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附件 2
11·14
2025 年 11 月 14 日 2 时 54 分许,在位于朝阳区大屯路甲 20
号的场馆内,发生一起高处坠落事故,造成 1 人死亡。
接事故报告后,区应急局、公安朝阳分局等有关部门领导立
即赶赴现场,组织指导善后工作。依据《中华人民共和国安全生
产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授
权,由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力
社保局、奥运村街道办事处、奥管委组成生产安全事故调查组,
同时邀请区纪委区监委参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调取监控、调阅资
料、调查询问和检测鉴定,查明了事故经过和原因,认定了事故
性质和责任,提出了对事故责任单位和人员的处理建议,并提出
了整改和防范措施。
经调查认定,朝阳奥运村北京摆渡船国际公关顾问有限公司
“11·14”一般高处坠落事故是一起因作业人员违章,各事发单
位安全管理不力造成的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
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(一)事发单位基本情况
1.北京摆渡船国际公关顾问有限公司(以下简称“摆渡船公
司 ”), 法 定 代 表 人 、 总 经 理 赵 某 达 , 统 一 社 会 信 用 代 码 :
911101056723910088,公司类型为有限责任公司(自然人投资或
控股)。注册地址为北京市北京经济技术开发区(大兴)瀛吉街
11 号院 3 号楼 10 层 1002-9,经营范围:广告制作、会议及展览
服务等。
2.北京北辰会展投资有限公司会展分公司(以下简称“会展
分 公 司 ”), 负 责 人 、 总 经 理 孙 某 芳 , 统 一 社 会 信 用 代 码 :
91110105MAEND0Q0X5,公司类型为有限责任公司分公司(法
人独资)。注册地址为北京市朝阳区天辰东路 5 号院 1 号楼-2 至
3 层 101 内-1 层 01、1 层 01、2 层 01、3 层 01 号,经营范围:
会议及展览服务;专业设计服务;非居住房地产租赁;餐饮管理;
物业管理等。
(二)事发场馆基本情况
事发场馆位于朝阳区大屯路甲 20 号,总建筑面积约 78 万平
方米,由北京北辰会展投资有限公司投资建设,场馆运营及管理
单位为会展分公司。会展分公司人、财、物均为独立负责。
(三)事发项目基本情况
事发项目为场馆内的吊旗拆除项目,发包方为会展分公司,
作业单位为摆渡船公司。项目内容为采用人工方式拆除东序厅转
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换层[1]内固定的广告吊旗。
经调查,摆渡船公司聘用的吊旗拆除作业人员具备高处作业
特种作业资格;脚手架搭建人员不具备登高架设作业特种作业资
格。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
11 月 13 日 23 时 30 分许,摆渡船公司吊旗拆除作业人员孙
某涛带领刘某立、李某、张某英等十余人在场馆 L1M1 层开始搭
设移动式脚手架,准备进入转换层内开展作业。
14 日 0 时 30 分许,刘某立、李某、张某英三人先通过攀爬
脚手架进入 L1M1 层转换层内,然后在转换层内行走至东序厅的
作业位置,开始进行吊旗拆除工作。
2 时 54 分许,刘某立在东序厅转换层东侧吊顶的石膏板上
行走时,踩踏到检修口的石膏板上,导致随石膏板一同坠落至地
面。
[1] 转换层:建筑中用于协调不同结构类型与设备系统的过渡楼层,主要用于高层建筑中不同功能区之间的衔接。
转换层
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图 1 脚手架搭建现场 图 2刘某立坠落瞬间
(二)应急救援情况
事故发生后,现场人员立即拨打了“120”急救电话。
15 时 10 分许,“120”急救人员到场确认刘某立已死亡。
(三)事故现场情况
刘某立坠落位置为场馆东序厅转换层东侧的吊顶下方的地
面,该吊顶为南北向,长约 180 米,宽约 2.3 米,距地面约 17
米;事发检修口距东序厅北墙壁约 95 米,检修口的石膏板已脱
落,地面上有大量血迹及破损的石膏板残渣。
在场馆 L1M1 层处设有一个高约 6.5 米、长约 2 米、宽约 1.2
米的 4 层移动式脚手架,通过该脚手架可以到达 L1M1 层顶部的
转换层内;脚手架距事发检修口约 136 米;脚手架上放有两套三
点式安全带;现场未发现作业使用的安全绳。
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图 3 作业使用的脚手架 图 4 作业使用的三点式安全带
(四)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡。死者为刘某立,男,54岁,河南人,摆
渡船公司吊旗拆除作业人员。经鉴定:刘某立符合高坠致创伤失
血性休克死亡。(鉴定书编号:CY2025BL0279)。
事故直接经济损失约300万元,其中含赔付死者家属139万元。
三、事故应急处置评估
事故发生后,会展分公司、摆渡船公司立即拨打了“120”
急救电话,并对现场进行了封锁保护,同时向区政府相关单位报
告了事故情况。区政府相关部门在应急救援过程中,应急值守到
约 6.5 米
