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朝阳区十八里店乡老君堂村 518 号
“10·17”火灾事故调查报告
2025 年 10 月 17 日 4 时 30 分(接警时间),朝阳区十八里
店乡老君堂村 518 号发生火灾,过火面积 10 平方米,事故造成
2 人死亡,直接经济损失 294 万元。
事故发生后,朝阳区政府批复成立由区消防救援局牵头负
责,区应急局、公安朝阳分局、区农业农村局、区商务局、市交
通委朝阳运输管理分局、区市场局、市规划自然资源委朝阳分局、
区城市管理委、区人力资源社会保障局、区经管站、十八里店地
区办事处为成员的区政府“10·17”火灾事故调查组(以下简称调
查组),全面开展火灾事故调查处理工作。同时,邀请区纪委监
委开展相关审查调查工作。调查组按照“依法依规、科学严谨、
实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过调查取证、现
场勘验、检验鉴定等,查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、
直接经济损失情况,查明了属地政府、有关单位和个人存在的问
题和责任,总结分析了事故主要教训,提出了整改和防范措施建
议。
经调查认定,朝阳区十八里店乡“10·17”火灾是一起因企业
消防安全主体责任不落实,有关部门和属地政府落实安全生产和
火灾隐患排查整治工作不深入导致的一般责任事故。
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一、基本情况
起火建筑位于北京市朝阳区十八里店乡老君堂村,该村总面
积 2.51 平方公里,现有户籍人口 2345 人,流动人口约 16000 人。
(一)起火建筑基本情况。
起火建筑东西长 30.39 米,南北宽 18.34 米,高 8.24 米,地
上二层,砖混结构,为村集体土地。起火单位位于该建筑东侧部
分区域,面积为 703 平方米,其中一层 421 平方米,二层为 282
平方米。一层东区为维修区,其余区域为摩托车销售展厅;二层
设置摩托车销售展厅、办公室、休息室、厨房、财务室、卫生间
等。
图 1 起火建筑卫星鸟瞰图(红框标注位置为老君堂 518 号起火建筑)
(二)起火建筑建设及租赁情况
2003 年,十八里店乡老君堂村经济合作社出资建设起火建
筑,地上一层,砖混结构,使用性质为库房,产权为老君堂村经
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济合作社所有[1]。
2006 年 6 月,杨某某个人与十八里店乡老君堂经济合作社
签订租赁合同,租用 518 号建筑。2013 年 12 月,杨某某以北京
大洋云明仓储有限公司(法定代表人为杨某某)名义,将建筑沿
街区域租给孙某某个人用于商业;2022 年 11 月,孙某某将建筑
沿街区域东侧部分租给王某某用于摩托车销售、维修;2023 年 6
月,王某某将其租赁房屋的一层东侧区域提供给北京卓驰盛鸿商
贸有限公司无偿使用,使用期限为 5 年。
图 2 起火建筑示意图
(二)单位经营情况。
起火建筑共涉及 2 个营业执照,具体情况为:
1.北京合创新盛商贸有限公司(摩托车销售区域营业执照),
注册地址:北京市丰台区方庄南路 15 号楼 9 层 2 座 1026-22,投
资人:王某某、罗某某,法定代表人王某某、经理王某某、监事
[1] 2017 年12月 18日,北京市朝阳区十八里店乡老君堂村经济合作社与杨某某对原租赁经营合同进行更新,并
签订了《朝阳区十八里店乡农村集体经济资产租赁经营合同书》,其中约定所出租的集体资产为:村东库房(原
大洋云明租赁地块)。
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庞某某。通过企业信用信息公示系统公示实际生产经营场所:北
京市朝阳区十八里店乡老君堂村北京万龙振华国际物流有限公
司东 50 米。经营范围为摩托车及零配件零售;机动车修理和维
护等。
2.北京卓驰盛鸿商贸有限公司(东区维修区营业执照),注
