺寸 0.8 米×0.6 米。事 故现场勘测巷道见图 1。 事故硐口向里沿 1226 巷道行进 62 米处有 2 顶黄色安全帽和 6 1 条裤子。竖井 1 底部沿 1204 巷道行进 7 米处有 1 辆红色小推 车,继续前行 69 米至竖井 2 之间先后有 1 台柴油机、1 台汽油 发电机、2 个油桶、1 个充电机、1 个蓄电池和插电板及若干插 头、1 台柴油动力发电活塞式空气压缩机组、1 台潜水泵、1 台 未组装的破碎机及 1 捆使用过的电线。竖井 3 井口北侧有 1 台凿 岩机及管路,竖井入口位置有 1 根横梁,上挂有 1 个电灯和 1 个 挂钩。事故矿硐西北方向约 80 米处连接盗采人员生活矿硐,生 活矿硐约 200 米深处的平台上搭放有 4 个帐篷,煤气罐、锅碗瓢 盆、棉被等生活物资。 7 图 1 事故现场勘测巷道 8 (四)事故发生前期活动情况 2024 年 6 月,李岩生联系邓召和以及胡春林着手策划盗采 活动。 2024 年 8 月,胡春林出资购置一批二手水平钻、发电机、 球磨机、破碎机等小型采矿设备,开始实施盗采活动。为便于盗 采,选用一处井下巷道可直达盗采作业地点的废弃矿硐用于生活 起居。 2024 年 9 月,李岩生与胡春林、易晓春在怀化市区购置了 柴油压风机、破碎机、柴油发电机、汽油发电机、凿岩机等设备。 李岩生和易晓春联系杨锡能、卢凤娥、易重田等人加入。 2024 年 10 月,肖成加入,断断续续参与 20 多天盗采活动 毫无所获,且胡春林未支付其报酬,便退出。 2024 年 11 月,卢昌雪加入,经 10 多天盗采未发现金矿后 便退出。 2025 年 2 月,易重田用二氧化碳压裂管进行破岩试验(因 易重天在事故中死亡,无法确定该压裂管采购渠道),因其破岩 效果好且防水,便要求胡春林在网上购买二氧化碳压裂管。 2025 年 3 月,胡春林通过网络平台,联系山西中德鼎立公 司销售员申昌盛,购买二氧化碳压裂管 150 根(1.5 米的 100 根, 1 米的 50 根)用于破岩 1 。二氧化碳压裂管存放在易重田家中, 1 爆破原理:压裂管被白色 PVC 塑料外壳包裹,内有高氯酸钾、水杨酸、草酸氨、电火柴,用起 爆器引爆后,液态二氧化碳急速膨胀成气态二氧化碳以爆破岩石,爆破后会产生含一氧化碳的有 毒有害气体。通常为使用风钻打孔后塞入二氧化碳压裂管,再引爆破岩。 9 随用随取,当月已使用二氧化碳压裂管 75 根(1.5 米的 25 根, 1 米的 50 根)。 2024 年 11 月至事发前,盗采活动时断时续,主要通过岩巷 掘进的方式寻找金矿矿脉,采掘出深 16 米、上宽下窄的独头竖 井,但未发现金矿,产生的废石堆放于矿硐巷道内。 二、事故发生经过及应急处置情况 (一)事故发生经过 2025 年 3 月 24 日下午,李岩生、易重田、邓召和、杨锡能 4 人用 4 根 1.5 米的二氧化碳压裂管进行破岩作业,结束后返回 生活区休息,计划 3 月 25 日实施通道挖掘作业。 3 月 25 日 16 时许,李岩生组织邓召和、易重田、杨锡能进 入矿硐作业。邓召和先进入竖井下面,负责装矿渣;易重田负责 开卷扬机;李岩生、杨锡能负责抬矿渣。作业约 5 分钟后,邓召 和出现头晕不适、身体乏力不能自行出井,易重田随即下井用绳 捆住邓召和后用卷扬机向上拉,拉的过程中邓召和被一大石绊 住,易重田便将邓召和放置井底,随后要李岩生出矿硐寻求救援, 留下杨锡能、易重田继续施救。