重庆南江建设工程有限公司“8.16”一般物体 打击事故调查报告
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。事故发生后,根据县人民政府领导同志的指示要求,依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关规定,按照县人民政府《关于授权县应急局调查处理生产安全一般事故的决定》(彭水府发〔2020〕15号)要求,成立了由县应急管理局局长郑永东任组长,县政府办、县应急管理局、县公安局、县总工会有关人员为成员的重庆南江建设工程有限公司“8.16”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行了认真细致的调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、查阅资料,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:一、事故经过及善后处理情况(一)事故经过。2024年8月16日下午,重庆南江建设工程有限公司彭水县善感乡石槽坝危岩工程治理项目部吴兴洪、田永兵、冯廷奎、敖开绪共4名工人在施工作业过程中,按作业分工,由敖开绪砍树木来围起做简易水池,独自一人离开作业点去砍树木,因两个多小时没有敖开绪砍树的动静,没有看到人,呼叫也无应答,吴兴洪等3人便分头寻找,在离作业点约30米左右的地方,发现敖开绪被一块约0.5立方米的巨石压在其颈部和后背,经吴兴洪等3人抬开石块救出敖开绪,现场人员立即拨打120急救电话后,在送医途中于17时30分许不治身亡。经现场勘查分析,敖开绪因踩中小土坡临边不稳定悬石,导致人和悬石同时滚落至小土坡坡脚,将其砸中受伤至死。(二)善后处置情况。事故发生后,按照事故调查处理程序和县人民政府授权,成立了事故调查组,及时开展善后处置工作,同时派出法律工作者为死者亲属作好法律服务,维护死者及亲属的合法权益。经过有关单位耐心细致的协调,重庆南江建设工程有限公司与死者(敖开绪)亲属于2024年8月17日达成一致协议,由事故企业向死者亲属赔偿一次性工亡补助金和丧葬费共计128万元。死者遗体已由其亲属运回老家安葬。目前,死者亲属情绪稳定,没有出现社会不稳定因素。二、事故企业情况及死者基本信息(一)死者基本信息:敖开绪,女,汉族,小学文化程度,原职业:粮农;居民身份证号:513525**********69;死亡日期:2024年8月16日,生前户口地址:重庆市彭水县保家镇白溪口村8组16号。(二)事故单位情况:公司名称:重庆南江建设工程有限公司,《营业执照》统一社会信用代码:91500112202813667R;住所:重庆市渝北区红石路88号华联国际大厦1幢5-1;法定代表人:颜茂;注册资本:叁仟万元整;成立日期:1989年12月29日;营业期限:2016年08月26日至永久;经营范围:许可项目:建设工程施工;道路货物运输(不含危险货物);建筑劳务分包:城市建筑垃圾处置(清运);文物保护工程施工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:劳务服务(不含劳务派遣);固体废物治理;生态恢复及生态保护服务;土壤污染治理与修复服务;土壤环境污染防治服务;与农业生产经营有关的技术、信息、设施建设运营等服务;农业专业及辅助性活动;农林废物资源化无害化利用技术研发;环保咨询服务;水利相关咨询服务:水污染治理;水环境污染防治服务;标准化服务;工程管理服务;文物文化遗址保护服务;机械设备租赁;地基基础工程专业承包壹级;水利水电工程施工总承包参级;隧道工程专业承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;建筑工程施工总承包参级;机电工程施工总承包参级:古建筑工程专业承包叁级;环保工程专业承包叁级(以上范围按许可证核定的有效期限和范围从事经营);土石方工程施工(取得相关行政许可后,在许可范围内从事经营活动);园林绿化工程施工;地质灾害防治工程施工(甲级);地质灾害防治工程设计(乙级);岩土工程勘察(丙级)(以上三项按许可证核定的有效期限和范围从事经营)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)。(三)工程项目概况:项目业主为彭水苗族土家族自治县地质灾害防治中心,项目名称为彭水县善感乡石槽坝危岩工程治理项目,工程地点是彭水自治县善感乡农纲村4组,本项目建设内容主要为谢长花屋后崩塌地质灾害隐患点(已有群测群防点)、Ⅱ段危岩带及陡坡地段破碎带,长度约为500m,距离居民区垂直高度40~120m,岩性组成主要为页岩夹粉砂岩及灰岩。