⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

if (fzTime != [ 索引号 ] 11500113709450703N/2024-00103 [ 发文字号 ] [ 主题分类 ] 安全生产监管 [ 体裁分类 ] 其他 [ 发布机构 ] 巴南区应急局 [ 有效性 ] [ 成文日期 ] 2024-08-23 [ 发布日期 ] 2024-08-23 巴南姜家重庆木犴生猪养殖有限公司 “6·14”一般中毒和窒息事故调查报告  巴南姜家重庆木犴生猪养殖有限公司“6·14”一般中毒和窒息事故调查报告 2024年6月14日9时50分左右，在巴南区姜家镇蔡家寺村重庆木犴生猪养殖有限公司养猪场外场进行作业的吸粪车，发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约133万元。接到事故报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《重庆市安全生产条例》等规定和区政府的授权，区应急管理局牵头成立了由区政府办公室、区农业农村委、区公安分局、区总工会、姜家镇人民政府等部门和单位派员组成的巴南姜家重庆木犴生猪养殖有限公司“6·14”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关和区检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。通过对事故直接原因和间接（管理）原因的综合分析，经调查认定，本次事故是一起作业人员违规作业及重庆木犴生猪养殖有限公司安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位概况重庆木犴生猪养殖有限公司（以下简称木犴生猪养殖公司），为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2006年11月24日，注册资本：3700万元，法定代表人：陈某学，公司营业执照统一社会信用代码：915001137958815841，经营范围：养殖、销售：生猪、家禽，住所：重庆市巴南区姜家镇蔡家寺村四伙头社。2022年1月，廖某明与木犴生猪养殖公司原股东重庆精益仪表有限公司、陈某学签订了《股权转让协议书》，约定将木犴生猪养殖公司100%股权转让给廖某明。签订协议后，双方于当日对公司相关资料和财产办理了交接。因木犴生猪养殖公司原法定代表人陈某学一直重病住院，直至事发时都未办理股权和法定代表人变更登记。目前陈某学已于2024年6月17日因病逝世。廖某明购买了木犴生猪养殖公司股份后，便与柳某成、张某全和邓某全口头约定由四人共同出资购买运营该公司。2022年5月，廖某明等四人决定柳某成作为的木犴生猪养殖公司实际负责人，全面负责公司生产经营和管理。（二）事故车辆情况渝D08*28号中型载货专项作业车，车辆识别代号：LGDCWA1L3JH125975，发动机号：SCHD1J00881，检验有效期至2024年12月31日，使用性质：非营运，机动车所有人：重庆市合川区德康生猪养殖有限公司，公司地址：重庆市合川区大石街道办事处城北拓展区（HC20-003-7）地。（三）合同签订情况2023年3月3日，德康生猪养殖公司与木犴生猪养殖公司股东兼负责人柳某成签订了《沼液车租车协议书》，约定将其名下渝D08*28号在内的三辆沼液车租赁给柳某成用于木犴生猪养殖公司养猪场粪污的消纳和处置，后续车辆的保险、日常维护保养等均由柳某成负责，租金20元/月。2023年12月20日，德康生猪养殖公司与木犴生猪养殖公司股东邓某全重新签订了《生猪委托养殖合同》，约定木犴生猪养殖公司对德康生猪养殖公司的猪只进行代养管理。德康公司负责提供商品仔猪、饲料、药品、疫苗等物料提供和生猪养殖的技术指导，木犴生猪养殖公司则负责提供养殖场地、设施及饲养人员，并对其进行管理。（四）事故发生单位安全管理情况木犴生猪养殖公司未制定本单位《吸粪车安全操作规程》《有限空间作业管理制度》《教育培训制度》和《生产安全事故隐患排查治理制度》等。（五）事故发生经过2024年6月14日6时许，木犴生猪养殖公司负责人柳某成电话联系附近农户胡某忠叫其来养猪场打零工。7时30分许，胡某忠到达养猪场后，柳某成便安排其去内场安装抽水管道，自己则驾驶事故车辆向附近农户沈某兵免费运送猪粪。9时57分左右，沈某兵因多次电话联系柳某成未果便电话联系胡某忠让其帮忙转告柳某成不用再向其运送猪粪。胡某忠立即电话联系柳某成但无人接听，便前往外场寻找，发现事故车辆停靠在养猪场外场化粪池旁，但未见其身影。胡某忠便再次拨打柳某成电话，听见其电话铃声从吸粪车沼液罐中传出，于是便爬上沼液罐顶部查看，发现沼液罐顶部人孔盖呈开启状态，通过人孔盖发现柳某成面部朝上平躺在沼液罐内，呼之无反应。（六）事故现场情况2024年6月14日，调查组相关人员对事故进行现场踏勘，并进行了拍照和量测，向现场有关人员了解有关情况。现场位于重庆市巴南区姜家镇蔡家寺村重庆木犴生猪养殖有限公司的养猪场内，该养猪场分内外场，事故发生在该养猪场外场。在该养猪场外场右侧的空地上有一化粪池，在化粪池左侧停放有一辆吸粪车，车牌号：渝D08*28，品牌型号：华通牌HCQ5115GXEE5。