李岩生出硐过程中摔断了左腿, 爬至空压机旁启动空压机送风,约一小时后爬出矿硐,17 时 40 分许,李岩生分别拨打胡春林、卢昌雪等人电话寻求救援。20 时许,胡春林、易晓春、肖成、肖前美到达事故矿硐,易晓春在 矿硐口照顾李岩生,胡春林、肖成、肖前美进入矿硐查看情况, 胡春林在竖井内发现邓召和、杨锡能、易重田已死亡,李岩生、 10 胡春林、易晓春随即商量运出遗体的事宜。21 时许,李岩生、 胡春林、易晓春、肖成、肖前美乘车前往塘湾镇,李岩生找到卢 昌雪,易晓春找到肖前美、肖正德、易思武,请求帮助。23 时 许,胡春林、卢昌雪、肖成、肖前美、肖正德、易思武等 6 人乘 皮卡车前往事故矿硐。李岩生因腿伤在半山腰车上等待,未一同 前往;易晓春因心脏病亦未一同前往。 3 月 26 日 1 时许,胡春林、卢昌雪、肖成、肖前美、肖正 德、易思武等 6 人乘皮卡车到达事故矿硐,该 6 人进入矿硐约 200 米后,胡春林、卢昌雪、肖成 3 人进入事故竖井,用被子将 3 具遗体分别包捆后用绳子先后拉出竖井,并用杉树棒分 3 次抬 运至硐口,于 8 时完成。9 时许,卢昌雪发现包裹杨锡能遗体的 棉被潮湿需更换,便同肖成前往生活矿硐取棉被,返回时被雪峰 山林场工作人员发现并经询问获知死亡 3 人的情况后,林场工作 人员随即电话向雪峰派出所报告,并控制住卢昌雪、肖成。此时, 胡春林躲于事故矿硐内,肖前美、肖正德、易思武已离开事故现 场。 (二)应急处置情况 接到事故报告后,省应急管理厅、省自然资源厅、国家矿山 安全监察局湖南局等部门和怀化市人民政府相关负责人立即赶 赴事故现场开展应急处置工作。怀化市人民政府迅速启动应急救 援预案,成立现场救援指挥部,组织应急管理、公安、自然资源、 消防等相关部门和洪江市全力开展事故救援处置,积极做好伤员 11 救治、遇难者丧葬和家属安抚等工作。应急处置行动迅速、协同 密切,善后处置妥善平稳有序。 三、事故原因 (一)直接原因 盗采人员非法进入废弃矿硐,利用汽油、柴油发电机发电和 二氧化碳压裂管爆破实施盗采,作业时发电机运转及二氧化碳压 裂管爆破产生的大量一氧化碳等有毒有害气体在竖井聚积,在自 然通风条件下,人员进入竖井作业时吸入高浓度有毒有害气体导 致中毒,另 2 人盲目施救造成伤亡扩大。 (二)间接原因 1.盗采人员毫无安全意识,在无任何个人防护和通风措施条 件下盲目进硐作业。 2.属地政府及相关部门未有效开展矿山领域“打非治违”工 作,未严格落实上级有关废弃矿硐排查封堵要求,未及时巡查发 现和打击长期存在的非法盗采活动。 四、有关党委政府及部门存在的主要问题 (一)雪峰山国家森林公园管理处、洪江市雪峰山林场 2 一是未深刻吸取怀化市中方县“4·5”事故 3 教训,未按照 怀化市有关部署要求认真组织开展废弃矿硐排查,事发矿硐长期 存在,但未纳入 2022 年硐口排查台账。 2 2020 年 5 月 28 日,洪江市人民政府召开非煤矿山领域扫黑除恶、打非治违专项整治工作的专 题会议,明确管理处(林场)履行矿山领域打非治违属地管理责任。 3 2022 年 4 月 5 日,怀化市中方县铁坡镇杨柳村发生一起非法进入废弃矿硐盗采中毒窒息事故, 造成 3 人死亡、1 人受伤。 12 二是废弃矿硐日常排查巡查流于形式。护林员巡查时发现事 发区域有汽车、摩托车行驶痕迹和人员活动的可疑线索后,未及 时上报;对废弃矿硐的巡查未做到全覆盖,日常巡查检查未发现 长期存在的盗采活动。 