册地址:北京市平谷区平谷镇迎宾花园 3 号楼 1 至 3 层 111 号
-221521,投资人:王某某,法定代表人王某某,监事罗某某。
通过企业信用信息公示系统公示实际生产经营场所:北京市朝阳
区十八里店老君堂村 518 号。经营范围为摩托车及零配件零售;
机动车修理和维护;轮胎销售;摩托车及零配件批发等。
2023 年 6 月 29 日,北京卓驰盛鸿商贸有限公司在市交通委
朝 阳 运 输 管 理 分 局 进 行 了 一 类 摩 托 车 维 修 备 案 , 备 案 编 号
110105101048,使用区域为一层东区维修区。
图 3 起火建筑一层示意图
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图 4 起火建筑二层示意图
(三)死亡人员情况。
火灾共造成 2 人死亡,经朝阳区公安司法鉴定中心进行尸体
检验,确认 2 人死亡原因均为“不排除一氧化碳中毒死亡”。
1.张某某,男,67 岁,尸体发现位置位于二层厨房。
2.张某某,男,42 岁,尸体发现位置位于二层楼梯口。
二、事故发生经过及灭火救援情况
(一)事故发生经过。
通过调取查看监控视频、询问现场逃生人员等,还原了事故
发生经过。2025 年 10 月 16 日,因门店凌晨要接货,张某某、
张某某、郭某某、袁某某、霍某某 5 人在店内二层休息室临时休
息。4 时 26 分 05 秒,二层出现明显烟气,4 时 26 分 50 秒,霍
某某上厕所时发现二层有大量烟气,并听到“砰砰”的声响。随即
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呼喊其他人员并下楼逃生。郭某某逃生至楼下后,拨打 119 电话
报警。
(二)灭火救援情况。
2025 年 10 月 17 日 4 时 30 分,市消防救援局 119 指挥中心
接到朝阳区十八里店乡老君堂村 518 号起火的警情,立即调派
市、区两级消防救援全勤指挥部及垡头消防站、十八里店消防站、
豆各庄消防站、三羊消防站、经海路消防站、老君堂小型站、西
直河小型站共 7 个队站、16 部消防车、82 名消防救援人员到场
处置。4 时 37 分,西直河小型站到场;5 时 29 分垡头消防站从
起火建筑二层楼梯口搜救出第 1 名被困人员;5 时 36 分,现场
火灭;5 时 45 分垡头消防站从建筑二层厨房搜救出第 2 名被困
人员。
三、事故调查情况
(一)现场勘验情况
维修区房间内整体过火烟熏痕迹严重,整体呈由北往南蔓
延。西北侧由北往南摆放有 3 个金属架,金属架及上部货物过火
烧损严重,其中北数第二个金属框架过火后塌落,该区域残留有
过火的移动插线板及散落圆柱形锂电池组、单节圆柱形锂电池
等。
(二)监控视频分析
经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对起火视
频进行分析,经校对北京时间,2025 年 10 月 17 日 04 时 14 分
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07 秒,出现气体泄放声,随后出现爆破声;04 时 14 分 15 秒,
售后服务部西北角区域可见浓烟蔓出;04 时 16 分 22 秒,上述
区域可见爆闪火光,并伴随大量浓烟,后起火部位南侧轮胎被引
燃导致火势扩大。经综合判定,符合锂离子电池热失控特征。
图 5 视频监控时间鱼骨图
(三)检验鉴定
经应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对现场提
取的插线板及线路等残骸进行分析,无可鉴定故障熔痕。
(四)原因认定
1.排除人为放火
经公安机关侦查,排除人为放火嫌疑。
2.排除动火作业、遗留火种等因素
起火时维修区域无人员活动,结合视频监控,可排除动火作
业、遗留火种等因素。
3.排除电气线路故障因素
结合现场线路勘验情况及应急管理部消防救援局天津火灾
物证鉴定中心鉴定情况,可排除电气线路故障引发火灾因素。
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综合现场勘验、视频分析、调查询问、检验鉴定等,结合公
