⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

路善感乡1号拌合站给料斗加料后，因料斗提升过程中发生震动，致其身体重心不稳而掉落到料斗与金属轨道的间隙中，造成头部被挤压受伤，经送医院抢救无效死亡，直接经济损失150余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立由县应急管理局牵头，县政府办、县应急管理局、县公安局、县总工会等单位组成的莆田市奇宇建筑工程有限公司“9.13”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请彭水自治县纪委监委和县检察院派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。目前，调查工作已结束，现将有关情况报告如下：一、事故经过及善后处置情况（一）事故经过2024年9月13日10时50分许，莆田市奇宇建筑工程有限公司工人冉茂明（身份证号码：513524**********30，家住酉阳县龚滩镇艾坝村）在彭水自治县善感乡彭酉路善感乡1号拌合站给料斗加料后，未按规定撤离到混凝土搅拌机护栏外，混凝土搅拌机操作员罗华青在未确认料斗平台有无人员的情况下违规启动混凝土搅拌机，导致冉茂明在料斗提升过程中不慎掉落到料斗与金属轨道的间隙中，造成头部被挤压受伤，经送医院抢救无效死亡。（二）善后处置情况事故发生后，按照事故调查处理程序和县委、县政府领导的指示要求，有关单位立即赶赴事故现场，事故单位立即启动事故应急预案，调派人员及时开展应急救援和善后处置工作。经过有关单位耐心细致的协调，事故单位与死者亲属于2024年9月13日达成赔偿协议，由事故单位支付给死者亲属工亡补助金、安葬费等费用共计118万元人民币。目前死者遗体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，未出现社会不稳定因素。二、1号拌合站概况、事故相关单位及死者基本情况（一）彭酉路善感乡1号拌合站基本情况该拌合站位于彭水自治县善感乡境内，混凝土供应总量约为30.5万立方米。拌合站采用封闭式管理，分为混凝土搅拌区、存料区、办公区。站内设洗车区、污水沉淀池和排水系统。混凝土搅拌区分为作业平台、给料仓、骨料仓。其管理使用单位为莆田市奇宇建筑工程有限公司。（二）事故相关单位基本情况1. 北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司。统一社会信用代码：911101051017081201公司类型：其他有限责任公司；住所：北京市朝阳区朝阳路67号院10号楼2单元5层6*1号；负责人：彭毅；成立日期：1993年3月19日；营业期限：1993年3月19日至长期；经营范围：交通行业公路、桥隧勘察设计；具有承担等级公路、大型桥梁、隧道及交通工程的施工监理资格；技术咨询、技术培训等。2. 莆田市奇宇建筑工程有限公司。公司类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：莆田市城厢区灵川镇书峰村1组8*号；法定代表人：张国兵；成立日期：2010年6月12日；统一社会信用代码：91350302557561825Q；注册资本：（人民币）伍仟万元；经营范围：公路桥梁隧道工程、公路桥梁工程、市政工程总承包、水利水电工程等。（三）死者基本情况冉茂明（身份证号码：513524**********30，家住龚滩镇艾坝村），男，土家族，事发时在彭酉路善感乡1号拌合站做杂工。三、事故原因分析、事故性质及应急处置评估（一）事故原因1. 直接原因彭酉路善感乡1号拌合站作业人员冉茂明和罗华青未按照混凝土搅拌站安全操作规程的要求作业，安全意识淡薄，违章作业是本次事故的直接原因。2. 间接原因（1）莆田市奇宇建筑工程有限公司对彭酉路善感乡1号拌合站作业人员未按照混凝土搅拌站安全操作规程作业的违规违章行为检查、督促不力，事故隐患排查整治不到位是导致本起事故发生的间接原因之一。（2）莆田市奇宇建筑工程有限公司未按要求将事故隐患排查治理情况向作业人员通报；未按要求向作业人员如实告知混凝土搅拌作业存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。导致拌合站作业人员对混凝土搅拌作业过程中的危险性认识不足而违章作业是导致本起事故的间接原因之二。（二）事故性质经事故调查组调查认定，此次事故是一起拌合站从业人员未按照混凝土搅拌站安全操作规程的要求作业；事故单位未按要求将事故隐患排查治理情况向从业人员通报；未按要求向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对拌合站作业人员未按要求执行落实搅拌机安全操作规程、安全管理制度督促、检查不力，事故隐患排查整治不到位而引发的一般生产安全责任事故。（三）应急处置评估事故发生后，相关单位立即启动了应急救援预案，县应急管理局、县交通运输委、县公安局、善感乡等单位在第一时间赶赴事故现场开展救援和抢险、并积极做好事故善后赔偿工作。事故得到有效控制，无次生事故发生。应急处置评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、注重实效的原则，从事前应急管理与事故应急处置两个层面，企业主体责任的落实情况、政府行业监管部门职责落实情况、应急处置响应活动情况等方面，对此次事故应急处置情况进行了调查与评估。期间，先后到莆田市奇宇建筑工程有限公司、县交通运输委、善感乡人民政府等单位进行走访询问，实地了解事故应急处置情况，调阅核查企业、部门、政府应急预案、事故应急响应记录、处置工作总结报告以及有关法律法规、标准规范等文字资料，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行评估。一致认为，事故单位以及县级相关单位接到本次事故报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，没有出现社会不稳定因素。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）彭酉路善感乡1号拌合站从业人员冉茂明和罗华青。两人未按照混凝土搅拌站安全操作规程的要求作业，安全意识淡薄，违章作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于冉茂明已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。