2024年呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故调查报告
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2024 年呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道 “3·19”重大道路交通事故调查报告 山西省政府事故调查组 2025 年 3 月 1 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................................ 3 （一）事故发生单位、相关单位概况 .................................... 3 1.事故车辆、驾驶人情况 ...........................................3 2.车辆驾驶人情况 .................................................4 3.事故发生单位情况 ...............................................6 4.道路情况和道路管养单位情况 .....................................7 （二）相关企业情况 .................................................. 9 1.事故相关旅行社 .................................................9 2.第三方车辆动态监控企业 ........................................11 （三）事故发生经过 ................................................. 11 （四）事故现场情况 ................................................. 12 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ................................... 13 （六）其他情况 ..................................................... 13 1.天气情况 ......................................................13 2.车载视频分析情况 ..............................................13 3.动态监控数据分析情况 ..........................................14 二、事故应急处置及评估情况 .......................................................................................... 14 （一）信息接报情况 ................................................. 14 （二）事故现场和各单位应急处置情况 ................................. 15 1.事故先期处置情况 ..............................................15 2.事故现场救援情况 ..............................................16 3.各单位应急处置情况 ............................................17 （三）医疗救治情况 ................................................. 18 （四）善后处置情况 ................................................. 19 （五）信息发布情况....... .......................................... 19 （六）事故应急处置评估 ............................................. 19 2 三、事故原因分析 .......................................................................................... ....................20 （一）直接原因 ..................................................... 20 1.驾驶人疲劳状态分析 ............................................20 2.车辆超速行驶 ..................................................21 3.驾驶人未按规定使用灯光 ........................................21 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 ................................... 21 1.车辆安全技术检验鉴定情况 ......................................21 2.乘客安全带使用鉴定情况 ........................................22 3.道路交通安全设施鉴定情况 ......................................22 四、有关企业和责任单位存在的主要问题 ...................................23 （一）有关企业存在的问题 ........................................... 23 1.嘉骏运输公司 ..................................................23 2.车安达公司 ....................................................26 3.东山国旅 ......................................................27 4.夔隆国旅 ......................................................27 5.临汾南公司 ....................................................28 （二）相关人员存在的问题 ........................................... 28 （三）有关职能部门存在的问题 ....................................... 