安机关出具的相关材料,认定该起火灾起火部位位于朝阳区十八
里店乡老君堂村 518 号北京卓驰盛鸿商贸有限公司维修区域西
北侧金属框架玻璃隔层置物架处,起火原因系充电式无刷起子电
钻蓄电池热失控起火引燃周边可燃物所致。起火时间推断为 2025
年 10 月 17 日 4 时 14 分许。
(五)人员死亡原因分析
一是销售区与维修区未进行防火分隔,火灾发生后,烟气沿
维修区迅速蔓延至销售区,二是建筑二层休息室违规休息住人,
疏散逃生不及时。事故单位虽在老君堂村新平房 46 号为员工租
赁房屋作为宿舍,但负责人仍心存侥幸,安排加班员工在二层休
息室临时休息,致使火灾发生时二层居住 5 名员工。三是起火部
位周边存放摩托车轮胎、配件等可燃物,蓄电池起火后迅速引燃
周边可燃物导致火势蔓延,火灾荷载大,燃烧速度快,产生大量
烟气;四是起火建筑二层仅设置一个疏散通道,烟气向上蔓延后
部分员工逃生不及时,避险方式及逃生路线选择不当,致使 2 名
员工未能成功逃生。
四、事故暴露的主要问题
结合起火场所情况、事故原因调查情况等分析,事故集中暴
露出存量违法建设分类治理不到位,农村集体资产管理、安全专
项整治不深不细等问题。
(一)存量违法建设分类治理不到位。在存量违建治理工作
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中,十八里店乡共涉及包括起火建筑在内的集体产业图斑 305
处,在举证工作中,相关部门未对拟纳入集体产业类的 247 处图
斑开展实地核查,仅收集信息后上报并承诺未改变使用性质,不
存在消防及安全隐患,致使起火建筑在改变使用性质、现实隐患
突出的状态下,被纳入持续治理类,持续对外出租使用。
(二)层层转租,主体责任不落实。自 2006 年至 2025 年近
20 年间,起火建筑经多次转租,期间未签订安全协议,擅自改
变使用性质,转租人、次承租人只注重收益、轻安全,起火单位
未明确安全管理人员,未对员工进行系统的安全培训,违规擅自
在二层设置员工休息室,疏散通道设置不符合要求,未对现实存
在的安全隐患进行整改。十八里店乡及老君堂村两级集体资产管
理部门对起火建筑的安全管理浮于表面,对存在的安全隐患失察
漏管。
(三)安全隐患突出,排查整改不深不细。2023 年以来,
朝阳区级层面针对“九小场所”、多业态多功能合用场所、影响火
灾逃生的双通道、违规住人[2]等开展了 10 余次整治,十八里店
乡及老君堂村对起火单位进行了安全检查,重复记录可燃物未及
时清理、私拉乱接线路、未进行培训等问题,对现场存在的疏散
通道不足、违规住人等问题未能及时发现并督促整改,也未将现
场存在的突出隐患上报相关管理部门,日常整治隐患治理不到
[2]《消防安全治本攻坚三年行动工作方案》(二)持续强化“硬措施”落实落地 9.推进重点场所风险防范。……
二是紧盯小型学校幼儿园、小型医疗机构、小商店、小餐饮、小旅馆、小歌舞娱乐、小网吧、小美容洗浴、小生
产加工企业等“九小场所”,重点排查疏散通道不畅、消防设施不足及违章搭建、违规住人、违规用火用电等隐
患问题。
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位,整改未闭环。
(四)行业监管浮于表面。在调查中发现,起火的维修区域
备案地址为老君堂村 302 号一层 001,与实际经营地址不相符,
备案管理单位未能及时发现起火场所实际经营地址与备案地址
不一致的情况,日常监管中对生产车间安全环境的重视程度存在
不足。同时,摩托车销售管理部门对管理行业安全风险研判不到
位,对经营单位底数不清、情况不明,行业管理范围界定不清,
片面认定摩托车销售管理不在本行业管理范围内,对起火单位存
在的火灾隐患失察。
(五)认识存在偏差,业务掌握不足。部分行业部门对安全
管理理解出现偏差,片面地认为自身职责为抓经济和行业审批,
存在“重发展、轻安全”的错误倾向,以缺乏专业人员、专业能力
为由,推脱安全管理职责,未将安全责任系统性融入行业、业务
管理,未形成齐抓共管的工作合力。
五、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故相关企业
