福建省青丝建设工程有限公司“8.31” 一般车辆伤害事故调查报告
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）被正在转运材料的装载机撞倒后经送医抢救无效死亡。此次事故导致直接经济损失150万余元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立由县应急管理局局长郑永东任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会有关工作人员为成员的福建省青丝建设工程有限公司“8.31”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委和县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故经过及善后处理情况（一）事故经过2024年8月31日9时许，福建省青丝建设工程有限公司承建的渝湘复线高速项目工程彭水隧道（往重庆方向的左洞）内，在距离靛水街道前进村一侧洞口大约4km左右的施工现场，带班人员林庆兵（身份证号：350128**********30）被邱国良所驾驶的装载机转运材料过程中不慎撞倒，后经送彭水自治县人民医院抢救无效死亡。此次事故导致直接经济损失150万余元。（二）善后处置情况事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过靛水街道等单位协调，福建省青丝建设工程有限公司向死者亲属共计赔偿150万元。目前，死者林庆兵遗体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。二、事故企业情况及死者基本信息（一）事故企业福建省青丝建设工程有限公司。营业执照（统一社会信用代码）：91350111MA3432B67F；类型：有限责任公司；住所：福建省福州市晋安区岳峰镇化工路236号（原化工路北侧）泰禾商务中心（一区）（东二环泰禾城市广场东区C地块2#楼1*层28商务办公；法定代表人：王小强；注册资本：陆千万元整；成立日期：2020年6月18日；登记机关：福州市晋安区市场监督管理局；经营范围：许可项目：建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；施工专业作业；建设工程施工；公路工程监理；公路管理与养护；测绘服务；建设工程设计；建设工程监理；住宅室内装饰装修；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；建设工程勘察；文物保护工程施工；建筑劳务分包；地质灾害治理工程设计；建设工程质量检测；安全生产检验检测；水利工程质量检测；特种设备检验检测；检验检测服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：消防技术服务；建筑用金属配件销售；建筑材料销售；机械设备租赁；金属工具销售；工程管理服务；市政设施管理；公路水运工程试验检测服务；专业设计服务；规划设计管理；工业工程设计服务；工程和技术研究和试验发展；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；交通设施维修；建筑工程用机械销售；机械设备研发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。（二）死者信息林庆兵，男，汉族，1967年12月22日生，殁年56岁，家住福建省平潭县流水镇山边村盐管边5号，身份证号：350128**********30，系福建省青丝建设工程有限公司渝湘复线高速项目工程彭水隧道的带班人员。三、事故原因、性质和应急评估（一）事故原因分析和责任认定通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：直接原因：福建省青丝建设工程有限公司带班人员林庆兵，未认真履行现场带班职责，在人车混行的狭窄施工路段，不仅未对装载机进行调度指挥，而且将自身置于狭窄施工道路上的危险境地；福建省青丝建设工程有限公司装载机司机邱国良，在材料转运中举升装载斗通过液压栈桥和引桥后，未放平装载斗导致驾驶舱视线受阻，未停车认真观察周边环境，也未让同车的李青荣下车指挥，冒险通过人车混行的狭窄施工路段。以上行为是发生此次事故的直接原因。间接原因：福建省青丝建设工程有限公司：未将装载机转运材料时装载斗举升遮挡驾驶舱视线的事故隐患整改消除，未严格督促、教育装载机司机执行装载机岗位安全操作规程，未在人车混行的狭窄施工路段设置明显的安全警示标志；福建省青丝建设工程有限公司法定代表人王小强：未认真督促、检查并及时发现和消除装载机转运材料所存在的事故隐患。以上行为是发生此次事故的间接原因。事故性质：福建省青丝建设工程有限公司系渝湘复线高速项目工程彭水隧道的实际承建单位，死者林庆兵、装载机司机邱国良均为该公司员工，肇事装载机也属于福建省青丝建设工程有限公司所有，事故当天装载机转运的金属网片也是隧道施工支护作业环节的必需材料。