29 1.郑州市交通运输局 ..............................................29 2.郑州市运输事业发展中心 ........................................29 3.郑州市交通运输综合行政执法支队 ................................30 4.郑州市公安局公安交通管理局交警五支队四大队 ....................30 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .................................................................. 30 （一）免予追究刑事责任人员 ......................................... 30 （二）建议给予行政处罚的单位和责任人员 ............................. 31 （三）建议追责问责公职人员 ......................................... 33 （四）有关监管部门处理建议 ......................................... 33 3 六、事故主要教训 .............................................................................................................. 33 （一）安全生产理念树得不牢 ......................................... 33 （二）企业安全生产主体责任不落实 ................................... 34 （三）相关部门行业安全监管职责落实不到位 ........................... 34 （四）隧道设施管养不到位 ........................................... 35 七、事故防范措施及建议 .................................................................................................. 35 （一）进一步提高政治站位，强化底线思维，树牢安全发展理念 ........... 35 （二）进一步落实企业安全生产主体责任 ............................... 36 （三）进一步强化行业监管部门职责 ................................... 36 （四）进一步加强高速公路隧道养护管理 ............................... 38 1 2024 年呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道 “3·19”重大道路交通事故调查报告 2024 年 3 月19 日 14时 37 分许，呼北高速公路临汾乡宁段 西家塔隧道内发生一起旅游大客车碰撞隧道墙壁的单方重大道 路交通事故，造成 14 人死亡，37 人受伤，直接经济损失约 1589 万元。 事故发生后，党中央、国务院高度重视，李强总理作出重要 批示，要求全力救治伤员，最大程度减少因伤致残和死亡，尽快 查明事故原因，做好善后处置，排查清除风险隐患，坚决遏制防 范重特大事故再次发生。国务院分管领导、公安部、应急部等部 门有关领导分别作出批示，要求全力做好伤员救治、善后处置， 查明事故原因，严肃依法处理。山西省委、省政府主要领导就贯 彻落实中央领导批示分别提出具体要求。公安部、交通部、应急 部分别派出指导组赶赴现场，指导事故应急救援、伤员救治、事 故调查和善后处置等工作。省政府、省委政法委有关领导带领公 安、交通、应急等部门赶赴现场，看望慰问受伤人员，组织指导 救援救治、事故处置等工作。山西及时启动道路交通事故救助基 金垫付程序，垫付受伤人员的抢救、治疗费用 113万余元；同时 沟通涉事保险公司启动应急响应及紧急赔付程序，确保善后赔偿 2 资金 1000 万元提前到位。 2024 年 3 月20 日，根据《中华人民共和国安全生产法》《中 华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理 条例》等法律法规和规定，山西省政府成立了由省应急厅牵头， 省公安厅、省交通厅、省文旅厅、省卫健委、省总工会，临汾市 政府、运城市政府，河南省应急厅、交通厅、公安厅交管局，江 苏、陕西、江西有关单位的相关人员及有关专家共同组成呼北高 速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重大道路交通事故调查组（以 下简称调查组），同时报请山西省纪委监委成立追责问责审查调 查组，对该起事故进行调查。2024 年3 月 22 日，国务院安委会 决定对该起事故查处实行挂牌督办。 调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、 专家论证、谈话了解和综合分析，查明了事故发生经过、原因、 人员伤亡情况、直接经济损失和事故发生单位、相关单位的基本 情况，以及在日常管理、监管、人员履职方面存在的问题，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，总 结了事故教训并提出防范和整改措施。 经调查认定，呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道“3·19”重 大道路交通事故是一起由于驾驶人事发时处于疲劳状态，进入隧 道后超速行驶、未按照规定开启车辆前照灯，涉事企业、相关监 3 管单位履职不到位造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位、相关单位概况 1.事故车辆、驾驶人情况 （1）车辆基本情况 豫 AP8809 号宇通牌大型普通客车（长 12 米、宽 2.55 米、 高 3.95 米），使用性质：旅游客运，登记所有人：郑州嘉骏运 输有限公司。注册日期：2015 年1 月 14 日，强制报废期止：2030 年 1 月 14日，核定载客人数54，实际载客人数51。座位无加装 情况。车辆状态正常。2023 年12 月 5 日，经郑州银安机动车检 测技术有限公司检验，检验结果为合格，检验有效期至 2024 年 7 月 31 日。 根据郑州市交通运输局颁发的道路运输证登记内容，该车业 户名称为郑州嘉骏运输有限公司，道路运输证号为豫交运管郑字 410105005123 号，发证日期为 2022 年 4 月 25 日；技术等评一 级，有效期至2024 年 7 月 31日；年审状态合格，年审有效期至 2024 年 8 月 31日。 