朝阳酒仙桥北京千重浪制冷设备销售中心“7·2”一般触电事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳酒仙桥北京千重浪制冷设备销售中心 “7·2”一般触电事故调查报告 2025 年 7 月 2 日 16 时 29 分许，在酒仙桥路七号院招待所 一层Ⅻ号发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、酒仙桥街道办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、酒仙桥街道办事处组成生产安全事故 调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事故调查组聘请 北京市特种设备检验检测研究院对有关物证开展检测分析，并对 事故直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分 析、调查询问、检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳酒仙桥北京千重浪制冷设备销售中心“7·2” 一般触电事故是一起因空调安装人员违规接线，事发单位安全管 - 5 - 理缺失造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 北京千重浪制冷设备销售中心（以下简称“千重浪公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 李 某 军 。 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91110101721435362Y，注册地址为北京市东城区东直门内北小 街 43 号，公司类型为股份合作制。经营范围：销售制冷空调设 备、机电设备等。 （二）事故相关单位基本情况 宁波美美家园电器服务有限公司（以下简称“美美公司”）， 为“美的华凌”品牌的售后服务平台，法定代表人李某庆。统一 社会信用代码为 91330206583963422B，注册地址为浙江省宁波 市北仑区梅山七星路 88 号 1 幢 501 室 A132，公司类型为有限责 任公司（自然人投资或控股）。经营范围：家用电器销售；家用 电器零配件销售等。 2025 年 4 月 10 日，美美公司与千重浪公司签订了《服务商 服务承揽协议》，准许千重浪公司成为其第三方售后服务商，承 接空调安装、维修等售后服务业务。美美公司在《服务商服务承 揽协议》中约定其与服务工程师之间不存在劳动、劳务、雇佣、 合同承揽关系，并要求千重浪公司所聘用的空调安装人员必须具 有相应资格。 （三）事发项目基本情况 - 6 - 事发项目为酒仙桥路 7 号院招待所一层Ⅻ号北京霞子理发 店（以下简称“理发店”）空调安装项目。2025 年 6 月 30 日， 美美公司接到理发店所购买空调的订单信息后，将相关报装信息 通过其售后服务系统推送至千重浪公司。6 月 30 日 18 时 25 分， 千重浪公司向美美公司反馈事发空调将由柳某晓、马某华负责安 装。7 月 1 日，千重浪公司在未告知美美公司的情况下，又将空 调安装工作交由柳某晓、张某渝负责。经调查，柳某晓具备高处 作业特种作业资格（证件编号：T130432198703222311）；马某 华在售后服务系统中登记备案；张某渝在事发时未满 18 岁，未 在售后服务系统中登记备案。 （四）事发设备基本情况 事发设备为一台型号为 KFR-50GW/N8HL1 -A 的华凌品牌 变频分体挂壁式空调器（以下简称“空调”），电源 220V～50Hz， 最大输入功率 4400W，最大输入电流 21A。空调室内机设有火 线、零线、地线与开关面板；空调室外机侧面设置有接线盒，盒 内设有 L（火线）、N（零线）、S（通讯线）、三个接线端子和 接地金属面板。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 7 月 2 日 14 时许，柳某晓、张某渝按照工作安排抵 达酒仙桥路 7 号院进行空调安装工作。柳某晓经与理发店店长张 某沟通后，决定将空调室内机挂置于店内北墙上，室外机挂置于 - 7 - 楼二层的北外墙上。因柳某晓未携带绝缘梯，张某从 7 号院居委 会处借来一个金属爬梯交由柳某晓使用。 在空调安装过程中，柳某晓先将空调室内机线路与店内电源 连接，为方便连接空调的制冷铜管，其又将室内机配备的 4 米电 线剪断 2 米并重新连接。柳某晓连接完成后，要求张某渝在已连 接好的 4 米线路上又连接了约 1.5 米其自带的电线。柳某晓在对 张某渝所连接线路进行了检查后，将线路与空调室外机进行了连 接。 16 时 28 分 32 秒，柳某晓在通电的情况下对空调室外机进 行检查时发生触电。 16 时 29 分 31 秒，柳某晓从爬梯上坠落至地面。 图 1 柳某晓触电 图 2 柳某晓坠落瞬间 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话。 16 时 35 分许，“120”急救人员到达现场，将柳某晓送往 403室 - 8 - 北京华信医院进行救治。 16 时 50 分许，柳某晓经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事故现场位于酒仙桥路 7 号院招待所一层Ⅻ号的北京市霞 子理发店北门外。