朝阳王四营北京华晟金源科技有限公司“6·13”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳王四营北京华晟金源科技有限公司“6·13” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 6 月 13 日 12 时许，在朝阳区孛罗营西路王四营海 鲜市场内一安装作业现场，发生一起高坠事故，造成 1 人受伤。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、王四营地区办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、王四营地区办事处组成生产安全事故 调查组。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问和调取监控视频，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和 责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改 和防范措施。 经调查认定，朝阳王四营北京华晟金源科技有限公司“6·13” 一般高处坠落事故是一起因安全生产主体责任未落实，安全教育 和培训缺失造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 - 5 - 1.北京华晟金源科技有限公司（以下简称“华晟公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 杨 * 生 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110108MA003QLE25，公司类型为有限责任公司（自然人独 资）。注册地址为北京市海淀区西四环北路 158 号 1 幢七层 367 号。经营范围：技术服务、技术开发、技术咨询等。 2.北京亿豪通商业管理有限公司（以下简称“亿豪通公司”）， 法 定 代 表 人 徐 * 、 总 经 理 李 * 龙 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MAD3PC8L5H，公司类型为有限责任公司（自然人投 资或控股）。注册地址为北京市朝阳区王四营乡王四营村 399 号 B 栋二层 002 室。经营范围：商业综合体管理服务；水产品批发； 水产品零售等。 （二）事故相关单位基本情况 1.北京王四营鲜活水产品有限公司（以下简称“王四营水产 品 公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 王 * ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MACM9MFM31，公司类型为有限责任公司（法人独 资）。注册地址为北京市朝阳区王四营乡王四营村 399 号 B 栋 二层 001 室。经营范围：水产品批发；水产品零售等。 （三）事发市场基本情况 事发市场为位于北京市朝阳区王四营乡王四营村 399 号的 王四营海鲜市场（以下简称“市场”）。市场占地面积 74.4 亩， 市场内建筑面积 30350.25 平方米，产权方为王四营水产品公司。 2024 年 4 月 11 日，王四营水产品公司与亿豪通公司签订《委托 - 6 - 经营管理协议》，约定由亿豪通公司负责市场全部经营管理工作， 并负责市场内装修、改造、维修等工作及其费用支出。 （四）事发项目基本情况 事发项目为北京王四营海鲜广场北门水车广场网络改造项 目，项目委托方为亿豪通公司，施工方为华晟公司，项目金额 3.2 万元。项目内容为对市场内水车广场的网络、光缆等系统进 行改造升级，于 2025 年 5 月 15 日开始施工，拟于 6 月 15 日完 成改造。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 6 月 13 日 8 时许，华晟公司安排聂*旺、魏*玉在市 场内的水车广场西侧围墙上进行光缆维修和仿古装饰板安装工 作。 12 时 0 分 15 秒，魏*玉在使用人字梯进行作业时不慎跌落 至地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打“120”急救电话，并将魏* 玉送往北京大望路急诊抢救医院进行抢救。 （三）事故现场情况 事发现场位于市场内的水车广场西墙处。该墙长约 200 米， 高约 2.5 米，宽约 0.4 米；墙上铺设有多条通信光缆；距墙北端 约 120 米处的墙边设有一个高约 2.3 米的木质爬梯，其上方的仿 - 7 - 古装饰板尚未安装完成。经调取监控查明，事发时魏*玉坠落高 度约 1.3 米。 图 1 墙上的仿古装饰板 图 2 魏*玉坠落瞬间 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人受伤。伤者为魏*玉，男，71岁，山东人，华晟 公司作业人员，经北京大望路急诊抢救医院诊断为：特重型颅脑 损伤；硬膜下血肿；脑挫裂伤；创伤性蛛网膜下腔出血；左侧耳 漏；颅骨骨折。魏*玉伤情符合重伤标准[1]。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后，华晟公司、亿豪通公司、王四营水产品公司立 即组织人员施救，对现场进行了封锁保护，同时向区政府相关部 门报告了事故情况。区政府各相关部门在应急救援过程中，应急 [1] 事故伤害损失工作日标准（GB/T 15499-1995）:9.9.3脑挫裂伤，蛛网膜下出血和颅骨骨折、9.10重型颅脑 损伤、9.10.1.2硬脑膜下水肿需手术清除者。 - 8 - 值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有 效，现场救援处置措施得当，对事故信息和舆情进行了有效的管 理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：魏*玉在作 业时未注意自身安全，不慎失稳从爬梯上跌落后受伤。 （一）直接原因分析 魏*玉站在爬梯上进行仿古装饰板安装作业时，未保持重心 居中，导致身体过度外倾，失稳跌落至地面受伤。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产主体责任未落实。华晟公司未制定仿古装饰板安 装、光缆维修方案和安全操作规程[2]。亿豪通公司未审查仿古装 饰板安装、光缆维修方案和相关安全操作规程；未对华晟公司所 聘用的作业人员情况进行安全检查，未将华晟公司的安全生产工 作纳入统一协调、管理[3]。 2.安全生产教育和培训不到位。华晟公司未对魏*玉进行安 全生产教育和培训[4]，未保证其具备必要的安全生产知识，致使 [2] 《北京市生产经营单位安全生产主体责任规定》第八条：生产经营单位应当依照法律、法规、规章和国家标 准、行业标准，结合工艺流程、技术设备特点以及原辅料危险性等情况，制定安全操作规程。安全操作规程应当 覆盖本单位生产经营活动的全过程。安全操作规程应当明确安全操作要求、作业环境要求、作业防护要求、禁止 事项、紧急情况现场处置措施等内容。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统 一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 - 9 - 魏*玉在作业时未注意自身安全，不慎失稳坠落至地面受伤。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： 1.华晟公司。未对魏*玉进行安全生产教育和培训。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定， 对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应 急管理局给予华晟公司罚款的行政处罚。 2.亿豪通公司。未将华晟公司的安全生产工作纳入统一协 调、管理，未对作业人员的安全教育和培训情况进行检查。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规 定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳 区应急管理局给予亿豪通公司罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）强化层级管理，落实安全生产主体责任。亿豪通公司 要强化红线意识、责任意识、风险意识，一是要将外包单位的安 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 10 - 全生产工作纳入统一管理，严格审查作业方案，对外包单位的人 员和作业行为进行评估考核，做到安全责任不随外包外租而外 担，切实履行安全管理职责。二是所签订的安全生产管理协议要 体现项目作业特点，明确双方安全生产职责、各自管理的区域范 围。三是对外包单位定期进行安全检查，并做好检查记录。发现 有安全隐患的，督促其采取措施及时消除。 （二）完善作业方案，保障作业安全。华晟公司一是要根据 作业项目具体情况制定专项作业方案和安全技术措施，划定风险 项、风险点。二是在作业前要对作业人员进行安全交底、技术交 底，并做好安全提示工作，要求作业人员严格按照作业方案和安 全操作规程开展作业，根据天气情况合理安排工作时间，避免出 现疲劳作业的情况。 （三）强化人员管理，做好安全生产教育和培训。华晟公司 一是在作业前审查作业人员身体情况，确保作业人员满足相应身 体条件，禁止老龄人员进行高处、高温或重体力作业。二是要严 格按照法律的要求做好从业人员安全生产教育和培训工作，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制 度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 朝阳区应急管理局 2025 年 8 月 20 日印发