该车已投保交通事故责任强制保险、第三者责任保险（保额 200 万元）、道路客运承运人保险（每座赔偿限额100 万元，每 次事故赔偿限额 5400 万元）、扩展司乘人员险（累计赔偿限额 100万元，每座赔偿限额100万元，每次事故赔偿限额100万元）。 4 近三年该车辆无道路交通事故记录，共有交通违法行为 38 条记录，其中涉及乘坐人员未按规定使用安全带 34 条，驾驶人 未按规定使用安全带、违反禁令标志指示、不按规定车道行驶、 驾驶室前后窗悬挂放置妨碍驾驶人视线物品各 1 条。 （2）车辆实际所有人情况 2021年12月28日，河南省登封市人民法院民事判决书（2021） 豫 0185 民初 6203 号中载明：“2021 年 7 月 1 日，原告李汉玉 （乙方）与被告娄鹏（甲方）、娄益博（丙方）签订《还款协议》 一份，约定:被告娄鹏尚欠原告李汉玉现金 63 万元，用甲方所有 的车牌号为豫 AP8809 的旅游大巴车抵偿乙方欠款 19 万元,尚欠 乙方借款 44 万元”。另根据李从永等人的笔录，均可以证实豫 AP8809 号车实际所有人为李汉玉。 （3）车辆运行线路情况 申报旅游行驶路线：根据豫 AP8809 号车该次“包车运次业 务备案信息”显示，起始地为郑州市，终到地为延安市，主要途 经地为三门峡市、西安市，申报营运里程588 公里，有效期2024 年 3 月 19日至 23 日。 实际旅游行驶路线：根据“团队确认件”显示，此次旅游团 起始地为郑州市，主要途经山西临汾，陕西延安、西安，河南三 门峡等地，时间为 3 月 19 日至 23日。 2.车辆驾驶人情况 5 （1）基本情况 李汉玉，男，51 岁，河南省郑州市登封市人，准驾车型为 A1A2，在本次事故中死亡。1995 年 6 月 15日，河南省郑州市公 安局车辆管理所初次为其核发驾驶证（准驾车型 B）；2003 年 5 月 30 日，河南省郑州市公安局交通巡逻警察支队车辆管理核发 准驾车型为 A 的机动车驾驶证；2009 年 6 月 2 日，河南省郑州 市公安局交通警察支队为其办理驾驶证到期换证业务，核发准驾 车型为 A1A2 的机动车驾驶证，有效期至2025 年 6 月15 日。 根据登封市交通运输局从业资格登记内容：该驾驶人为经营 性道路旅客运输驾驶人，初次领证日期为2011 年 4 月 11日，有 效期是 2023 年6 月 5 日至 2029 年 6 月4 日。 （2）尸体检验情况 排除李汉玉毒驾、酒驾嫌疑，排除李汉玉心脏突发疾病的可 能性。 （3）身体状况及事故发生前活动情况 李汉玉患有失眠症、有七年糖尿病史，曾于 2021 年、2023 年因糖尿病等住院治疗，且长期血糖控制不佳，已合并糖尿病慢 性并发症，可导致机体多项机能下降。事发前一周，医院诊断其 糖化血红蛋白和血液葡萄糖含量均超出正常范围，且事发前多次 进食含糖食物，可能使其血糖更高。 事发当日凌晨03 时 49分，李汉玉电话被叫通话三分钟，04 6 时 41 分，启动车辆前往郑州火车站接游客并出发前往山西；10 时 44 分到达云丘山景区后，随游客一同步行游览，用过午餐后 （13时 36 分）驾车出发直至事故发生。事发当天李汉玉睡眠严 重不足，事发时处于生理疲劳状态。 （4）其他情况 在本次车辆运行途中，李汉玉为规避疲劳驾驶，个人冒用张 某雨的驾驶人身份识别卡替换自己的身份识别卡。车辆包车客运 标志牌中注明的另一名驾驶人为孙某军，但未实际参与驾驶。此 次事故中驾驶豫 AP8809号车仅为李汉玉一人。 3.事故发生单位情况 郑州嘉骏运输有限公司（以下简称嘉骏运输公司）成立于 2005 年 10 月13 日，统一社会信用代码：914101007805279538， 注册资本 1068 万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 法定代表人：李从永，经营范围：包车客运（县内、县际、市际、 省际）；公路客运；旅游客运；班车客运；普通货运；汽车修理； 汽车销售；汽车租赁服务。营业期限：长期。道路运输经营许可 证：豫交运管许可郑字 410182002819 号；许可经营范围：包车 客运（县内、县际、市际、省际）；证件有效期：2021 年 11月 23 日至 2025 年 1 月 5 日。系豫 AP8809 号大型普通客车登记所 有人。 公司主要安全架构：该公司法定代表人、总经理李从永，副 7 总经理、安全经理周豪杰，日常安全工作管理人、技安部部长、 监控负责人王磊，包车客运标志牌申领人、监控负责人程贵霞。 公司于 2021 年 8 月 1 日确定安全生产领导小组，组长李从永， 副组长周豪杰，成员：李倩倩、王磊、李娄鹏、程贵霞、杨海娜、 许永康、曹永刚、徐照勋、郑鹏军、梁成、李春锋、李彦伟。 嘉骏运输公司现登记有 139 辆客运车辆，本次肇事车辆的实 际所有人李汉玉每月向公司缴纳 1200 元管理费。 4.道路情况和道路管养单位情况 （1）道路运营企业 山西交通控股集团有限公司临汾南高速公路管理有限公司 (以下简称临汾南公司)是由山西交通控股集团有限公司(以下简 称山西交控集团)出资组建的专业化管理公司，为山西交控集团 公益性资产的受托管理企业。 临汾南公司负责呼北高速吉县至河津段 53.278 公里，青兰 高速临汾至吉县段 101.038 公里、青兰高速长治至临汾(临汾段） 125.232 公里 3 条路段,共计 279.548 公里高速公路的经营管理 任务，途经临汾和运城两市的乡宁、河津等 9 个县(市、区）。 西家塔隧道由西交口隧管站管理，主要职责是负责所辖隧道 安全生产管理、日常安全检查和安全隐患整改；负责开展所辖区 域隧道土建、机电设备及消防设施的日常巡查、清洁维护工作； 负责全天候严密监视各系统的运行情况，及时发现和处理系统运 8 行中出现的异常情况等工作。养护工作由乡宁养护工区承担，路 产巡查、清障救援等工作由路网运行保障三队承担。 （2）道路情况 西家塔隧道（河津至吉县方向）长2137m，设计速度为 80Km/h， 整体式路基宽度 24.5m，分离式路基宽度 12.25m；隧道建筑限界 净宽 10.25m，行车道 3.75m×2，紧急停车带建筑限界宽 13m、 高 5m，紧急停车带长度 40m；左侧检修道宽度 93cm、一般段右 侧检修道宽度 102cm，紧急停车带右侧检修道宽度 92cm，高度 40cm。隧道内设置有标志、标线、隧道入口处与隧道侧壁连接的 护栏、彩色路面，具有诱导功能的轮廓标、光电诱导标等安全设 施。设置有固定监控摄像机 17 套，2 处紧急停车带、隧道防火 卷帘内对侧均设置有专用球形监控摄像机共 4 套，隧道洞外设云 台监控摄像机；隧道洞外设有悬臂式可变情报板和交通信号灯， 隧道洞口和所有车行横通道附近设有车道指示器共 4 组；隧道的 中部、隧道出口处均设置有CO/VI 和风速风向检测器各2 套，隧 道入口洞外设有洞外亮度计；隧道内每隔 200m 设有紧急电话， 共 11 套；两侧洞口设有紧急电话各 1 套；每隔 50m 设置有线广 播，所有紧急停车带均设有紧急电话和有线广播；隧道内每隔 50m 均设置有紧急手动报警按钮，隧道拱顶悬挂有光纤光栅型感 温光缆；隧道内车行、人行横通道、紧急停车带、紧急电话、消 火栓箱处均设置有电光指示标志。