1.北京卓驰盛鸿商贸有限公司
未落实单位消防安全主体责任,未有效开展防火检查,未能
及时消除火灾隐患,致使安全责任不落实、用电不规范等隐患问
题长期存在、反复出现;对员工日常管理、消防宣传教育和培训
流于形式,致使员工安全意识、火灾事故预防和应急处置能力不
足。单位负责人未履行消防安全职责,未按照国家标准对销售区
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与维修区、维修区内不同使用功能之间进行防火分隔;申请机动
车维修企业备案中未如实填写实际经营地址。
2.北京合创新盛商贸有限公司
未有效开展防火检查,对单位二层仅设置一部疏散楼梯、室
内消火栓和应急照明等消防设施器材未保持完好有效的隐患问
题未能及时消除;将经营场所内设置的休息室,改用于员工临时
住宿,违规住人;未按照国家标准对销售区与维修区进行防火分
隔。
3.涉事房屋出租人
转租人北京大洋云明仓储有限公司违反合同约定,未履行任
何报批审核程序,擅自将资产改变资产用途进行多层转租,致使
实际经营主体与原始合同严重背离,导致农村集体资产管理失
控、安全责任落空。
产权单位老君堂村经济合作社、转租人北京大洋云明仓储有
限公司、次承租人孙某某未依法履行租赁建筑及其附属设施安全
管理责任,未定期检查租赁住房的使用情况;未按规定[3]建立消
防安全管理制度,未落实消防安全责任;未设置符合要求的安全
出口,未确保事发房屋疏散通道和安全出口畅通;未开展防火巡
查和自检自查,未及时消除火灾隐患。
[3]《北京市农村消防安全管理规定》(市政府令第 196号,自 2008年1 月1 日起施行)第十五条:农村地区的
学校、幼儿园、敬老院、医疗机构、图书室,以及从事旅游、餐饮、娱乐、住宿等经营活动的单位和个人,应当
遵守下列规定:(一)建立消防安全管理制度,落实消防安全责任;(二)制定消防安全措施和应急预案;(三)
配备完好、有效的消防器材;(四)设置符合要求的应急照明设施、消防安全疏散标志和安全出口,确保疏散通
道和安全出口畅通;(五)开展防火巡查和自检自查,及时消除火灾隐患;(六)对从业人员进行消防法规、防
火知识、灭火常识和逃生自救方法等内容的宣传教育;(七)配合有关部门做好消防安全检查和专项治理工作。
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(二)属地党委政府
1.老君堂村委会
一是对村域内存量违法建设分类治理新增图斑举证工作信
息核查不力,未能正确履职,对起火建筑改变用途用于摩托车销
售、维修,存在现实安全隐患等关键信息严重失察,导致信息失
真、风险失控。二是村务档案不完整、不规范[4],无 2021 年村
委会换届后成员职责分工相关会议记录及文件,导致在实际工作
中部分成员职责边界不清,村内安全工作缺少统筹、安全责任落
实缺少监督。三是农村集体资产监督管理薄弱,对转租人北京大
洋云明仓储有限公司违反合同约定,未经同意擅自将租赁资产转
租,转租人北京大洋云明仓储有限公司及其次承租人擅自改变租
赁资产的用途将库房用于商业经营等情况缺乏实质性的有效监
督,也未采取任何警示、纠正措施,合同管理规定形同虚设。四
是防火安全检查[5]和消防宣传教育[6]浮于表面、管理失职,未指
导承包经营人员明确消防安全责任[7],对检查发现的问题仅记
录,缺乏明确的整改责任人、整改时限和具体整改要求,对长期
[4] 《中华人民共和国村民委员会组织法》(2018年 12月 29日修正)第三十四条:村民委员会和村务监督机构
应当建立村务档案。村务档案包括:选举文件和选票,会议记录,土地发包方案和承包合同,经济合同,集体财
务账目,集体资产登记文件,公益设施基本资料,基本建设资料,宅基地使用方案,征地补偿费使用及分配方案
等。村务档案应当真实、准确、完整、规范。
[5]《中华人民共和国消防法》(2021年 4月 29日第二次修正)第三十二条:……村民委员会、居民委员会应当
确定消防安全管理人,组织制定防火安全公约,进行防火安全检查。
[6]《北京市消防条例》(2025年3 月26日修订)第十五条:村民委员会、居民委员会应当确定消防安全管理人,
