永州新田宏发生猪养殖专业合作社“5•18”较大触电事故调查报告
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永州新田宏发生猪养殖专业合作社 “5·18”较大触电事故调查报告 2024 年 5 月 18 日 16 时许，永州市新田县石羊镇乐大晚村 宏发生猪养殖专业合作社发生一起触电事故，造成 3 人死亡，直 接经济损失约 155 万元。事故发生后，新田县人民政府及相关部 门未按规定报告，2024 年 7 月初，省安委会办公室接群众举报 后立即派出工作组予以核实。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《湖南省生产安全事故 调查处理办法》（湘政发〔2022〕9 号）等相关规定，省人民政 府决定提级调查，并批准成立由省应急管理厅牵头，省公安厅、 省农业农村厅、省总工会及永州市人民政府等有关部门和单位派 员参加的省人民政府事故调查组（以下简称事故调查组）。事故 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘查、检测鉴定、综合分析和调阅资料、询问谈话、组 织座谈、调查取证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失以及事故瞒报过程等情况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故整改防范措 施建议。 一、有关基本情况 （一）涉事单位情况 - 2 - 1.新田县宏发生猪养殖专业合作社（以下简称宏发合作社）。 法定代表人乐某甲（2019 年前与乐某乙合伙经营），位于石羊镇 乐大晚村 9 组，于 2016 年 3 月注册登记，2018 年初建成投产， 占地面积约 9.51 亩，注册资金：100 万元人民币。建有生猪养殖 栏舍 2 栋（与乐某乙各 1 栋），建筑面积约 2600 平方米，设计规 模存栏生猪 2000 头、年出栏生猪 4000 头，事发时存栏生猪 1013 头。为新田温氏畜牧有限公司合作养殖场，依法取得动物防疫合 格证，由乐某甲、唐某甲夫妇经营管理。 2.新田县乐某乙养殖场。2019 年从宏发合作社拆分出来单独 登记注册，属个体经营户，负责人为乐某乙。建有 1 栋猪舍，与 宏发合作社共用生活区、粪污处理区等。经营范围为生猪养殖、 销售。设计规模存栏生猪 1000 头、年出栏生猪 2000 头，事发时 存栏生猪 1024 头。为新田温氏畜牧有限公司合作养殖场，依法 取得动物防疫条件合格证。由乐某乙、骆某甲夫妇经营管理。 3.新田温氏畜牧有限公司。法定代表人彭某某，位于新田县 龙泉街道工业南园陶然街北面，于 2015 年 1 月 7 日注册登记， 注册资金：17477.2 万元人民币，属有限责任公司，经营范围为 种猪、种苗、猪苗、肉猪饲养、销售；猪肉、猪肉制品销售；生 猪副产品销售；饲料加工销售。该公司与乐某乙、唐某甲（乐某 甲妻子）签订委托养猪合同，并根据合同约定向养殖场提供仔猪、 饲料、各类药物及疫苗等物料，提供技术指导，销售环节建立及 管理。根据合同约定，养殖户应承担因自身管理失误、不按承诺 - 3 - 内容操作和管理、自然灾害、意外事故造成的损失，且承担其工 作人员的岗前培训义务（养殖管理操作要求、设备操作、安全规 程等），确保人员经培训后上岗。新田温氏畜牧有限公司有权对 养殖场所养殖饲养管理操作、养殖生产和环保设备的操作、安全 规程要求等工作进行监督。新田县共有 63 家生猪养殖场与新田 温氏畜牧有限公司进行合作养殖。 4.邓某甲。