隧道侧壁每隔 50m 设置有指向 9 疏散通道的疏散指示标志，隧道前进方向左侧壁设有救援及报警 电话光电标志。 （二）相关企业情况 1.事故相关旅行社 （1）江苏东山国际旅行社有限公司（以下简称东山国旅） 该公司成立于 2016 年 3 月 16 日，营业期限：2016 年 3 月 16 日 至 2036 年 3 月 15 日 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91320281mA1mG8WA3C，注册资本 1000 万元，类型：有限责任公 司（自然人独资），公司法定代表人：吴进进，住所：江阴市通 富路 163 号，经营范围：旅行社及相关服务；户外活动组织策划； 户外拓展服务；组织文化艺术交流活动等。旅行社业务经营许可 文号：锡文广旅许准字〔2022〕第22 号，编号：L-JS02187。许 可经营业务：（一）境内旅游业务，（二）入境旅游业务。 该公司是本次组团旅游的组团社，旅游经营者 [1] 应当承担旅 游安全的主体责任。 （2）西安夔隆国际旅行社有限责任公司（以下简称夔隆国 旅） 该公司成立于 2017 年 11 月 6 日，统一社会信用代码： 91610104MA6U9HKG9M，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）， 庞雪持股 60%，郭林姬持股 40%，法定代表人：郭林姬，实际控 [1] 《旅游安全管理办法》（国家旅游局令 41号）第四条：旅游经营者应当承担旅游安全的主体责任，加强安全 管理，建立、健全安全管理制度，关注安全风险预警和提示，妥善应对旅游突发事件。 10 制人：庞雪，经营范围：入境旅游业务、国内旅游业务等，注册 资本：500万元，营业期限：长期，地址：陕西省西安市。旅行 社业务经营许可文号：市旅发〔2017〕142号，编号：L-SNX00978， 许可经营业务：入境旅游业务、国内旅游业务。 该公司是本次组团旅游的地接社，承担旅游安全的主体责任。 （3）河南百峰旅行社有限责任公司（以下简称百峰旅社） 该公司成立于 2017 年 2 月 22 日，统一社会信用代码： 91410100mA40K81T9W，注册资本 1000 万元，类型：有限责任公 司（自然人投资或控股），公司法定代表人：刘翔，住所：河南 省郑州市金水区，经营范围：许可项目：旅游业务、旅行社服务 网点旅游招徕等。旅行社业务经营许可文号：郑旅〔2018〕1 号， 编号：L-I1EN01324。许可经营业务：（一）境内旅游业务，（二） 入境旅游业务。 嘉骏运输公司程贵霞未经该公司同意，多次伪造与该公司的 包车合同。本次的包车合同也是程贵霞伪造，为豫 AP8809 号客 车申领旅游包车线路牌。 （4）江苏无锡品中原（个人代号） 李文家，男，现住址：江苏省无锡市梁溪区。系个体旅游业 务中介人员，日常使用“江苏无锡品中原”代号从事旅游业务。 李文家通过微信群（备注为“江苏无锡李文家137****9699”） 与东山国旅计调员胡计云协商后，以 430 元/人的单价承接本次 11 组团旅游地接任务后，又以 360 元/人的单价将本次地接任务转 包给夔隆国旅。李文家从中抽取70 元/人差价，共计将赚取 3360 元。 2.第三方车辆动态监控企业 河南车安达信息科技有限公司（以下简称车安达公司），统 一社会信用代码：91410105MA44WFUM4N,类型：有限责任公司（自 然人投资或控股），法定代表人：马丽娟，刘娜持股 51%，马丽 娟持股 49%，主要经营范围：物联网信息服务等，注册资本501 万元，成立日期：2018 年 2 月 7 日，地址：郑州市金水区。公 司设有综合部、技术部、业务部、监控中心四个职能部门。动态 监控平台运行车辆 3780 辆，工作人员22 名，其中监控中心工作 人员 18 名。 该公司与嘉骏运输公司于 2018 年 8 月 3 日签订第三方委托 监控服务合同，缴费至 2024 年 8 月 5 日，合同约定负责对嘉骏 运输公司运营车辆实施 24 小时动态监控，并对车辆预警报警情 况进行处理。系豫 AP8809 号大型普通客车第三方动态监控企业。 （三）事故发生经过 2024 年 3 月19 日 4 时41 分，李汉玉启动豫AP8809 号大客 车（停放在郑州市中原区启福中华小区）；5 时整出发前往郑州 火车站接导游邢娜、全陪卞兆琴及48 名旅行团游客，5 时 23分 驶离郑州火车站，途径陇海西路收费站、郑州绕城高速、垣渑高 12 速驶入山西境内；09 时 40分从侯平高速侯马收费站驶出，前往 云丘山景区；14 时 03 分从稷山收费站驶入京昆高速，14 时 36 分，驶入呼北高速临汾乡宁段西家塔隧道（河津至吉县方向）后， 车辆整体向右偏驶，且存在左右摇摆的行驶状态，14 时37 分许 车辆行驶至西家塔隧道第二处紧急停车带前（719Km+675m），右 侧轮胎越过第二行车道白色边缘实线与检修道发生剐蹭，向右驶 入紧急停车带，车辆右侧轮胎冲上停车带内检修道，车身右侧与 隧道壁剐蹭后，车头与紧急停车带迎车面端部（堵头墙）正面相 撞，造成车内13 人当场死亡、1 人经抢救无效死亡，37 人受伤， 车辆及部分路产受损的道路交通事故。 （四）事故现场情况 事故现场位于呼北高速西家塔隧道内（河津至吉县方向）第 二处紧急停车带。隧道入口外侧设置“进入隧道、开启大灯”标 志，独柱爆闪灯，隧道信息标志、限速标志、禁止超车标志；隧 道入口端墙、紧急停车带迎车面端部均设有黄黑相间立面标记； 隧道设车道分界线、车道边缘线及减速标线，车道边缘线及车道 分界线分别为 20cm、15cm 宽的白色实线，减速标线为 30cm 宽的 菱形块虚线；设彩色路面防滑标线；紧急停车带处设车道边缘线， 紧急停车带和行车道之间设虚实结合的车道分界线。 隧道入口至事故地点设有 4 处隧道反光环。隧道内按照 12m 间距设置双面反光附着式轮廓标，固定在隧道侧壁和检修道上， 13 隧道入口至事故地点右侧检修道反光附着式轮廓标缺失 106 块； 隧道内按照 12m 间距设置主动光电诱导标，固定在检修道（电缆 槽）侧壁上，事故路段前 79m（ZK719+675.4-ZK719+754.4 段） 主动光电诱导标缺失 6 个，事发时隧道内其余主动光电诱导标全 部未开启。 事故发生位置属于西家塔隧道(河津至吉县方向)照明灯具 布设的基本段，基本段照明组合方式为两种，夜间Ⅱ（夜间 00:00-06:00）为仅开启右侧照明，除夜间Ⅱ外为开启两侧照明。 事故发生时间为 14 时37 分许，属于应该开启两侧照明的情形， 本次事故发生时隧道内仅开启右侧照明。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 14 人死亡，37 人受伤，直接经济损失约 1589 万 元。 （六）其他情况 1.天气情况 2024 年 3 月 19 日天气晴，能见度 30Km，温度 14℃，平均 风速 1.7m/s，平均风向 9 度，湿度 19%。 2.车载视频分析情况 经公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定中心对车 载视频分析鉴定，事发前豫 AP8809 号大型普通客车驶入隧道后， 整体向右偏驶，且存在左右摇摆的行驶状态。