经现场勘查，事发空调的室内、室外机已安装 完成，其中室内机位于店内北墙高约 2.2 米处，室外机位于楼体 北侧外墙高约 4.5 米处；室内机所连接的空调空气开关与店内北 墙上的接线底盒连接，接线底盒的电源由店内配电箱的单联空气 开关控制，空调空气开关设有 3 个接线端子，分别连接棕色、蓝 色、黄/绿双色绝缘层电线，其中棕色绝缘层电线应与火线连接， 蓝色绝缘层电线应与零线连接，黄/绿双色绝缘层电线应与地线 连接；店内地面上放置有空调安装工具；柳利晓所使用的金属爬 梯倚靠在理发店北侧外墙处，梯脚底部防滑垫破损，梯脚金属外 露。 对空调器空气开关与接线底盒拆检，空调器空气开关的蓝色 绝缘层电线与接线底盒内黄/绿双色绝缘层电线连接，空调器空 气开关的棕色绝缘层电线与接线底盒内红色绝缘层电线连接，空 调器空气开关的黄/绿双色绝缘层电线未连接电线。空调器电源 线棕色、蓝色绝缘层电线与空调室内机控制板连接，空调器电源 线黄/绿双色线与空调室内机制冷片接地端子连接。 空调室内机与室外机连接的电源线由三段电线拼接组成，第 一段为四芯护套线，分别为棕色、蓝色、黑色、黄/绿双色绝缘 - 9 - 层电线，连接电源线棕色、蓝色绝缘层电线分别与空调器电源线 棕色、蓝色绝缘层电线对应相同色线的接线端子连接；黄/绿双 色绝缘层电线与空调室内机制冷片接地端子连接；黑色绝缘层电 线与空调室内机控制板连接，黑色绝缘层电线为控制线路。 第二段空调室内机与室外机连接电源线为四芯护套线，分别 为棕色、蓝色、黑色、黄/绿双色绝缘层电线，分别与空调室内 机与室外机第一段连接电源线的棕色、蓝色、黑色、黄/绿双色 绝缘层电线对应相同色线连接。 第三段空调室内机与室外机连接电源线为四芯护套线，分别 为红色、黄色、蓝色、绿色绝缘层电线，第三段连接电源线与第 二段连接电源线连接，第三段红色绝缘层电线与第二段棕色绝缘 层电线连接，第三段黄色绝缘层电线与第二段蓝色绝缘层电线连 接，第三段蓝色绝缘层电线与第二段黄/绿双色绝缘层电线连接， 第三段绿色绝缘层电线与第二段黑色绝缘层电线连接。 第三段另一端与空调室外机接线盒连接，经现场打开接线盒 后观察，第三段电源线红色线绝缘层电线与“L”接线端子连接， 蓝色线绝缘层电线与“N”接线端子连接，绿色线绝缘层电线与 “S”接线端子连接，黄色绝缘层电线与接地端子连接。 经调查，第三段线路所使用的电线不符合华凌厂家标准。 - 10 - 图 3 第二段与第三段连接处 图 4 空调室外机的接线情况 图 5 事发空调的电路连接图 - 11 - （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡，死亡人员为柳某晓，男，38 岁，河北 人，千重浪公司空调安装工程师；经鉴定：柳某晓符合电击后死 亡（京盛唐司鉴所〔2025〕病鉴字第 393 号）。 事故直接经济损失约245万元，其中含赔付死者家属170万元。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后，千重浪公司立即组织人员施救，对现场进行了 封锁保护，同时向区政府相关部门报告了事故情况。区政府各相 关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息 报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，对 事故信息和舆情进行了有效的管理。 三、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：柳某晓未按 标准规定要求连接空调地线，导致空调无接地保护；未按标准规 定要求的线色接线，错将电源火线与空调室外机的接地端子连接， 导致空调室外机机体外壳、铜管、金属支架带电。当柳某晓站在 金属爬梯上进行作业时，其手部触及空调室外机外壳、铜管、室 外机金属支架，电流经其手、身体、金属爬梯入地，导致其触电 后坠落地面死亡。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行了技术分析。 - 12 - 经检测分析，将室内配电箱内控制空调器电源的单联空气开 关闭合通电，墙体上接线底盒内黄/绿双色绝缘层电线为火线， 红色绝缘层电线为零线。 将空调器电源线连接空调空气开关闭合通电，蓝色绝缘层电 线接线端子带电电压为 230.1V；黄/绿双色绝缘层电线接线端子 带 电 电 压 为 230.3V ； 棕 色 绝 缘 层 电 线 接 线 端 子 带 电 电 压 为 1.771V。 空调室外机金属螺丝、铜管、支架与金属爬梯电位差为 228.2V；拆除的黄色绝缘层电线金属线芯带电电压为 231.2V； 当空调室外机接地端子连接的黄色绝缘层电线拆除，蓝色绝缘层 电线接线端子带电电压为 227.4V；黄/绿双色绝缘层电线接线端 子带电电压为 0.652V；棕色绝缘层电线接线端子带电电压为 3.408V。 由于现场供电线路中，墙体上的接线底盒内无地线，空调空 气开关接地端子未接线，致使空调无接地保护[1]；空调电源接线 错乱，未按标准规定要求的线色接线，错将电源火线与空调室外 机的接地端子连接[2][3]，造成空调室外机机体外壳、铜管、金属 支架带电，柳某晓站在金属爬梯上对空调室外机进行调试过程中， 其手部触及带电的空调室外机机体外壳、铜管、金属支架，电流 [1] 《电气装置安装工程接地装置施工及验收规范》（GB50169-2016）第 3.0.4项：电气装置的下列金属部分， 均必须接地：1电气设备的金属底座、框架及外壳和传动装置。 [2] 《电线电缆识别标志方法 第4 部分：电气装备电线电缆绝缘线芯识别标志》(GB/T 6995.4-2008)第4.1 条： 无论采用颜色标志或数字标志，电缆中的接地线芯或类似保护目的用线芯，都必须采用绿/黄组合颜色的识别标志。 