转换层
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位,应急响应迅速,信息报送渠道通畅,信息流转及时有效,现
场救援处置措施得当,救援力量配备充分,善后工作及时有效,
对事故信息和舆情进行了有效的管理。
四、事故原因分析
综合相关调查结论,认定本起事故直接原因是:刘某立违章
作业,导致事故发生。
(一)其他可能因素排除
公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况,排除人为故意刑
事案件嫌疑。
(二)直接原因分析
刘某立在未使用安全绳[2]的情况下违章进入转换层内开展
吊旗拆除作业。当刘某立违反安全操作规程,离开作业区域进入
转换层东侧的吊顶上行走时,踩踏在检修口的石膏板上,石膏板
受力发生脱落,导致刘某立随石膏板一同坠落至地面死亡。
(三)间接原因分析
1.作业方案存在漏洞,审查缺位。摆渡船公司制定的吊旗拆
除作业方案中未包含移动式脚手架的搭建方案,且未聘请具备登
高架设作业资格的人员搭建脚手架[3]。会展分公司均未对吊旗拆
除作业方案进行审查,负责审查作业方案的搭建服务部不了解部
门职责,不履行部门职责。
[2]《国会二期序厅吊旗施工方案》三、施工流程:(二)3.登高人员穿戴齐全安全防护装备安全带与独立安全绳
连接牢固,安全绳另一端临时固定于可靠建筑结构。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第三十条:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全
作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
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2.现场安全管理严重缺失。摆渡船公司未按作业方案的要求
为作业人员配备安全绳,未发放五点式安全带[4];未向作业人员
明确转换层内的作业区域;未对转换层内的吊旗拆除作业进行检
查[5]。
会展分公司对吊旗拆除作业现场的安全检查不到位,未发现
摆渡船公司长期在不使用安全绳的情况下进入转换层违章开展
作业的情况。
3.安全风险辨识不到位。摆渡船公司、会展分公司均未严格
落实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,
及时发现并消除东序厅转换层内存在的生产安全事故隐患[6]。
4.安全生产教育和培训缺失。摆渡船公司未对吊旗拆除作业
人员进行安全生产教育和培训[7]、未进行安全技术交底、未明确
作业区域,未保证刘建立熟悉吊旗拆除作业的安全操作规程、掌
握安全操作技能,致使刘某立安全意识淡薄,违章在不使用安全
绳的情况下开展作业,并离开作业区域进入吊顶内行走,导致死
亡。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规
[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准
的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[5] 第二十五条第(五)项:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理
的建议。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查
治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,
保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作
技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员,不得上岗作业。
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定,调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析,认定下列
人员及单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
刘某立,男,群众,河南人,摆渡船公司作业人员,在未使
用安全绳的情况下违章开展吊旗拆除作业;违反安全操作规程,
离开作业区域进入转换层东侧的吊顶,对事故发生负有直接责任。
因其在事故中死亡,免予责任追究。
(二)建议移送司法机关处理的人员
孙某涛,男,群众,摆渡船公司吊旗拆除现场负责人,在未
按作业方案的要求配备安全绳、未发放五点式安全带的情况下,
指挥刘某立等作业人员违章冒险开展吊旗拆除作业,对事故发生
负有直接责任,建议由公安机关依法追究其刑事责任。
(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.赵某达,男,中共党员,摆渡船公司总经理,负责公司全
面工作。未严格履行安全生产管理职责,未督促、检查事发项目
的安全生产工作,未及时发现并消除吊旗拆除作业存在的生产安
全事故隐患,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二
十一条第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任。依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议
由朝阳区应急管理局给予赵某达处上一年年收入百分之四十罚
款的行政处罚。