大客车事发当天 14 DSM 摄像头拍摄角度异常，未朝向驾驶人面部，无法起到驾驶人 异常驾驶状态检测的作用。 3.动态监控数据分析情况 根据豫AP8809 号车动态监控数据分析，该车于3 月 19日 5 时出发，累计行驶 3 小时 33 分，在垣曲服务区停车 18分 18 秒， 之后累计行驶 1 小时 51 分后到云丘山景区，构成疲劳驾驶违法 行为。 二、事故应急处置及评估情况 （一）信息接报情况 14 时38 分，西交口隧管站向临汾南公司报告事故信息。临 汾南公司分别向高速交警四支队六大队、山西交控集团值班室、 省交通运输厅报告事故情况。 15 时01 分至 16 时14 分，高速交警四支队六大队、临汾南 公司、西交口隧管站分别向消防救援、医疗急救等部门请求救援。 期间，临汾南公司向乡宁县应急局、乡宁县政府向临汾市政府、 高速交警四支队六大队向四支队分别报告了事故情况，省交通运 输厅向省公安厅交管局通报事故信息。省公安厅交管局指挥中心 多次电话询问高速交警四支队有关事故现场情况，并向省公安厅 报告。 16 时 30 分，事故现场确认死亡 3 人，受伤 10 人。省应急 厅向省委、省政府和应急部报告事故信息，省公安厅交管局上报 15 省公安厅、公安部交管局，乡宁县政府向临汾市政府报告。 17时58分，乡宁县政府值班室向市政府值班室电话报告“交 通事故已致 7 人死亡，10 人受伤”。省公安厅交管局电话报告 省公安厅、公安部交管局。18 时 13分，乡宁县政府向临汾市政 府电话报告“交通事故已致 11 人死亡，多人受伤”。18 时 25 分，事故现场确认 13 人死亡，多人受伤。省应急厅续报省委、 省政府及应急部事故信息。省公安厅交管局书面通报河南省公安 厅交管局事故信息。省重大交通事故应急指挥部启动二级响应， 成立现场指挥部。 19 时 11 分，现场救援结束，交通事故致 13 人死亡，多人 受伤。乡宁县政府值班室向市政府值班室、国务院总值班室，临 汾市应急局向省应急厅，省应急厅向应急部和省委、省政府分别 报告事故情况。 3 月 20 日 00 时 04 分，高速交警四支队六大队电话续报高 速交警四支队“伤者中有 1 人经抢救无效死亡，此次事故共死亡 14 人，受伤 37 人”。7 时 32 分，省应急厅、省公安厅续报应急 部、公安部及省委、省政府。 （二）事故现场和各单位应急处置情况 1.事故先期处置情况 事故发生后，14 时 38分许，西交口隧管站监控室值班员边 报告边更改隧道内车道指示标志，将隧道内行车道指示标志绿 16 “↓”修改为红“×”，同时打开广播提醒过往车辆，通知应急 小分队赶往事故现场。14时 39 分，路网运行保障三队赶赴现场。 14 时 46分，高速交警四支队六大队事故民警携带现场勘查装备 赶往现场，同时下达指令，封闭河津北、西交口收费站入口。期 间先后拨打乡宁消防大队、河津消防大队救援电话，联系乡宁及 河津医疗部门，请求派员、派车施救。14时 50 分，高速交警四 支队六大队秩序民警在呼北高速河津北主线分流吉县方向车辆。 2.事故现场救援情况 14 时59 分，临汾南公司工作人员封闭西家塔隧道入口，先 行救援受困人员 15 人。15 时 15 分，高速交警四支队六大队事 故民警到达现场，协同临汾南公司工作人员联合施救，帮助 4 名 乘客脱困（已解救 19 人）。 15 时41 分，乡宁县消防救援大队第一批救援力量（2 车16 人）到达现场，联合在场高速交警和临汾南公司工作人员对车内 剩余 32 人展开救援，按照先易后难的救援原则，又解救17 名被 困人员（已解救 36 人）；15 时 52 分，乡宁县消防救援大队增 援力量（1 车 8 人）到场，现场重新分配救援力量开展救援工作。 16 时 07 分，河津龙门大道消防站（1 车 7 人）到场配合参 与救援。16时 07 分至 16时 28 分，再次解救 5 名被困伤员（已 解救 41 人）。 16 时 37 分，吉县消防救援大队（1 车 8 人）到达现场，负 17 责人员转运工作。16 时55 分，因救援空间十分狭窄，无扩张操 作面和支撑点，现场指挥部决定向后拖移车辆。17 时 09分，解 救 1 名被困人员（已解救42 人）。 17 时18 分至 18 时18 分，乡宁县消防大队、河津龙门大道 消防站使用重型装备对事故车辆进行拖拽，相继救出叠加挤压较 为严重的 9 名人员（共解救 51人）。 18 时30 分许，确定车内无人后，现场救援结束，应急响应 终止。 3.各单位应急处置情况 乡宁县成立了县委书记、县长任指挥长的现场指挥部，抽调 县应急、公安、交通及有关人员共 30 余人赶赴现场开展救援工 作。同时，分管副县长赶赴县人民医院，现场协调指挥伤员救治 工作。 河津市市长主持召开配合处置安排部署会，成立事故配合处 置工作组，统筹调度综合协调、医疗救助、家属接待、后勤保障、 善后处置等工作。 临汾市委书记李云峰对抢险救援工作提出明确要求，市长王 延峰带领分管副市长，以及应急、消防、卫健、公安、交通等部 门人员赶赴现场，成立现场指挥部，开展抢险救援、医疗救治、 后勤保障、综合协调等工作。 时任运城市委书记丁小强对河津市配合处置工作提出具体 18 要求，时任市长储祥好带领相关人员到达河津，现场听取工作汇 报，并就医疗救护、后勤保障等工作进行部署。 河南、陕西、江苏、江西等省人民政府，按照国务院安全生 产委员会《重大生产安全事故查处挂牌督办通知书》要求和我省 邀请，分别抽调人员组成协查工作专班，派出骨干参加事故调查 组，参与伤亡人员善后并协调开展事故调查工作。 省重大交通事故应急指挥部启动二级响应，成立现场指挥部， 时任省委常委、常务副省长吴伟，省委常委、省委政法委书记郑 连生带领省应急厅、省公安厅、省交通运输厅、省卫健委、山西 交控集团等省直相关部门、企业负责人到达事故现场，统一组织 指挥协调抢险救援和善后处置工作。 （三）医疗救治情况 事故发生后，国家、省、市领导高度重视，调度各方资源参 与救治，省、市、县各级领导现场指挥，赶赴医院看望慰问伤员。 省卫健委医政医管局局长、临汾市卫健委副主任及 39 名省、市 专家与医院医务人员共同制定救治方案；国家卫健委医疗应急司 组织国家创伤中心、重症医学科、骨科 3 名国家级专家对重症伤 员远程会诊，应急部调派应急总医院骨科、心内科2 名专家现场 会诊；省卫健委抽调山西白求恩医院、省人民医院骨科、胸外科、 重症医学科、口腔外科等方面专家现场参与救治。3 名伤员转入 山西白求恩医院后，共57 名医护专家参与救治，先后会诊 18 次， 19 期间还积极邀请华中科技大学同济医院专家会诊伤员伤情。乡宁 县医疗集团院长组织县医院急诊、骨科、检验等科室开通绿色通 道，连夜对 28 名伤者开展检查、诊断、护理工作。运城市卫健 委派遣运城市中心医院专家赶赴河津市人民医院，采取“一人一 策”施策诊疗。截止 2024 年 6 月 3 日，本次事故受伤的37 名乘 客已全部结束治疗并出院。 （四）善后处置情况 事故发生后，时任省委常委、常务副省长吴伟，省委常委、 政法委书记郑连生先后对做好遇难者善后工作作出具体安排。