其中谢长花屋后崩塌(危岩)长约30.0m,高10~20m,厚约1m,体积约 450m³;Ⅱ段危岩带长约150m,发育1个破碎带,8个危岩单体,总体积约2000m;其余为陡坡陡崖地段,总长约310m,发育2个破碎带,2个危岩单体及大量孤块石,总体积约1000m³。承包单位是重庆南江建设工程有限公司,总工期为120日历天,缺陷责任期12个月,合同总价为:中标价¥1400726.20元(大写:人民币壹佰肆拾万零柒佰贰拾陆元贰角整) 。项目监理单位四川同创建设工程管理有限公司,下达开工令为2024年5月6日(监理〔2024〕开工令001号)。三、事故原因、性质和应急评估(一)事故原因分析。通过事故调查组对事故现场查勘、调阅相关资料和对相关人员的调查询问,查明造成本起事故的原因如下:1.直接原因:根据事故调查组调查,2024年8月16日下午,作业人员敖开绪独自一人去砍树木途中,踩中小土坡临边不稳定悬石,导致人和石块同时滚落至小土坡坡脚,且石块压在敖开绪颈部及后背,在送医院途中于17时30分许不治身亡。因敖开绪自身安全意识淡薄,对行走路线上的不稳定石块判断不清,踩中不稳定悬石,导致人和悬石同时滚落至小土坡坡脚,将其砸中受伤至死。是本次事故发生的直接原因。2.间接原因:通过调查发现,重庆南江建设工程有限公司项目现场执行经理胡明军作为安全管理人员,未持有安全管理资格证,不具备施工现场安全管理能力,且事发当天无安全监管人员监管现场作业;未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未组织实施风险辨识和施工区域周边安全隐患排查,导致临边不稳定悬石、危石未得到有效治理;未严格组织对从业人员开展班前安全教育培训,导致工人缺乏安全知识施工作业。(二)事故性质。经事故调查组调查认定,此次事故是一起因重庆南江建设工程有限公司安全管理人员胡明军无安全管理资质,不具备对现场安全监管的能力;未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未组织实施风险辨识和施工区域周边安全隐患排查,对危险源辨识不清,对安全隐患未进行有效治理;未严格对从业人员开展班前安全教育培训;故认定该起事故为一般生产安全责任事故。(三)事故应急评估情况。事故发生后,根据县人民政府授权和相关领导同志指示要求,立即成立事故调查组,同时下设事故应急评估小组,评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则,前往县规划自然资源局、善感乡人民政府、重庆南江建设工程有限公司,询问相关人员,实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为:本次事故发生后,各级相关单位在接到报警和救援指令后,反应迅速,施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时到位,未继发人员伤亡和财产损失等次生事故,未引发群体事件,总体平稳可控。四、对事故有关责任人员、责任单位及行政管理相关单位的处理建议(一)重庆南江建设工程有限公司。重庆南江建设工程有限公司未落实企业安全生产主体责任。未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未组织实施风险辨识和施工区域周边安全隐患排查,导致临边不稳定悬石、危石未得到有效治理;未严格对从业人员开展班前安全教育培训,导致施工人员缺乏安全知识。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》“第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”;“第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”的规定。建议由彭水自治县应急管理局对重庆南江建设工程有限公司依法给予行政处罚。(二)重庆南江建设工程有限公司法定代表人颜茂。经查,颜茂按规定制定了本单位安全生产教育培训计划和安全检查计划;组织制定了安全规章制度,落实了安全管理责任。在本次事故发生后,能够积极处理死者善后事宜,主动配合事故调查组开展事故调查,没有造成不良社会影响。对从业人员有效监管存在不足之处,比如对从业人员的安全教育培训不到位,未做到有效监督,但其违法行为轻微,与事故的发生无直接关联,在调查中也没有发现颜茂有违反《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国安全生产法》关于生产安全犯罪和安全生产违法行为,建议不予追究颜茂的刑事责任和行政责任。