该车辆沼液罐长4.2米，宽2米，高1.4米，沼液罐顶部有一直径约0.56米的人孔盖。事发时该吸粪车沼液罐为空罐，罐顶人孔盖旁有一双凉鞋和一根麻绳（图2）。车辆右后方墙上贴有限空间作业须知安全警示标志，车辆右前方空地上有一双筒靴，车辆右侧有一把錾子和一根从储粪池引出的吸粪管道，管道未与吸粪车相连接，现场未见防中毒和窒息等安全劳动防护用品。图2.人孔盖旁的凉鞋和麻绳（七）人员伤亡和直接经济损失情况1.人员伤亡情况死者柳某成，男，56岁，汉族。伤者王某贵，男，58岁，汉族。目前仍在区人民医院医治。2.直接经济损失情况医疗、丧葬及善后赔偿费用：死亡赔偿120万元，截至7月20日，王某贵医疗费约13万元，合计约133万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，赶来救援的工人吴某富立即向德康公司技术员范某堂电话报告了事故情况。范某堂接报后立即向木犴生猪养殖公司股东廖某明报告了事故情况，并让其朋友拨打了“110”报警电话。区公安分局接报后立即向姜家镇人民政府进行了通报。相关部门接报后第一时间赶赴现场开展救援处置工作。（二）事故现场应急处置情况事故发生后，胡某忠立即电话联系养猪场内场工人吴某富组织人员进行救援。随后赶到现场的吴某富、王某贵与胡某忠一起用麻绳和竹竿进行救援，但未将柳某成救出。见状，王某贵便主动进入沼液罐内，将柳某成托起，胡某忠和吴某富在上方将其拉出沼液罐时，王某贵突然晕倒。见状，胡某忠和吴某富两人不敢再进入沼液罐内，于是便在外用麻绳套在王某贵的头部，将其拉出。随后胡某忠立即拨打了“120”电话。（三）医疗救治和善后情况10时10分许，经到场“120”医务人员确认柳某成死亡，并将王某贵送往区人民医院救治，目前仍在区人民医院医治中。6月14日，木犴生猪养殖公司与柳某成家属签订了《人民调解协议书》。事故善后期间，处置平稳有序，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，未引发社会不稳定因素。（四）事故应急处置评估事故发生后，姜家镇人民政府等相关职能部门接到事故信息后及时响应，应急处置工作有序开展，责任落实到位。三、事故原因分析调查组综合分析，认定本次事故的直接原因：一是作业人员在未进行通风、有毒有害气体检测，未佩戴任何安全劳动防护用品，且未安排人员监护的情况下，独自进入沼液罐内作业，导致中毒和窒息死亡。二是施救人员未采取安全措施盲目施救，导致事故后果扩大。（一）直接原因分析木犴生猪养猪公司负责人兼吸粪车驾驶人柳某成未按照有限空间作业要求，在事故车辆沼液罐未进行通风、有毒有害气体检测，未佩戴防中毒窒息的安全劳动防护用品，且未安排人员监护的情况下，独自冒险进入沼液罐内作业，导致中毒和窒息死亡。施救人员王某贵在未做好个人防护的情况下，盲目施救，冒险下到罐体内将人救出后中毒和窒息受伤。（二）事故相关检验检测情况《环境应急检测报告》：事故车辆沼液罐内气体含有硫化氢、一氧化碳、氯化氢和氨气。（三）事故相关医疗诊断情况1.姜家镇卫生院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，柳某成的死亡原因为其他气体和蒸气的意外中毒及暴露于该类物质（未特指场所）。2.区人民医院的急诊医学科抢救记录和重症医学科的诊断证明书，王某贵初步诊断为有毒气体中毒。（四）间接（管理）原因分析木犴生猪养殖公司安全生产主体责任落实不到位，具体表现如下：1.没有明确柳某成、王某贵工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容。2.没有对柳某成、王某贵开展安全生产教育和培训，便安排其上岗作业。3.没有建立安全风险分级管控制度，也未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。4.针对事发现场从事有限空间作业的情况，安全管理缺位，未安排专门人员进行现场监护和管理。5.教育和督促柳某成严格执行有限空间“先通风、再检测、后作业”的规定不力。6.针对公司存在有限空间作业的情况，现场没有配备防中毒和窒息的安全劳动防护用品。7.主要负责人没有建立本单位全员安全生产责任制；没有组织制定本单位有限空间作业管理制度和吸粪车安全操作规程；没有组织制定本单位安全生产教育和培训计划；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；没有组织制定本单位生产安全事故应急救援预案。四、相关政府（部门）履职情况（一）区农业农村委。一是高度重视，严密部署安全工作，今年来，委党工委3次研究安全生产和自然灾害防治重点工作，召开了4次养殖生产安全工作会议，严抓安全生产工作落实。二是制发了《关于印发2024年农业安全生产监督检查计划的通知》，并按照计划进行了监督检查，今年来委主要领导和分管领导进行现场安全检查共计7次、发现养殖场安全隐患8个，均已闭环整改。三是针对木犴生猪养殖公司，今年来对其进行现场安全检查、安全宣传4次，在沼气发酵设施旁喷涂了“先通风、再检测、后作业”安全标语，同时在其沼气池大门处张贴了有限空间作业须知警示牌和养殖场户液体粪污贮存设施安全操作守则，规范其有限空间作业。