临 汾市、运城市及乡宁县、河津市的有关部门，以及省高速交警四 支队积极协调江苏省公安厅交警总队、镇江市公安局高速交警大 队，共同协商，积极开展遇难者善后工作。截止 2024 年 4 月17 日，经家属同意，14 名遇难者尸体已全部火化。 （五）信息发布 事故发生后，按照省委、省政府要求，临汾、运城及乡宁、 河津及时公开事故信息。根据事故抢险救援进展及人员伤亡情况 发展变化，及时发布事故死亡人数，主动向社会公布事故详情， 积极回应社会关切。 （六）事故应急处置评估 此次救援行动，全面贯彻习近平总书记关于安全生产重要论 述和重要指示精神，李强总理等中央领导同志的批示，坚持“人 20 民至上、生命至上”原则，在省委、省政府的统一领导和有力指 导下，临汾、运城及乡宁、河津市县两级党委、政府反应迅速、 靠前指挥，各级公安、消防、应急、卫健、交通运输等部门高效 联动、科学施救，伤员救治及时，没有发生次生衍生事故灾害， 是一次响应迅速、组织严密、指挥得当、处置高效的应急救援行 动。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定，事故发生的直接原因是李汉玉处于疲劳状态 [2] 驾驶机动车，进入隧道后超速行驶 [3] 、未开启车辆前照灯 [4] ，致 使车辆碰撞隧道墙壁。具体分析如下： 1.驾驶人疲劳状态分析 经调查，驾驶人有七年糖尿病史，曾于 2021 年因糖尿病住 院治疗、2023 年因腰椎间盘突出、糖尿病住院治疗；2024 年 3 月 11 日（事发前一周）医院诊断糖化血红蛋白检查值为 9（正 常值 4-6 之间）；血液葡萄糖含量值为10.97（正常值3.9-6.1 之间）。事发前一天，驾驶人李汉玉夜间休息时长仅为 4 小时 49 分钟。事发当天 3 月 19日 04 时41 分启动车辆至14 时 37分 [2] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第二款“饮酒、服用国家管制的精神药品或者麻醉药品，或 者患有妨碍安全驾驶机动车的疾病，或者过度疲劳影响安全驾驶的，不得驾驶机动车。” [3] 《中华人民共和国道路交通安全法》第四十二条第一款“机动车上道路行驶，不得超过限速标志标明的最高 时速。在没有限速标志的路段，应当保持安全车速。” [4] 《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的 规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。” 21 事故发生，在 9 小时 56 分钟内一直由一人驾驶车辆，共驾车 6 小时 58 分钟，期间有疲劳驾驶行为，在云丘山景区停留的 2 小 时 39 分钟期间，其跟随旅行团游览，且在午餐后未休息直至事 故发生。 根据山西医科大学法医学院专家论证会意见，一是李汉玉病 史资料显示患有失眠症，且事发当天睡眠严重不足等综合分析事 发时李汉玉处于生理疲劳状态；二是李汉玉糖尿病可追溯病史七 年，长期血糖控制不佳，且事发前多次进食含糖食物，可能使其 血糖更高，更易疲劳；三是李汉玉长期血糖控制不佳，已合并糖 尿病慢性并发症，可导致机体多项机能下降，尤其是对突发事件 的应对能力。 综上所述，说明驾驶人李汉玉在事发时身体处于严重疲劳状 态。 2.车辆超速行驶 呼北高速西家塔隧道内限速80Km/h。经鉴定，豫 AP8809号 大型普通客车事发时的行驶速度约为 84.6Km/h，属于超速行驶。 3.驾驶人未按规定使用灯光 经鉴定，李汉玉驾驶车辆进入设置有“进入隧道 开启大灯” 标志牌的西家塔隧道后，未按要求开启车辆前照灯。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 1.车辆安全技术检验鉴定情况 22 轮胎情况：经公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定 中心鉴定，排除该车轮胎事故发生前爆胎的可能性； 车速情况：经山西晋龙司法鉴定所鉴定、结合现场勘查，认 定事故发生时该车行驶速度约为 84.6Km/h，超过事发隧道 80Km/h 的限速值； 其他情况：经山西晋龙司法鉴定所鉴定，排除该车事故发生 前车辆转向、制动、灯光、座椅机械故障的可能性。 灯光情况：经查看豫 AP8809 号车车载视频和西家塔隧道监 控视频，结合公安部交通管理科学研究所道路交通事故鉴定中心 《检验报告》（公交鉴〔2024〕第50006 号），车辆在进入隧道 后，远光灯及近光灯信号状态均为未开启。 2.乘客安全带使用鉴定情况 经陕西长安大学交通事故痕迹物证司法鉴定中心检验鉴定 及询问笔录印证，乘客中有3 人在事发时未使用安全带；车辆左 侧前两排及右排前排共 6 名乘员，因座椅严重损毁，无法确定是 否使用安全带；第十一排右侧18 号座位及最后排中间51 号座位 无乘员；其余 42名乘员均使用了安全带。 3.道路交通安全设施鉴定情况 经交通运输部公路科学研究所司法鉴定中心检验鉴定，事发 隧道事发时的标志、标线(含轮廓标)的设置、路面抗滑性能、紧 急停车带的设置均符合相关要求。事故发生时事故路段照明设施 23 的技术状况不符合《公路隧道养护技术规范》(JTG H12-2015) 的相关要求。 四、有关企业和责任单位存在的主要问题 （一）有关企业存在的问题 1.嘉骏运输公司 （1）嘉骏运输公司安全生产管理机构形同虚设，安全管理 人员只挂名不履职。嘉骏运输公司“两类人员证”持证者有5 人 [5] ，经调查，“两类人员证”只为应付相关部门检查，未实际履 行安全员职责，其中三人 [6] 参与公司生产经营，但均非专职安全 管理人员，另外两人 [7] 不参与公司安全管理工作。违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十四条第一款、第二十五条 [8] 和《道 路旅客运输企业安全管理规范》第七条 [9] 的规定。 （2）未配备专职监控员，未落实动态监督管理制度。嘉骏 [5]李从永作为公司法定代表人取得道路运输企业主要负责人安全考核合格证明，周豪杰、李倩倩、曹永刚、梁成 4 人取得道路运输企业安全生产管理人员安全考核合格证明。 [6] 李从永作为主要负责人未履行安全生产第一责任，周豪杰作为安全经理，日常主要负责办公室工作，李倩倩负 责公司财务和办公室工作。 [7] 梁成、曹永刚作为嘉骏运输公司名下车辆实际经营者。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、 经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。第二十五条：生产经营单 位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、 操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教 育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或 者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生 产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全 生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。 [9] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条：拥有 20 辆（含）以上客运车辆的客运企业应当设置安全生产管 理机构，配备专职安全生产管理人员，并提供必要的工作条件。拥有 20 辆以下客运车辆的客运企业应当配备专职 安全生产管理人员，并提供必要的工作条件。专职安全生产管理人员配备数量原则上按照以下标准确定：对于 300 辆（含）以下客运车辆的，按照每 50辆车 1 人的标准配备，最低不少于 1 人；对于 300 辆以上客运车辆的，按照 每增加 100辆增加 1 人的标准配备。客运企业作出涉及安全生产的经营决策，应当听取安全生产管理机构以及安 全生产管理人员的意见，不得因安全生产管理人员依法履行职责而降低其工资、福利等待遇或者解除劳动合同。 24 运输公司委托第三方监控企业代为履行监控职责，未履行企业动 态监控主体责任。豫 AP8809 号车驾驶人李汉玉使用他人（张春 雨）身份信息识别卡疲劳驾驶预警后，更换为本人身份信息识别 卡继续驾驶，规避疲劳驾驶报警，监控员未能发现；李汉玉驾驶 豫 AP8809号车未按包车牌线路行驶，监控员未发现，违反了《道 路旅客运输企业安全管理规范》第五十一条 [10] 的规定。 （3）违规修改动态监控平台限速阈值。嘉骏运输公司为减 少超速报警记录，向车安达公司提出申请，要求取消分路段限速， 将公司所有车辆限速阈值统一修改为 100km/h。“3·19”事故 中豫 AP8809 号车进入西家塔隧道时行驶速度约为84.6km/h，超 过呼北高速西家塔隧道限速 80km/h 的限速值，导致肇事车辆超 过限速标志标明的速度而未产生超速报警信息，违反了《中华人 民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款 [11] 、《道 路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条 [12] 的规定。 [10] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第五十一条：客运企业应当配备专职道路运输车辆动态监控人员，建立并 严格落实动态监控人员管理制度。专职动态监控人员配置原则上按照监控平台每接入 100辆车 1 人的标准配备， 最低不少于 2 人。监控人员应当掌握国家相关法律法规和政策，熟悉动态监控系统的使用和动态监控数据的统计 分析，经企业或者委托具备培训能力的机构培训、考试合格后上岗。客运企业应当依法对不按照动态监控制度要 求严格监控车辆行驶状况的动态监控人员给予处理，情节严重的应当调离相应工作岗位。《道路运输车辆动态监 督管理办法》第二十一条：道路旅客运输企业、道路危险货物运输企业和拥有 50 辆及以上重型载货汽车或牵引车 的道路货物运输企业应当配备专职监控人员。专职监控人员配置原则上按照监控平台每接入 100辆车设 1 人的标 准配备，最低不少于 2 人。监控人员应当掌握国家相关法规和政策，经运输企业培训、考试合格后上岗。 [11] 《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十五条第一款：机动车在道路上行驶不得超过限速标志、标 线标明的速度。第七十八条第三款：同方向有 2条车道的，左侧车道的最低车速为每小时 100 公里;同方向有 3 条 以上车道的，最左侧车道的最低车速为每小时 110公里，中间车道的最低车速为每小时 90公里。道路限速标志标 明的车速与上述车道行驶车速的规定不一致的，按照道路限速标志标明的车速行驶。 [12] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条：道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车辆行驶道 路的实际情况，按照规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间等，在 所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。设置超速行驶和疲劳驾驶的限值，应当符合客运驾驶员 24 小时累计驾驶时间原则上不超过 8小时，日间连续驾驶不超过 4 小时，夜间连续驾驶不超过 2 小时，每次停车 休息时间不少于 20 分钟，客运车辆夜间行驶速度不得超过日间限速 80%的要求。 25 （4）违规获取包车客运标志牌。嘉骏运输公司向郑州市运 输事业发展中心，提供豫 AP8809 虚假包车合同、驾驶员信息、 行程单，违规获取包车客运标志牌开展包车客运活动，违反了《道 路旅客运输企业安全管理规范》第四十二条第一款 [13] 的规定。 （5）未按规定维护道路运输车辆。豫AP8809 号车 2023 年 8 月份、12 月份未进行二级维护，晟鑫公司为其出具两份机动车 维修竣工出厂合格证。违反了《道路运输车辆技术管理规定》第 十七条 [14] 、《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十一条 [15] 的规定。 （6）未按规定提取和使用安全生产费用。违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十三条 [16] 、《道路旅客运输企业安全 管理规范》第十一条 [17] 的规定。 [13] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第四十二条第一款：从事包车客运的客运企业应当建立包车客运标志牌统 一管理制度。客运企业应当按规定将从事省际包车业务的客运车辆、客运驾驶员、起讫地、主要途经地等信息和 包车合同通过道路运政管理信息系统（包车客运信息管理功能模块）向车籍地交通运输主管部门报送。车籍地交 通运输主管部门应当对起讫地、主要途经地等是否与包车合同衔接一致进行审核。审核通过后，客运企业方可打 印包车客运标志牌并加盖公章，开展相关包车客运业务。客运企业应当指定专人签发包车客运标志牌，领用人应 当签字登记，结束运输任务后及时交回客运标志牌。客运企业不得发放空白包车客运标志牌。从事省内包车客运 的应当落实省级人民政府交通运输主管部门关于省内包车客运管理的有关规定。嘉骏运输公司制定的《关于包车 牌申领》第二条：车上需提供用车方的包车凭证，凭证要明确体现具体包车行程及日期，包车单位的盖章要清晰。 [14] 《道路运输车辆技术管理规定》第十七条：道路运输经营者应当依据国家有关标准和车辆维修手册、使用说明 书等，结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等因素，自行确定车辆维护周期，确保车 辆正常维护。