事故发生时间、地点、人员和工作内容均符合生产经营活动的法定情形，且事故发生与福建省青丝建设工程有限公司及其法定代表人王小强未认真履行安全生产管理职责存在因果关系，最终导致1人死亡和直接经济损失150万余元的严重后果。因此，事故调查组成员一致认定，该起事故性质为一般生产安全责任事故，事故类型为车辆伤害事故。（二）应急处置评估事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了福建省青丝建设工程有限公司“8.31”一般车辆伤害事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往靛水街道办事处、彭水自治县交通运输委员会、福建省青丝建设工程有限公司、云基智慧工程股份有限公司渝湘复线高速总监办等单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员12人次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：此次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）林庆兵（本次事故中死者）经调查发现，林庆兵作为福建省青丝建设工程有限公司彭水隧道左洞施工现场带班人员，未认真履行现场带班职责，在人车混行的狭窄施工路段，不仅未对装载机进行调度指挥，而且将自身置于狭窄施工道路上的危险境地，是发生此次事故的直接原因之一。鉴于其在本次事故中死亡，建议不予再追究其责任。（二）邱国良（装载机司机）经调查发现，邱国良作为福建省青丝建设工程有限公司的装载机司机，在材料转运中举升装载斗通过液压栈桥和引桥后，未放平装载斗导致驾驶舱视线受阻，未停车认真观察周边环境，也未让同车的李青荣下车指挥，冒险通过人车混行的狭窄施工路段，亦是发生此次事故的直接原因之一，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：“生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定，建议由福建省青丝建设工程有限公司依照公司有关管理规定对邱国良进行处理，并将其调离装载机司机岗位。另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为邱国良虽然存在违法行为，但情节轻微、无主观故意、社会面影响小，未造成次生事故，且本人积极配合事故调查。调查中未发现邱国良违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究邱国良的刑事责任。（三）王小强（福建省青丝建设工程有限公司法定代表人）经调查发现，福建省青丝建设工程有限公司法定代表人王小强未认真督促、检查并及时发现和消除装载机转运材料所存在的事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定。事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对王小强依法实施行政处罚。另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为王小强虽然存在违法行为，但无主观故意、社会面影响小，且本人积极配合事故调查，妥善处置善后，未发生次生事故，并高额赔付死者亲属。调查中未发现王小强违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究其个人的刑事责任。（四）福建省青丝建设工程有限公司经调查发现，福建省青丝建设工程有限公司在此次事故中负有安全生产管理工作未落实的企业主体责任：一是公司未在人车混行的狭窄施工路段设置明显的安全警示标志，导致现场从业人员对施工道路通行安全未引起重视，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”之规定。二是公司未将装载机转运材料时装载斗举升遮挡驾驶舱视线的事故隐患整改消除，导致装载车转运材料的事故风险一直存在，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”之规定。三是公司未严格督促、教育装载机司机执行装载机岗位安全操作规程，导致装载机司机未停车观察、盲目驾驶而发生事故，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。事故调查组认为，该公司未履行安全生产工作职责，间接导致事故发生，应依法追究企业的事故责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对福建省青丝建设工程有限公司依法实施行政罚款。针对存在的问题和后续整改落实情况，事故调查组建议，由彭水自治县交通运输委员会对福建省青丝建设工程有限公司存在的问题加以督促整改，并将整改落实情况及时报彭水自治县应急管理局备案。（五）云基智慧工程股份有限公司经调查发现，渝湘复线高速总监办作为云基智慧工程股份有限公司派驻渝湘复线高速彭水隧道的监理机构，履行了以下职责：提供了该公司符合彭水隧道监理工作的相关准入资质证书；成立了渝湘复线高速总监办；总监办监理人员均持有监理专业资质证书；与甲方重庆渝湘复线高速公路有限公司签订了监理合同；制定了渝湘复线高速公路监理计划；提供了事故发生前期完整的监理日志和监理通知书。