三是未有效管控未封堵废弃矿硐区域。2022 年矿山领域“打 非治违”专项整治期间排查出的矿硐未全部列入封堵名单,已排 查出但未封堵的矿硐未实施有效管控,长期处于管控盲区。 四是向事故调查组提交的有关废弃矿硐巡查台账存在事后 补充完善的情形 4 。 (二)洪江市自然资源局 一是未严格落实上级文件精神,擅自放宽废弃矿硐封堵条 件。未深刻吸取中方县“4·5”盗采事故教训,未按照国家和省 市县有关工作要求 5 组织指导督促乡镇(林场)治理金矿废弃矿 4 经统计,蒋建华 2024 年 8 月 1 日至 2025 年 3 月 25 日共 32 次巡查记录中有 22 次与实际打卡记 录不符。 5 2022 年 3 月 28 日自然资源部等 7 部委《打击“洗洞”盗采金矿专项整治行动工作方案》第三 条:自然资源部门负责牵头组织专项整治工作,负责组织和指导督促地方调查摸底金矿废弃矿井 情况、治理金矿废弃矿井,依法查处违法开采金矿行为。第五条:对政策性关闭金矿、保护地内 退出金矿、正常关闭金矿以及金矿盗采点存在的废弃矿井,明确治理责任主体,对尚未封堵的废 弃矿井,由治理责任人进行彻底封堵;对封堵不彻底的废弃矿井,组织重新封堵。 2022 年 8 月 16 日自然资源部办公厅《封堵废弃金矿矿井(硐)指导意见(试行)》第二条: 对排查发现的废弃金矿矿井(硐),打击“洗洞”盗采金矿专项整治行动联系会议办公室应在同级 地方人民政府指导下,根据废弃金矿矿井(硐)是否具备再利用情形,按照“一井一策”原则, 提出具体的处理意见。第三条:对于历史上遗留、自然垮塌、因保护地内退出等政策性关闭,以 及政策关闭并已注销等废弃矿井(硐),确定不再利用的,应按照“三不留、一毁闭”(不留人员、 不留采矿设备、不留建筑物,毁闭井筒)要求,……采取炸毁或永久封堵的方式进行彻底封堵……。 省、市、县安委办近年多次部署强化打非治违工作。其中:省安委办 2024 年 12 月 2 日专函 怀化市应急和安全生产委员会提示进一步强化非煤矿山领域“打非”工作,要求全面摸排废弃矿 硐、明确封堵和管理主体、压紧压实防控责任;怀化市、洪江市安应急和安全生产委员会办公室 制定了具体工作方案部署落实。 13 硐,对排查出的废弃矿硐未按要求实施封堵,2022 年排查废弃 矿硐(坑)736 个,实际封堵 312 个。 二是常态化执法检查和动态巡查流于形式。2023 年、2024 年分别排查封堵废弃矿硐 8 个、6 个;2025 年至事发前排查封堵 废弃矿硐 11 个,事故发生后(截止 2025 年 4 月 12 日)排查废 弃矿硐 375 个、封堵 618 个,大量废弃矿硐未及时发现和封堵。 (三)洪江市委市政府 一是“打非治违”工作部署督促落实不力。矿山领域“打非 治违”专项整治领导小组对上级有关排查、封堵废弃矿硐的政策 要求学习掌握不透彻不准确,对自然资源等部门和单位开展矿山 “打非治违”存在的突出问题失管失察,辖区内废弃矿硐未能彻 底封堵。 二是矿山盗采打击不够。打击和防范盗采行为的措施办法不 多,未能充分依托人防、物防、技防等措施手段杜绝盗采现象, 震慑效应不强,自 2022 年以来,辖区内盗采矿产资源活动时有 发生。 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 (一)建议不予追责人员 盗采活动参与者邓召和、易重田、杨锡能,鉴于在事故中死 亡,建议不予追责。 