(三)重庆南江建设工程有限公司现场执行经理胡明军。经查,重庆南江建设工程有限公司项目现场执行经理胡明军作为安全管理人员,未持有安全管理资格证,无安全管理资质,不具备施工现场安全管理能力,且事发当天无安全监管人员在作业现场安全生产监管;未按规定检查施工作业场所的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》“第二十七条第一款、第二款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力;危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员,应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。”;“第二十五条第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定。调查中发现胡明军组织制定了安全规章制度,同时积极配合事故调查处理,及时妥善处理事故善后事宜,且在本次事故中违法行为轻微,未造成社会不稳定,无违反《中华人民共和国刑法》中关于生产安全事故犯罪的有关情形,建议由彭水自治县应急管理局对胡明军依法给予行政处罚,不予追究其刑事责任。(四)善感乡人民政府。经调查,善感乡人民政府成立了2024年安全生产工作领导小组,制定了2024年安全生产监督检查工作计划,主要领导、分管领导每月组织召开安全生产工作会和季度风险研判会,并按规定带队对辖区彭水县善感乡石槽坝危岩工程治理项目开展安全执法检查。鉴于善感乡人民政府以及相关工作人员已依法履行了相关职能职责,无失职渎职行为,建议不予追究其相关人员管理责任。调查中未发现事故属地政府相关公职人员违反《中华人民共和国刑法》中关于生产安全犯罪的有关情形。(五)彭水自治县规划自然资源局。经调查,彭水自治县规划自然资源局成立了2024年安全生产工作领导小组,制定了2024年安全生产监督检查计划,该施工项目开工以来在现场召开了8次安全会议,进行了8次安全检查,填发安全检查表5份,发现隐患39项。鉴于彭水自治县规划自然资源局以及相关工作人员已依法履行了相关职能职责,无失职渎职行为,建议不予追究其相关管理责任。调查中未发现行业主管部门相关公职人员违反《中华人民共和国刑法》中关于生产安全犯罪的有关情形。五、事故防范措施建议此次事故教训十分深刻,为认真汲取此次事故教训,特提出如下建议意见:(一)善感乡人民政府。要严格落实“属地监管”职责,加强对辖区的生产安全事故隐患的排查与整治,切实开展辖区的安全风险研判,对辖区内建设施工领域开展一次“拉网式”事故隐患大排查大整治大执法。(二)彭水自治县规划自然资源局。要进一步落实“行业主管”职责,以深入开展在建工程安全隐患排查整治为抓手,制定切实可行的安全执法检查工作方案,对全县范围在建工程开展一次全面安全隐患大排查大整治大执法,切实消除各类安全事故隐患。要按照“四不放过”原则,对事故单位中负有责任的人员要严肃追究。(三)全县各乡镇(街道)、各行业主管部门。要深刻汲取此次事故教训,认真履职尽责,对本辖区本行业生产作业场所开展一次全面安全隐患大排查,筑牢安全生产第一防线,及时消除生产事故安全隐患,切实防范各类事故的发生。(四)全县各生产经营单位。要认真汲取此次事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定,全面落实企业安全主体责任。建立健全并完善各类安全生产规章制度,落实各部门和各岗位的安全监管职责。开展经常性的安全隐患自查自纠和事故隐患排查整治,及时消除各类事故隐患。把企业生产作业场所、高危工种、特种设备作为日常工作重点,把各类事故隐患扼杀在萌芽状态,采取行之有效的方法和措施杜绝类似事故的再次发生。 附表:重庆南江建设工程有限公司“8.16”一般物体打击事故调查组成员名单 重庆南江建设工程有限公司“8.16”一般物体打击事故调查组2024年10月10日 附表 重庆南江建设工程有限公司“8.16”一般物体打击事故调查组成员名单 职责 姓名 单位及职务 签名 组长 郑永东 彭水自治县应急管理局局长 成 员 黄辉 彭水自治县应急管理综合行政执法支队政委 王晶 彭水自治县人民政府办公室副主任 甘国平 彭水自治县应急管理综合行政执法支队副支队长 杨从江 彭水自治县总工会综合部负责人 向军 彭水自治县公安局治安大队中队长 王宇 彭水自治县应急管理综合行政执法支队大队长 文杰 彭水自治县应急管理综合行政执法支队三级主办 胡静 彭水自治县应急救援中心一级主任科员 彭園清 彭水自治县应急管理综合行政执法支队一级行政执法员