调查发现，今年来区农业农村委对事故单位检查了4次，但仅对现场进行安全检查，未对公司落实企业安全生产主体责任及主要负责人履行安全生产管理职责的相关资料进行检查，检查方式单一，流于形式。（二）姜家镇人民政府。一是强化安排部署，结合全镇工作情况，制定了《姜家镇班子成员安全生产责任清单》，明确了工作履职要求，同时将辖区内重点生产经营单位安全责任人进行挂牌公示，做到责任、任务明确，形成齐抓共管格局。二是强化排查整治，镇党政主要领导牵头，聚焦农业企业、道路交通等重点领域开展安全生产大排查大整治，累计排查各类隐患209条，均已全部完成整改。三是强化安全监管，今年来现场检查农业企业33次，其中事故企业木犴生猪养殖公司检查16次，约谈1次，组织召开辖区内农业企业安全生产培训会2次，督查企业严格落实安全生产主体责任。四是强化安全宣传，通过标语、专栏、LED和广播等多种形式，广泛开展安全知识和安全生产法律法规的宣传教育，今年来悬挂各类宣传标语30余幅、发放传单500余份、广播宣传25次，不断提高广大群众安全意识。调查发现，今年来姜家镇人民政府对事故单位检查了16次，但仅对现场进行了安全检查，未对公司的安全生产管理相关资料进行检查，检查方式单一，流于形式。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议追究刑事责任的人员柳某成，木犴生猪养殖公司主要负责人，安全意识淡薄，没有履行主要负责人的安全生产工作职责，在吸粪车罐体未进行通风、有毒有害气体检测，未佩戴任何安全劳动防护用品，且未安排人员监护的情况下，独自冒险进入罐体内作业，不慎中毒和窒息死亡，直接造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在本次事故中死亡，建议免于追究责任。（二）建议给予行政处罚的单位木犴生猪养殖公司。作为生产经营单位，没有明确柳某成、王某贵工作岗位的安全生产责任制、责任范围和考核标准等内容；没有对柳某成、王某贵开展安全生产教育和培训，便安排其上岗作业；没有建立安全风险分级管控制度，也未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；针对事发现场从事有限空间作业的情况，安全管理缺位，未安排专门人员进行现场监护和管理；教育和督促柳某成严格执行有限空间“先通风、再检测、后作业”的规定不力；针对公司存在有限空间作业的情况，现场没有配备防中毒和窒息的安全劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款、第二十八条第一款，第四十一条第一款、第二款，第四十三条，第四十四条第一款和第四十五条的规定，对本次事故的发生负有责任。鉴于事故发生后，木犴生猪养殖公司积极主动处置善后工作并主动配合调查组调查工作，具有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项和《重庆市安全生产行政处罚裁量基准（试行）》第十四条第一款第二项、第四项的规定，建议区应急管理局依法处理。（三）其他处理建议1.王某贵，木犴生猪养殖公司养猪场内场工人，对柳某成施救时，在未做好个人防护的情况下，盲目施救，冒险下到沼液罐内将其救出后中毒和窒息受伤，导致事故后果扩大。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建议木犴生猪养殖公司依照有关规章制度进行处理。2.建议责令区农业农村委向巴南区人民政府作出深刻检查。3.建议责令姜家镇人民政府向巴南区人民政府作出深刻检查。六、事故整改和防范措施为了从此次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故特点，提出如下建议：（一）木犴生猪养殖公司。一是要建立本单位全员安全生产责任制，并明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。二是在生产作业上岗前，应对从业人员开展安全生产教育培训和考核，未经安全生产教育和培训考核合格，禁止上岗作业。三是建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，要建立本单位生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。四是进行有限空间作业等危险作业时，应当安排专门人员进行现场监护和管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。五是要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。六是要为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。（二）区农业农村委。安全检查时应采取多种形式，在‌对现场进行安全检查时，‌也要检查公司及主要负责人履行安全生产管理职责的相关资料，督查企业落实安全生产主体责任。（三）姜家镇人民政府。安全检查时应采取多种形式，在‌对现场进行安全检查时，‌也要检查公司安全生产管理相关资料，督查企业落实安全生产主体责任。  巴南姜家重庆木犴生猪养殖有限公司“6·1