组织村民、居民制定防火安全公约,开展消防宣传教育,协助实施消防安全网格化管理。
[7] 《北京市农村消防安全管理规定》第十八条:村民委员会应当制定消防宣传教育计划,指导在农村地区居住
的人员做好下列防火工作:(八)租赁房屋或者承包经营场所时,明确当事人的消防安全责任。
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存在的安全隐患听之任之,未能采取有效的复查、上报等具体措
施督促整改,致使隐患长期存在并最终酿成事故。
2.十八里店乡政府
一是存量违法建设分类治理新增图斑举证工作组织不力,牵
头部门责任心缺失,履职要求不清。承办部门对工作内容、标准
及核心要求缺乏基本掌握,仅满足于简单的收集、上报,工作流
于表面,无法为举证工作提供真实依据,埋下事故隐患。二是农
村集体资产管理不到位,对老君堂村务档案管理指导不到位,对
集体资产管理工作监督管理不到位,未及时发现、纠正集体资产
改变使用性质、转租等情况。三是日常消防安全检查[8]不到位,
对老君堂村消防安全检查不深入,未有效指导老君堂村村委会开
展消防安全工作。四是统筹专项治理不力,未准确核实、及时掌
握辖区内九小场所违规住人的基本情况,并采取有效管控彻底整
治。
(三)相关监管部门
1.朝阳区商务局。对摩托车流通的行业管理职责认识存在偏
差,未将摩托车流通纳入商务行业管理,指导十八里店乡履行摩
托车流通领域安全管理不到位。
2.市交通委朝阳运输管理分局。采取主动联系相关属地部门
等核查措施不充分,未及时发现起火单位经营地址与备案地址不
[8]《北京市消防条例》(2025年 3月 26日修订)第十一条:乡镇人民政府和街道办事处应当履行下列消防安全
职责:推行消防安全网格化管理,组织开展日常消防安全检查和专项治理,督促火灾隐患整改。
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一致的情况,规范行业备案及指导单位落实消防安全主体责任不
到位。
3.朝阳区农业农村局。指导十八里店乡政府对农村集体经济
组织发展和集体资产管理工作不到位。对拟纳入集体产业类图斑
举证工作统筹、指导仍有差距,致使起火建筑举证上报、核查不
规范。
4.朝阳区城市管理委。作为朝阳区存量违法建设分类治理双
牵头单位,虽然通过制定方案、会议部署、组织培训等方式对工
作进行了推动,但在抓落实、问效方面仍存在差距,未能对相关
职能部门及各街乡的工作落实情况进行有效的统筹指导,未对十
八里店乡政府举证工作组织不力的情况及时进行纠正。
5.市规划自然资源委朝阳分局。作为朝阳区存量违法建设分
类治理双牵头单位,统筹推进存量违法建设分类治理新增图斑举
证工作不力,统筹、协调、培训等工作仍有差距,缺乏深入督导,
未对十八里店乡政府举证工作组织不力的情况及时进行纠正。
6.北京市朝阳区消防救援局。对十八里店乡政府开展消防工
作指导[9]不深不细,对十八里店乡政府“九小场所”、多业态多功
能合用场所、影响火灾逃生的双通道、违规住人专项治理工作指
导不到位。
7.朝阳区农村合作经济经营管理站。在组织对各乡集体经济
[8]《北京市农村消防安全管理规定》(市政府令第 196号,自 2008年1 月1 日起施行)第五条第二款:公安消
防机构负责农村地区消防行政许可、火灾事故调查和消防安全重点单位的监督管理等工作,指导乡、镇人民政府
消防工作机构和公安派出所开展消防工作。
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合同管理工作的监督指导中,对制度执行的刚性约束强调不足,
对十八里店乡政府集体资产合同管理工作指导不到位。
六、对有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
1.王某某,北京合创新盛商贸有限公司、北京卓驰盛鸿商贸
有限公司法定代表人,涉嫌失火罪,相关线索移送公安朝阳分局
调查。
2.庞某某,北京合创新盛商贸有限公司监事,北京卓驰盛鸿
商贸有限公司维修区域负责人,参与日常管理,涉嫌失火罪,相
关线索移送公安朝阳分局调查。
3.罗某某,北京合创新盛商贸有限公司投资人、北京卓驰盛