建议由莆田市奇宇建筑工程有限公司对罗华青按照公司有关管理规定进行处理，并将处理结果报彭水自治县应急管理局备案。（二）莆田市奇宇建筑工程有限公司法定代表人张国兵。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局依据相关法律规定对其实施罚款的行政处罚。鉴于张国兵在本次事故发生后，第一时间向有关部门报告了事故情况，及时开展了应急救援处置工作；第一时间安排专人处理死者善后事宜，依法对死者及其亲属进行了高额赔偿；主动配合事故调查组开展事故调查，使事故应急救援处置工作和死者善后处置工作及时有效，未发生次生事故及造成不良社会影响。同时张国兵在日常管理中根据有关法律法规的要求制定了相关的安全生产规章制度和操作规程。事故主要是作业人员安全意识淡薄，未按照混凝土搅拌站安全操作规程的要求作业而造成的。因此，张国兵的行为未违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第一百三十五条、第一百三十九条相关规定中关于生产安全犯罪的有关情形，经事故调查组集体讨论研究，建议不予追究张国兵的刑事责任。（三）彭酉路善感乡1号拌合站现场负责人陈成春。对拌合站作业人员未按照混凝土搅拌站安全操作规程要求违章作业的行为未及时制止和纠正，对混凝土搅拌站管理不力。建议由莆田市奇宇建筑工程有限公司撤消其搅拌站负责人职务，按照公司有关规定对其进行处理并将处理结果报彭水自治县应急管理局备案。（四）莆田市奇宇建筑工程有限公司。未按要求将事故隐患排查治理情况向从业人员通报；未按要求向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程的行为检查、督促不力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”等规定，在本次事故中负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定。建议由彭水自治县应急管理局依法对莆田市奇宇建筑工程有限公司实施罚款的行政处罚。（五）北京中通公路桥梁工程咨询发展有限公司。作为彭酉路4标项目部工程建设的监理单位履行了下列职责：一是按规定成立了项目监理部，明确专人负责此项工作；二是制定了监理实施细则；三是按要求对施工现场开展了监理工作，并填写了监理日志；四是对查出的问题下达了监理通知书。因此北京中通公路桥梁工程咨询有限公司按规定履行了监理职责，建议免于追究其相关责任。（六）彭水自治县交通运输委员会。作为行业监管单位履行了下列职责：一是按规定由主要负责人按要求主持召开了安全例会和在建工程施工安全专项工作会；二是按规定制定了2024年执法检查计划；三是开展了安全风险研判并建立了风险清单；四是转发了《重庆市交通运输委员会关于进一步做好汛期交通建设领域安全监管工作的通知》、《关于开展公路水运工程大型临时设施及结构工程防垮塌专项治理行动的通知》；五是开展了县内所属企业和公路、水运建设工程的安全生产检查和事故隐患排查。但彭水自治县交通运输委员会在日常监管中对高速公路和铁路建设工程安全监督检查力度不够，工作存在疏漏，导致对彭酉路善感乡1号拌合站作业人员不按照混凝土搅拌站操作规程作业等违法违规行为未能及时发现。因此，彭水自治县交通运输委员会在履行行业监管职责上仍然有不到位的地方，建议取消彭水自治县交通运输委员会2024年度安全生产评先评优资格并给予全县通报批评。（七）彭水自治县善感乡人民政府。作为属地监管单位履行了下列职责：一是印发了《2024年度善感乡安全生产监督检查计划》、《关于进一步明确安全生产与自然灾害防治工作人员责任的通知》、《关于进一步明确分项安全生产及专项整治工作领导小组的通知》、《关于做好2024年安全生产与自然灾害防治工作的通知》；二是按要求召开了相关安全生产工作会议；三是建立了辖区安全监管台账；四是主要领导、分管领导及相关科室按要求开展了安全监督检查；五是召开了辖区风险研判会形成了风险清单。但在日常管理中也存在一些工作不到位的地方：一是安全风险研判未做到全覆盖；二是对辖区在建工程监督检查不够专业，未能及时发现事故隐患。因此善感乡人民政府在履行属地安全监管职责上有疏漏。建议取消善感乡人民政府2024年三季度安全生产评先评优资格。五、事故防范措施建议针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和有关单位安全监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：（一）莆田市奇宇建筑工程有限公司要深刻汲取本次事故教训。一是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，全面落实企业安全生产主体责任。二是要建立并完善各类安全生产规章制度，完善安全生产责任制并逐个环节落实到位。三是要开展经常性的安全生产检查和安全隐患排查整治，及时消除事故隐患。特别是要对正在作业施工的项目进行一次全面细致的安全隐患排查，及时纠正和查处各种违规违章行为。四是要按照“四不放过”原则，查处公司内部管理存在的漏洞和突出问题，对在本次事故中负有责任的人员要严肃追究。以此次事故为教训，深刻反省、痛定思痛、举一反三，切实做到安全生产一级抓一级，层层抓落实，形成人人抓安全，事事要安全的氛围，切实强化现场安全管理职责，采取行之有效的方法措施杜绝类似事故的发生。（二）彭水自治县交通运输委和善感乡人民政府要切实履行“行业监管”和“属地监管”职责，要进一步落实“党政同责、一岗双责”和“管生产必须管安全，管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加大对本行业本辖区在建工程的监督管理和指导服务力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，对本次事故暴露出来的监管上的薄弱环节，及时制定整改措施，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。（三）全县各乡镇（街道）、各重点在建工程相关县级行业主管部门要深刻汲取此次事故教训，认真履职尽责，对本辖区和本行业领域内的所有建设施工项目开展一次安全隐患大排查、大整治，筑牢安全生产防线，及时消除安全隐患，切实防范各类事故的发生。  莆田市奇宇建筑工程有限公司“9.13”一般机械伤害事故调查组2024年10月31日 — 1 —