50 岁，户籍所在地：新田县石羊镇塘罗村 8 组。 粪污处理承包方，承包宏发合作社和乐某乙养殖场粪污收集处 置。 （二）涉事车辆及驾驶人情况 涉事吸粪车品牌为程力威牌，车辆类型为中型载货专项作业 车，购买日期为 2020 年 4 月 17 日，初次登记日期为 2020 年 4 月 27 日，登记牌照为湘 MD1680，车辆所有人为邓某甲。该车 应于 2024 年 4 月进行年检，事发时未年检。2023 年 9 月后，邓 某甲之子邓某乙从广东务工返乡后由其驾驶，邓某乙持有 B2 驾 驶证。2022 年 6 月 10 日，邓某甲与宏发合作社、乐某乙养殖场 签订粪污清运协议，承担 2 个养殖场粪污的运输和处置，每年承 包费用为 1.9 万元，合同期为三年。 二、事故发生经过 2024 年 5 月初，宏发合作社、乐某乙养殖场的生猪临近出 栏，养殖产生的污水大量增加，再加上长时间下雨，通往养殖场 简易道路泥泞路滑，吸粪车无法进入，养殖场沉淀池内粪水不能 - 4 - 及时运走。为避免粪水满溢，养殖场便将沉淀池内部分粪水抽取 到临近养殖场沉淀池边的氧化塘。5 月 10 日，石羊镇乐大晚村 护林员乐某丙巡林时发现氧化塘出现粪水后报告村支书乐某丁， 村委要求养殖场立即将氧化塘内的粪水清理。5 月 18 日下午， 乐某乙联系邓某乙清理粪水，邓某乙与其女朋友驾驶吸粪车到达 氧化塘旁。乐某乙将养殖场潜水泵搬至氧化塘，连接粪污处理区 电源开始作业。后因潜水泵不能正常工作，乐某乙下塘处理时发 生触电。邓某乙见状，立即打电话告知乐某甲，随后下塘施救时 也发生触电。正准备外出并已走到养殖场大门外的乐某甲接到邓 某乙电话后，从养殖场大门外返回场内，先去关电闸，然后下塘 救人，也发生触电。16 时 11 分，邓某乙女朋友打微信电话告知 邓某丙（邓某乙堂兄）。16 时 19 分，邓某丙告知邓某丁（邓某 乙弟弟），邓某丙和邓某丁先后赶到氧化塘，邓某丁用老虎钳剪 断潜水泵的电缆并拨打急救电话。 三、事故现场勘察及项目建设情况 （一）现场情况 养殖场位于新田县石羊镇乐大晚村九组蛇形岭，西南方向有 一条进出场的简易砂石路，东北方向有一条林区防火道与外界相 连，氧化塘位于防火道东侧。养殖场内两栋猪舍呈平行排列，为 东西走向。西南面为办公和生活区，东南角为粪污处理区，设有 干粪棚、沉淀池等。 - 5 - （二）氧化塘建设情况 2023 年，新田县畜牧水产事务中心与县财政局联合印发《新 田县 2023 年生猪调出大县奖励资金项目实施方案》，宏发合作 社、乐某乙养殖场据此申报氧化塘建设奖励项目，分别申请项目 奖补资金各 4 万元。申报表经乐大晚村委会加盖公章后，向县畜 牧水产事务中心进行申报。经县畜牧水产事务中心集体讨论，同 意 2 个养殖场申报的建设内容和奖补金额。 2023 年 11 月，县畜牧水产事务中心组成验收组对 2 个养殖 场氧化塘进行了验收，验收表注明“宏发养殖场氧化塘容积为 469.48 立方米，核算总投资约 11.26 万元，同意奖补 4 万元”“乐 某乙养殖场氧化塘建设容积为 400.95 立方米，核算总投资约 9.62 万元，同意奖补 4 万元”。2023 年 12 月、2024 年 1 月，新田县 财政局分别给乐某甲、乐某乙拨付奖补资金 4 万元。 项目申报之初，因乐某甲、乐某乙申请的氧化塘项目用地为 村集体所有，经乐大晚村支两委和村民议事会议集体讨论，基本 同意 2 个养殖场的用地申请（未与村委签订用地协议及商定租 金），待氧化塘建成后再按照实际用地面积确定租金。事发后， 2 处氧化塘已被乐某甲、乐某乙家属回填平整。