绿/黄组合颜色标志不允许用于其他线芯。 [3] 《电线电缆识别标志方法 第4 部分：电气装备电线电缆绝缘线芯识别标志》(GB/T 6995.4-2008)第5 条 中 性线线芯的识别规定：作为中性线的绝缘线芯应使用蓝色作为颜色标识。为了避免和其他颜色产生混淆，推荐使 用淡蓝色。 - 13 - 经其手、身体、金属爬梯入地，形成导电回路。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.人员管理混乱。千重浪公司对空调安装工作失管失查，未 按要求派遣具备操作资格的工程师负责空调安装工作，且长期派 遣不具备操作资格的未成年人参与空调安装工作[4]。 2.现场安全管理缺失。千重浪公司未对空调安装工作进行监 督检查，未及时发现并消除柳某晓违规使用不符合标准电线错误 连接空调线路的生产安全事故隐患[5]。 3.安全教育和培训缺失。千重浪公司未对张某渝进行安全生 产教育和培训，对柳某晓安全生产教育和培训不到位，未保证二 人熟悉本岗位安全操作规程、掌握安全操作技能[6]。致使柳某晓 安全意识淡漠，在空调线路连接错误且通电的情况下进行作业， 导致死亡。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 [4] 《宁波美美家园电器服务有限公司服务商服务承揽协议》：第八章 安全管理 7：乙方应选用具备操作资格、 资质的人员从事售后服务工作，严禁非专业人员进行特殊专业性的服务活动。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产 安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 14 - 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 柳某晓，男，群众，河北人，千重浪公司空调安装工程师， 违规连接空调线路，导致空调未接地、空调室外机外壳带电，对 事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免于责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.李某龙，男，群众，千重浪公司总经理，负责公司全面工 作。未严格履行安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单 位的安全生产工作，未及时发现并消除柳某晓违规使用不符合标 准电线错误连接空调线路的生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予李 某龙处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.千重浪公司。安全生产管理混乱，对从业人员进行安全生 产教育和培训不到位，致使柳某晓安全意识淡漠，在空调线路连 接错误且通电的情况下进行作业，且派遣未经安全生产教育培训 的张某渝参与空调安装工作。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十八条第一款的规定，对事故发生负有主要管理 责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予千重浪公司 - 15 - 罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）构建安全生产长效机制。千重浪公司要强化红线意识、 责任意识、风险意识，坚持做好“风险优先、系统防控、全员参 与、持续改进、信息化支撑”五项原则，深刻汲取事故教训，举 一反三，要认真分析反思企业当前安全生产方面存在的短板和不 足，真抓实干做好其他项目的排查整治工作，坚决筑牢安全生产 底线。 （二）落实安全生产主体责任。美美公司履行安全生产主体 责任要向前一步，一是要严格落实北京市《关于进一步加强生产 经营单位外包外租安全生产管理工作的通知》中的相关要求，做 到安全责任不随外包而外担，把对第三方服务商的管理延伸到一 线从业人员，对第三方服务商的从业人员、作业行为进行评估考 核。二是要应用数字化技术，提升安全风险管理水平，在第三方 公司承接工单后要对工程师资格进行验证，并要求在安装作业前 再次验证实际作业人员身份，如果出现人员信息不符的情况要立 即冻结工单。三是对安装单位所使用的配件材料进行定期抽查， 确保材料安全可靠。 千重浪公司要坚持问题导向、底线思维。一是要严格审核作 业人员资格，严禁未满 18 周岁人员从事危险作业，严禁出现实 - 16 - 际作业人员与工单指派人员不符的情况再次发生。二是制定详细 的空调安装操作手册，明确空调安装步骤及检查要点，督促从业 人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。三是 要严格按照法律法规的要求做好安全生产教育培训工作，对空调 安装的接线规范、验电流程等进行重点培训。四是要对安装环境 进行研判，为作业人员配备绝缘梯、验电笔等符合标准的安装工 具。五是要对空调安装作业定期进行现场抽查，要求安装人员上 传空调安装过程中的室内机接地、外机接线、通电后测试等关键 环节照片，确保各作业环节安全规范。六是要建立空调配件采购 台账，在空调安装时实行“一件一码”制度，确保安装人员所使 用的配件均符合空调厂商标准。 朝阳区应急管理局 2025 年 9 月 10 日印发