2.摆渡船公司。安全生产教育和培训缺失,致使刘某立安全
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意识淡薄,违章开展吊旗拆除作业;现场安全管理不到位,未落
实生产安全事故隐患排查治理制度,未采取技术措施、管理措施,
未及时发现并消除吊旗拆除作业存在的生产安全事故隐患。其行
为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第
四十一条第二款的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的
规定,建议由朝阳区应急管理局给予摆渡船公司罚款的行政处罚。
3.孙某芳,女,中共党员,会展分公司总经理,负责会展分
公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责,未发现搭建服务
部履行安全生产管理职责不到位的问题;未落实安全风险分级管
控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位安全生
产工作不到位,未及时发现并消除吊旗拆除作业存在的生产安全
事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十
一条第(一)项、第(五)项的规定,对事故发生负有管理责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项的规
定,建议由朝阳区应急管理局给予孙某芳处上一年年收入百分之
四十罚款的行政处罚。
4.陈某伟,男,群众,会展分公司搭建服务部经理,负责场
馆内各类施工搭建活动的安全管理工作。未严格履行安全生产管
理职责,未审查作业方案,对吊旗拆除作业现场的安全检查不到
位,未排查摆渡船公司长期在不使用安全绳的情况下进入转换层
违章开展作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共
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和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,对事故发生负
有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的
规定,建议由朝阳区应急管理局给予陈某伟处上一年年收入百分
之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。
5.会展分公司。场馆安全管理不到位,未落实生产安全事故
隐患排查治理制度,未采取技术措施、管理措施,未及时发现并
消除吊旗拆除作业存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定,对事故发
生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由朝阳区应急管理局
给予会展分公司罚款的行政处罚。
(四)追责问责
北京北辰实业集团有限责任公司作为会展分公司、首都会展
(集团)有限公司的上级单位,要严肃开展内部责任追究,并向
调查组报告追责问责结果。
六、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训,举一反三,有效防范和坚决遏制类似
事故,提出以下措施建议:
(一)深刻汲取事故教训,全面压实安全责任。北京北辰实
业集团有限责任公司要深刻汲取事故教训,督促首都会展(集团)
有限公司、会展分公司压紧压实各部门、各岗位的安全生产责任,
构建 “制度完善、防护到位、人员合格、监管有力”的安全生
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产管理体系。会展分公司、摆渡船公司要健全安全生产责任制,
明确从管理层到作业层的安全责任清单,实现安全责任全覆盖,
坚决克服麻痹思想、侥幸心理。以此次事故为警示,从思想意识、
制度执行、管理落实、技术保障等方面全面剖析原因,深刻查找
短板漏洞,确保事故教训真正转化为防范措施,坚决杜绝类似事
故再次发生。
(二)全面排查整治风险隐患,强化作业项目管控。会展分
公司一是要对场馆内可能存在的风险隐患进行全面梳理和排查,
并主动向作业单位提供风险清单,明确作业可能存在的风险项、
风险点。二是严格执行作业审批备案制度,要针对作业方案合理
性、作业人员操作资格、劳动防护用品发放情况等内容进行严格
审查。三是要加大作业现场巡查力度,并采取监控等技术措施及
时发现生产安全事故隐患,及时制止违章作业的行为。
摆渡船公司一是要严格落实法律法规的相关要求建立并落
实隐患排查治理制度,实现事故隐患发现、登记、整改、销号全
流程闭环管理,完成事故现场隐患清零。二是要针对不同的作业
环境制定专项作业方案和安全操作规程,确保作业方案的可操作
性。三是要严格按照作业方案的要求开展作业,向作业人员配备
和发放符合标准的劳动防护用品,并监督其佩戴、使用。四是杜
绝使用无资格人员开展作业,坚决做到“风险不消除不开工、条
件不具备不开工”。
(三)增强从业人员安全意识。会展分公司、摆渡船公司要
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针对此次事故进行开展事故案例警示教育,强化员工“红线意识”
和“底线思维”,同时要严格按照相关法律、法规的要求做好作
业人员的安全教育培训、安全技术交底,保证作业人员具备必要
的安全生产知识,掌握本岗位安全操作技能,杜绝违章作业的行
为再次发生。
朝阳区应急管理局 2026 年 1 月 14 日印发