鸿商贸有限公司监事,参与日常管理,涉嫌失火罪,相关线索移
送公安朝阳分局调查。
4.孙某某,起火建筑次承租人,涉嫌失火罪,相关线索移送
公安朝阳分局调查。
5.杨某某,转租人北京大洋云明仓储有限公司法定代表人,
涉嫌失火罪,相关线索移送公安朝阳分局调查。
(二)涉事单位行政处罚
1.北京大洋云明仓储有限公司,事故发生后,朝阳区消防救
援局执法人员对北京大洋云明仓储有限公司进行火灾延伸调查
时发现,该单位部分商业出租区域设置一处安全出口,不符合《建
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筑设计防火规范》GB50016-2014(2018 年版)第 3.8.2 条的技术
标准,依法对相关区域采取临时查封强制措施。
(三)其他处理建议
在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门公职人员履
职方面的问题线索及相关材料,已移交相关纪检监察组织按程序
进行问责处理。
七、事故整改和防范措施建议
(一)落实安全责任,消除监管盲区。各部门、各街乡要切
实增强“时时放心不下”的责任感,切实扛起“促一方发展、保一
方平安”的政治责任,坚持以人民为中心的发展思想,进一步统
筹好发展和安全,在存量违法建设分类治理及农村集体资产的管
理中,不能一刀切式地导致资产浪费,也不能放任不管,要建立
动态管控机制,组织开展针对性的安全排查,通过加强规范化管
理,保障安全无忧。
(二)强化存量违法建设分类治理工作。区城市管理委、市
规划自然资源委朝阳分局要加强存量违法建设分类治理新增图
斑举证工作统筹管理,以安全为底线,优化举证流程,强化培训
及复核抽查的同时,进一步压实工作责任,督促相关行业部门、
属地街乡组织开展重点领域核查,确保纳入持续治理类建筑安全
隐患得以消除。
(三)筑牢重点场所安全防范底线。各部门、各街乡要聚焦
高层建筑和大型商业综合体、医院和养老服务机构、学校、文物
─ 17 ─
古建和博物馆、仓储库房等“六类高风险”场所,分批组织开展消
防安全专项整治工作,重点排查动火作业、餐饮厨房、吸烟遗留
火种、电缆竖井、大功率电器以及消防设施等重大隐患整改等问
题。紧盯小型学校幼儿园、小型医疗机构、小商店、小餐饮、小
旅店、小歌舞娱乐、小网吧、小美容洗浴、小生产加工企业等“九
小场所”,重点排查疏散通道不畅、消防设施不足以及违章搭建、
违规住人、违规用火用电用气等隐患问题。紧盯多业态混合生产
经营场所,重点整治消防安全责任不清、管理混乱等问题。
(四)强化风险隐患动态清零。各相关部门、各街乡要大力
开展集中整治“突击战”行动,重点整治九类薄弱环节十类风险隐
患[10],开展“三合一”场所治理、“单通道”场所治理、人员密集场
所“拆窗破网”治理、联网式独立烟感报警器核查和预警工作、防
火分隔专项检查、消防设施专项检查、施工动火和厨房用火治理、
电动自行车“全链条”治理、地下空间违规住人治理、农村集体经
济产业消防安全治理等十项重点治理,对排查出的隐患实行“清
单制+销号制”,明确整改责任人、措施、时限,街乡每周调度进
展,确保动态清零。对重大隐患挂牌督办,逾期未整改的依法采
取强制措施。
(五)确保责任层层传导、层层压实。十八里店乡政府要切
实增强安全发展的主动性和紧迫感,狠抓工作落实,吃透政策穷
[10] 九类薄弱环节十类风险隐患,分别是“两小一老”(小场所、小施工、老龄人),“两房一车”(村民经营
性自建房、厂库房、电动自行车),“两重一农”(学校、医院、养老院、商市场等重点人员密集场所、重点产
业园区和平房区、用于出租使用和商业运营的农村集体经济产业)。
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尽方式,切实提高工作标准和效率,坚决防止敷衍塞责、步步踩
空、环环失守,坚决防止对问题隐患见怪不怪、放任自流。大力
提升消防安全检查和宣传教育、重点场所整治工作的针对性实效
性,切实做到底数清情况明,严格督促乡政府有关部门单位和指
导各村切实履行职责,坚决查处堵塞生命通道、违规住人、违规
使用液化石油气罐、违规停放电动自行车的问题,确保守住安全
红线底线。