据事发时照片显 示（图 1、图 2），该氧化塘建设标准较低，大部分防渗膜脱落， 氧化塘部分塘基及部分四壁的泥土裸露，难以实现粪污存储设施 的“三防”（防渗、防溢出、防雨水）要求。2 个养殖场与施工方 - 6 - 签订的施工合同均为虚构，也未实际支付施工费用，均由乐某甲、 乐某乙自行组织施工。 图 1 事故氧化塘粪污情况 图 2 事故氧化塘粪污情况 四、检测、鉴定、天气等情况 （一）电气线路检测情况 乐某乙养殖场、宏发合作社共用 1 台 10 千伏专用变压器， 分两路 380 伏线路供两家用电，在配电房安装分设总开关，涉事 电路为宏发合作社一侧电源。潜水泵接电处空气开关接线错误， - 7 - 进、出线短接（图 3），空气开关作用失效。配电房具有漏电保 护功能的开关失效。 图 3 养殖场供电线路分布图 1.通过对潜水泵外观检查、绝缘测试、电阻测试、通电测试， 未发现漏电现象（图 4）。 图 4 涉事潜水泵 2.通过对潜水泵电缆线的外观及绝缘性能测试，发现有三处 破损，均存在漏电现象；另有 1 个破损点为事发当天剪断，后维 修连接（图 5、图 6）。 - 8 - 图 5 现场剪断供电电缆 图 6 修复后的电缆线 9.25 米处通电测试 9.4 米处通电测试 26.3 米处通电测试 （二）现场监控情况 - 9 - 养殖场共有 19 个视频摄像头，均未覆盖事发点和电路控制 开关箱，无法还原当时事故发生情形。 （三）天气情况 2024 年 5 月 18 日，新田县石羊镇降雨量为 8.8mm，平均气 温为 21.3 摄氏度，最大风向为东北风，最大风速 1.7m/s，未出 现雷暴天气。 （四）死因鉴定情况 经新田县公安局现场对 3 名遇难者尸表检验，均排除机械 性、暴力性损伤死亡。结合现场勘查及走访调查情况，死者系生 前意外触电死亡的可能性较大，建议解剖检验，提取相关检材， 进一步查明死亡原因。因遇难者家属认可身亡原因为意外触电， 不同意解剖。 综合分析，人员触电身亡是因潜水泵电缆线漏电所导致。 五、应急处置情况 （一）人员救治情况 事发当日 16 时 29 分，邓某丙拨打 120 急救电话。16 时 35 分，正在养殖场作业的新田县温氏畜牧公司技术员苏某某拨打 110 报警电话。新田县中医院和石羊镇卫生院各出动一辆急救车 于 17 时许先后赶到事发现场，医护人员随即对乐某乙、乐某甲、 邓某乙进行抢救，约 30 分钟后三人宣告不治。 （二）信息报送情况 - 10 - 出诊结束后，石羊镇卫生院救护车司机向卫生院长邹某某报 告了养殖场三人死亡的消息。邹某某于 17 时 33 分打电话向石羊 镇党委书记朱某某报告养殖场有 3 人触电死亡。朱某某得知情况 后随即带人赶往事发现场进行应急处置，途中于 17 时 59 分向石 羊镇派出所所长李某某通报情况；于 18 时 19 分向联系石羊镇的 新田县委常委、政法委书记宋某某报告事故情况；于 18 时 29 分 向县委常委、常务副县长唐某乙报告事故情况；于 18 时 31 分向 新田县应急管理局局长骆某乙电话报告，骆某乙询问是否向相关 县领导报告，得到肯定答复后，告知朱某某要按领导指示依规依 程序办理。宋某某、唐某乙在接到事故情况报告后，均未要求朱 某某以书面形式向相关部门报告；骆某乙未向永州市应急管理局 报告，也未要求朱某某以书面形式上报新田县应急管理局。朱某 某未安排石羊镇党委政府相关工作人员以书面形式向县政府相 关部门报告事故情况。 六、有关部门情况 （一）新田县农业农村局 新田县农业农村局负责种植业、畜牧业等农业各产业监督管 理，指导畜牧养殖、粮食等农产品生产，组织构建现代农业产业 体系、生产体系、经营体系，指导农业标准生产，负责渔政渔港 监督管理，指导畜禽粪污资源化利用等工作。 （二）新田县畜牧水产事务中心 新田县畜牧水产事务中心是县农业农村局下属的正科级公 - 11 - 益一类事业单位，按照养殖业有关法律法规和方针政策的要求， 为全县畜牧业、渔业发展提供技术支撑和服务保障等工作。 七、事故原因分析及性质 （一）直接原因分析 乐某乙使用电缆线破损漏电的潜水泵抽取氧化塘粪水导致 触电身亡；邓某乙、乐某甲在未确认有效断电、未采取有效防护 措施的情况下盲目开展施救，相继触电身亡。 （二）间接原因分析 一是乐某乙、乐某甲安全意识淡薄，安全常识缺乏，未开展 安全风险辨识，未对潜水泵及电缆线进行安全检查，未发现存在 多处漏电的安全隐患。 二是场内电力线路架设不规范，漏电保护设施部分失灵，场 内空气开关接线错误，导致负荷侧发生漏电后不能跳闸。 三是安全培训欠缺，应急处置能力不足，遇触电的突发情况 时，未能实施有效处置，导致伤亡扩大。 四是县乡人民政府及有关部门安全责任未落实，日常监管、 隐患排查、专项整治不认真不严格。 （三）事故性质认定 这是一起因作业人员安全意识淡薄、电气设备存在严重隐 患、应急处置能力欠缺盲目施救导致的较大生产安全责任瞒报事 故。 八、有关党委政府及部门存在的主要问题 - 12 - （一）石羊镇党委政府 对辖区内生猪养殖场所存在的安全风险重视不够、研判不 足，未发现养殖场所污水处理、用电等环节存在的风险隐患，也 未认真督促生猪养殖单位开展安全隐患排查；未吸取同类事故教 训，2024 年 2 月 4 日省应急管理厅、省农业农村厅联合印发《关 于娄底市涟源市“1·17”养殖场亡人事故的警示通报》，文件转发 到乡镇后，未组织传达学习，分管农业农村工作的镇领导不知晓 文件内容。突发事件信息报送不规范，事发后镇党委主要负责人 虽然及时电话向县领导及应急部门报告事故信息，但未按照规定 以书面形式向上级党委政府及有关部门补报事故信息。 （二）新田县农业农村局 重发展、轻安全现象突出，未针对全县生猪养殖行业散养户 居多，散养户安全意识淡薄、安全风险辨识和管控能力薄弱的特 点，有效督促养殖单位建立健全基本的安全生产安全管理制度。 落实“管行业必须管安全”工作不力，未在农业农村领域部署开展 “安全生产治本攻坚三年行动”，未将生猪养殖场所纳入“双随机 一公开”执法检查对象，未组织开展养殖场所安全隐患排查。事 发后，未按照有关法律法规规定向本级人民政府和上级部门报告 事故信息。 （三）新田县畜牧水产事务中心 未认真落实安全生产“三管三必须”要求，未在畜牧养殖行业 部署开展“安全生产治本攻坚三年行动”，未组织养殖户开展针对 - 13 - 性的安全宣传和教育培训服务，对生猪养殖场氧化塘项目建设竣 工验收审核把关不严，未发现两处养殖场氧化塘建设存在用地协 议、施工方案等造假的问题。 （四）新田县委、县政府 对农业农村领域安全生产工作重视不够，对生猪养殖场所存 在的安全风险缺乏认识，对此类场所的安全隐患排查整治未予督 促指导，对农业农村局、畜牧水产事务中心和石羊镇政府排查整 治养殖场所作业用电隐患不到位的问题失管失察。未落实突发事 件信息报告处置工作规定，未向上级党委政府报告事故信息。 九、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 永州市纪检监察机关按照干部管理权限对事故中存在失职 失责的 14 名公职人员和有关责任单位进行了严肃处理。其中，7 名公职人员分别给予党纪政务处分，包括新田县石羊镇 3 人，新 田县农业农村局 2 人，新田县应急管理局 1 人，新田县委县政府 1 人；7 名公职人员分别给予组织处理，包括新田县石羊镇 1 人， 新田县畜牧水产事务中心 3 人，新田县农业农村局 1 人，新田县 委县政府 2 人。