事故调查组认为，云基智慧工程股份有限公司严格按照监理计划进行了执行和落实，危险和特殊工序环节也按照要求委派了旁站监理，对日常监理中发现的问题和隐患也及时向施工单位下发了监理通知书。调查组认为云基智慧工程股份有限公司已经尽到监理机构的法定职责，在此次事故中未发现有关工作人员存在失职渎职行为。事故调查组建议，不予追究云基智慧工程股份有限公司及其有关工作人员责任。（六）彭水自治县靛水街道办事处经调查发现，靛水街道办事处作为事故发生地属地监管单位，履行了以下职责：一是提供了2024年安全生产监管工作履职情况报告；二是提供了领导分工、安全监管工作文件；三是印发了2024年执法检查计划、在建重点工程项目的安全监管方案以及本辖区在建重点工程项目的安全监管台账；四是提供了安全生产工作例会和在建重点工程专题会议记录；五是提供了主要领导、分管领导、业务科室的安全检查记录；六是建立了安全生产隐患排查治理台账；七是组织开展了风险研判并形成风险管控清单；八是提供了2024年行政处罚记录；九是与在建重点工程项目签订了安全目标管理责任书。鉴于彭水自治县靛水街道办事处及有关工作人员已经按照法定职责履行了属地安全监管职责，调查中未发现有关工作人员存在失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律责任。但此次事故发生，彭水自治县靛水街道办事处作为属地监管部门，对本辖区在建重点工程项目监管力度不够，监督检查未能到边到位，因此在管理中存在一定责任。事故调查组建议取消该单位及其有关工作人员2024年第四季度安全生产工作的评先评优资格。（七）彭水自治县交通运输委员会经调查发现，彭水自治县交通运输委员会作为行业主管部门履行了以下职责：一是按规定由主要负责人按要求主持召开了安全例会和在建工程施工安全专项工作会；二是按规定制定了2024年执法检查计划；三是开展了安全风险研判并建立了风险清单；四是转发了《重庆市交通运输委员会关于进一步做好汛期交通建设领域安全监管工作的通知》、《关于开展公路水运工程大型临时设施及结构工程防垮塌专项治理行动的通知》；五是开展了县内所属企业和公路、水运建设工程的安全生产检查和事故隐患排查。但彭水自治县交通运输委员会在日常监管中对高速公路和铁路建设工程安全监督检查力度不够，工作存在疏漏，导致对渝湘复线高速彭水隧道装载机转运材料中存在的事故隐患等违法行为失察漏管。因此，彭水自治县交通运输委员会在履行行业监管职责上存在不足，事故调查组建议取消彭水自治县交通运输委员会2024年度安全生产评先评优资格并给予全县通报批评。鉴于彭水自治县交通运输委员会有关工作人员已经按照法定职能履行了行业安全监管职责，未将高速公路和铁路建设工程纳入监管范围属于本单位工作统筹不当，调查中未发现有关工作人员存在失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律责任。五、事故防范措施建议针对事故中暴露出的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和有关单位安全监管职责，有效防范此类事故的再次发生，现提出如下整改措施建议：（一）福建省青丝建设工程有限公司作为此次事故的责任企业，务必要深刻汲取本次事故的惨痛教训。一是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的要求，全面落实企业安全生产主体责任。二是要建立健全各类安全生产规章制度，完善安全生产责任制并逐一落实到位。三是要开展经常性的安全生产自查和安全隐患排查整治，及时发现和消除事故隐患。尤其对处于关键工期、高危工序、尾期工作的分部分项工程开展一次拉网式安全隐患大排查，及时发现和纠正各种违规违章行为，整改和消除各类安全事故隐患。四是要按照生产安全事故“四不放过”原则，查摆公司内部管理存在的漏洞和突出问题，对本次事故中负有责任的有关人员要实行严肃追究。同时进一步强化施工作业现场的日常安全管理工作，并采取行之有效的举措杜绝各类事故的发生。（二）彭水自治县交通运输委员会、靛水街道办事处彭水自治县交通运输委员会、靛水街道办事处要切实履行“行业主管”和“属地监管”职责，要进一步落实“党政同责、一岗双责”和“管生产必须管安全，管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，严格落实年度安全生产监督检查计划，加大对本行业、本辖区在建工程的监督管理和指导服务力度，有针对性地实施差异化管理，增加检查和服务频次，对本次事故中暴露出的监管薄弱环节，及时制定整改措施，切实防范类似事故的再次发生。（三）全县各乡镇（街道）、各有关县级行业主管部门要深刻汲取此次事故教训，按照各自法定职能职责认真履职尽责，对本辖区和本行业领域内的所有在建工程项目开展一次全方位的安全隐患排查整治，及时消除事故隐患，筑牢安全生产防线。福建省青丝建设工程有限公司“8.31”一般车辆伤害事故调查组2023年10月31日