怀化市自然资源和规划局近年多次部署强化涉矿打非治违工作。其中:2022 年 4 月 7 日制定 方案组织开展了涉矿安全隐患大排查大整治专项行动,要求严厉打击“洗洞”盗采金矿的违法行 为。 14 (二)司法机关已采取强制措施人员 盗采活动发起人、现场作业负责人李岩生;盗采活动参与者 胡春林、易晓春、卢凤娥因涉嫌重大责任事故罪,已被司法机关 采取强制措施。 (三)对有关公职人员的处理建议 对在事故调查中发现的地方党委和政府及有关部门的 14 名公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交怀化市 纪委监委追责问责审查调查组进行调查。 (四)其他处理建议 1.肖成、卢昌雪,事故发生前曾短期参与盗采活动后主动退 出,建议由属地政府进行批评教育。 2.建议洪江市雪峰山国家森林公园管理处(雪峰山林场)、 洪江市自然资源局分别向洪江市人民政府作出书面检查。 3.建议洪江市委市人民政府向怀化市委市人民政府作出书 面检查。 六、事故整改和防范措施建议 (一)提高政治站位,切实树牢安全发展理念。洪江市委市 政府和有关部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生 产的重要论述和指示批示精神,坚持人民至上、生命至上,深刻 吸取事故教训,举一反三,清醒认识盗采矿产资源的严重危害, 切实增强政治责任感,统一认识、严厉打击、依法惩治,坚决杜 绝类似事故再次发生。 15 (二)加大宣传教育警示力度,强化打击盗采资源浓厚氛围。 加强事故警示教育,进一步压实打击盗采责任。事故发生地党委 和政府要将事故教训纳入各级党校领导干部授课内容、理论学习 中心组学习内容和干部培训内容,以案为鉴进一步警示和强化党 员干部打非治违责任;怀化市各级自然资源部门和雪峰山林场以 及盗采矿产资源多发易发乡镇,要充分吸取事故教训,定期组织 专题警示教育。加强社会宣传引导,进一步提升公众安全法制意 识。要督促盗采矿产资源多发易发片区,认真开展事故警示教育 进社区(村)、进家庭、进单位,进一步引导公众增强有限空间 安全风险意识、提升查找风险隐患技能和遵纪守法自觉性;尤其 要针对有盗采前科等重点对象,探索建立重点对象警示制度,精 准开展警示教育。提高盗采举报奖励标准,加大举报政策宣传力 度。强化社会监督,依法提高盗采举报奖励标准,在盗采矿产资 源多发易发片区醒目位置张贴举报奖励标识,并通过电视、“村 村响”广播等多种形式加强宣传,筑牢对盗采行为人人喊打、无 处遁行的人民防线。 (三)深刻汲取事故教训,提高严厉打击盗采矿产资源监管 效能。切实加大打击盗采力度。进一步认真复盘本次盗采事故暴 露的突出问题,认真对照打击盗采矿产资源工作要求,拓宽巡查 覆盖面,消除巡查排查盲区,要摸清历史盗采底数,建立问题清 单、责任清单,严格按要求彻底封堵,对盗采行为要坚持露头就 打,依法查处和典型曝光,形成震慑,并一案双查,对不认真履 16 职的公职人员一律严肃追究责任。多角度多维度提高技防手段。 应用卫星遥感识别、无人机巡查等手段,提高工作效率;加大视 频监控覆盖范围,在关键路口、卡口等重点部位设置人脸和车辆 识别装置,对进入矿区人员、车辆进行频次分析,提高监测预警 的精准度。探索规范二氧化碳压裂管安全管理。建议矿区公安、 应急管理、自然资源等部门要认真研究探索制定矿用二氧化碳压 裂管产销、使用管理制度。