对邓某甲未取得机动车驾驶证，两年多无证驾驶 运输车辆从事营运活动，有关部门未对其予以查处的问题线索移 交新田县依法处理；对涉事养殖场氧化塘项目建设涉嫌套取奖补 资金的问题线索移交新田县依法处理。责成新田县石羊镇党委政 府、新田县农业农村局、新田县畜牧水产事务中心，新田县委、 县政府作出书面检查。 - 14 - 十、事故防范和整改措施建议 （一）牢固树立安全发展理念。属地党委和政府及有关部门 要深入贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，扛牢安全 发展政治责任，坚持统筹发展和安全，牢固树立“人命关天、生 命至上”思想理念，以“时时放心不下”的责任感和“事事心中有 底”的行动力，切实把风险隐患化解在萌芽状态。认真汲取事故 的惨痛教训，按照国务院和省委省政府安全生产治本攻坚三年行 动安排部署，完善和落实安全生产责任制，提升行业安全管理能 力，夯实安全基础，筑牢安全防线。 （二）严格落实经营单位安全生产主体责任。严格落实《中 华人民共和国安全生产法》等法律法规要求，推动养殖企业建立 全员安全生产责任制，养殖企业（场、户）主要负责人为安全生 产第一责任人，突出一线养殖生产人员安全责任落实。健全安全 管理、安全操作、安全巡查、检修维护、应急处置等制度，定期 对设施进行巡检，发现破损、毁坏等情况及时维修。适当配备防 护救援设施，定期检查、维护或更换，确保正常使用。建立健全 安全隐患排查机制，重点对房屋栏舍、生产设施、粪污贮存设施 等进行重点排查，排查防中毒、防坠入、防淹溺、防火、防触电 等安全防护设施是否齐全可靠。 （三）压实属地和行业监管责任。地方政府和行业主管部门 要全面摸清养殖业安全生产底数，对畜禽规模养殖逐场逐户排 查，了解畜禽养殖场户的栏舍、粪污处理、排污管道、用电安全 - 15 - 设施等情况的底数，造册登记。认真组织安全生产宣传教育，做 到资料发放、人员培训、安全提示“三到位”，让养殖安全生产防 范知识家喻户晓。切实履行行业安全监管职责，将畜牧养殖经营 单位安全隐患排查治理情况纳入安全监管执法重点内容，对责任 不落实、排查不彻底的，依法从严实施“一案双罚”“一案双查”。 要督促企业落实安全生产主体责任，做到全面排查隐患到位、包 保责任到位、宣传培训到位、防范机制到位、发现隐患整改到位 “五个到位”。 （四）深入开展畜牧养殖行业安全隐患排查整治。在全省范 围开展畜禽养殖安全隐患排查专项整治百日攻坚行动，坚持企业 自主排查与行业监管部门全面排查相结合，全面排查整治安全风 险标志标牌、作业方案审批、人员教育培训、作业过程监护、应 急救援演练等方面存在的问题隐患，加强安全隐患分类精准监 管，对不同场所制定针对性防范措施。推动养殖企业建立健全安 全生产管理机制、从业人员安全责任机制、安全隐患自主排查机 制、安全事故应急救援机制。要常态化督促、指导生产经营单位 按照作业安全操作规程开展自查自纠，建立安全隐患清单台账， 落实隐患整改责任、措施、时限，确保隐患闭环整改到位。 （五）严格落实信息报送制度。严格按照《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《湖南省安全生产委员会办公室关于进一步加强突发事 件信息报送工作的通知》（湘安办明电〔2019〕53 号）等法律法 - 16 - 规、政策文件要求，把突发事件信息报送机制落实到位，做到首 报快、续报准、终报全，严格按照时间节点报告事故信息。对生 产安全事故隐瞒不报、谎报或者拖延不报的，对直接责任人和负 有管理和领导责任的人员依规依纪依法从严追究责任。