嘉骏运输有限公司《客运车辆维护制度》第三项鉴于公司所有车辆使用性质均为旅游客运，实际行 驶里程一般不会超过 GB/T18344《道路运输车辆维护、检测、诊断技术规范》附录推荐的维护周期上限值，以间 隔时间 120天(四个月)为维护周期。维护管理人员负责做好车辆二级维护的通知、记录、归档，以供查验。 [15] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十一条：客运企业应当建立客运车辆维护制度。客运企业应当依据国 家有关标准和车辆维修手册、使用说明书等，结合车辆类别、车辆运行状况、行驶里程、道路条件、使用年限等 因素，科学合理制定客运车辆维护周期，确保车辆维护正常。客运车辆日常维护由客运驾驶员实施，一级维护和 二级维护由客运企业按照相关规定组织实施，并做好记录。 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十三条：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生 产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足 导致的后果承担责任。 有关生产经营单位应当按照规定提取和使用安全生产费用，专门用于改善安全生产条件。 安全生产费用在成本中据实列支。安全生产费用提取、使用和监督管理的具体办法由国务院 财政部门会同国务院 应急管理部门征求国务院有关部门意见后制定。 [17] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第十一条：客运企业应当保障安全生产投入，依据有关规定，按照上一年 26 2.车安达公司 （1）未建立健全并落实全员安全生产责任制，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四条第一款 [18] 的规定。 （2）未依规配备专职监控人员，违反了《道路旅客运输企 业安全管理规范》第五十七条第三款 [19] 和《道路运输车辆动态监 督管理办法》第二十一条 [20] 的规定。 （3）未严格履行向交通运输主管部门备案的第三方监控服 务合同约定事项 [21] ，违反了《河南省道路运输企业第三方监控管 理办法（试行）》第十五条第五项 [22] 的规定。 （4）违规受理嘉骏运输公司调整限速值申请，取消分路段 限速，统一修改限速阈值为100km/h，致使肇事车辆在事故发生 前超速行驶未预警报警，违反了《道路运输车辆动态监督管理办 法》第二十四条 [23] 、《河南省道路运输企业第三方监控管理办法 度营业收入 1.5%的比例确定企业本年度安全生产费用应计提金额，并逐月平均提取，专项核算。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度。 [19] 《道路旅客运输企业安全管理规范》第五十七条第三款：客运企业委托第三方机构对所属客运车辆进行动态监 控的，第三方专职动态监控人员视同企业专职动态监控人员配置。 [20] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十一条：道路旅客运输企业、道路危险货物运输企业和拥有 50辆及 以上重型载货汽车或牵引车的道路货物运输企业应当配备专职监控人员。专职监控人员配置原则上按照监控平台 每接入 100辆车设 1 人的标准配备，最低不少于 2 人。监控人员应当掌握国家相关法规和政策，经运输企业培训、 考试合格后上岗。 [21] 车安达公司 2023 年 9 月向郑州市交通运输局备案送审材料：12.1：河南第三方监控服务内容；12.2：第三方监 控机构服务承诺书。 [22] 《河南省道路运输企业第三方监控管理办法（试行）》第十五条第五项：严格履行合同约定的责任和义务，为 委托方提供优质服务，对委托方的合理要求要及时响应，服务到位。 [23] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条：道路运输企业应当根据法律法规的相关规定以及车辆行驶道 路的实际情况，按照规定设置监控超速行驶和疲劳驾驶的限值，以及核定运营线路、区域及夜间行驶时间等，在 所属车辆运行期间对车辆和驾驶员进行实时监控和管理。设置超速行驶和疲劳驾驶的限值，应当符合客运驾驶员 24 小时累计驾驶时间原则上不超过 8小时，日间连续驾驶不超过 4 小时，夜间连续驾驶不超过 2 小时，每次停车 休息时间不少于 20 分钟，客运车辆夜间行驶速度不得超过日间限速 80%的要求。 27 （试行）》第八条、第十五条第二项 [24] 的规定。 3.东山国旅 （1）未依法经营旅行社业务。违法将旅行社招徕的游客委 托于不具有经营资质的个人，未依法与游客签订旅游合同，违反 了《中华人民共和国旅游法》第六十九条 [25] 、第五十七条 [26] 的规 定。 （2）落实安全生产主体责任不到位。未依法组织公司员工 进行安全生产教育培训，员工变动未及时调整安全生产组织架构， 未依法开展应急救援演练，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十二条、第二十八条第一款 [27] 和第八十一条 [28] 的规定。 4.夔隆国旅 （1）未严格履行企业安全管理职责。公司计调员未严格落 实“五不租”制度，公司导游未及时发现旅游包车驾驶员配备情 [24] 《河南省道路运输企业第三方监控管理办法（试行）》第八条：开展道路运输企业第三方监控的机构应当向服 务区域的省辖市、济源示范区、省直管县(市)交通运输主管部门提供以下材料进行备案，并由交通运输主管部门将 备案情况公告公示:(一)营业执照;(二)服务合同格式、条款、服务承诺;(三)履行服务能力的相关材料;(四)通过系统平 台标准符合性技术审查的材料。第十五条第二项：监控人员应当实时分析、处理车辆行驶动态信息，以有效方式 及时提醒驾驶员纠正超速行驶、疲劳驾驶等违法行为，并将违法信息记录存档至动态监控台账。对经提醒仍然继 续违法驾驶的驾驶员，应当立即向运输企业专职动态监控安全员报告;第五项：严格履行合同约定的责任和义务， 为委托方提供优质服务，对委托方的合理要求及时响应，服务到位。 [25] 《中华人民共和国旅游法》第六十九条：旅行社应当按照包价旅游合同的约定履行义务，不得擅自变更旅游行 程安排。经旅游者同意，旅行社将包价旅游合同中的接待业务委托给其他具有相应资质的地接社履行的，应当与 地接社订立书面委托合同，约定双方的权利和义务，向地接社提供与旅游者订立的包价旅游合同的副本，并向地 接社支付不低于接待和服务成本的费用。地接社应当按照包价旅游合同和委托合同提供服务。 [26] 《中华人民共和国旅游法》第五十七条：旅行社组织和安排旅游活动，应当与旅游者订立合同。 [27]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 [28] 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 28 况、包车线路牌和行程单不一致，违反了《关于进一步加强和改 进旅游客运安全管理工作的指导意见》 [29] 《旅游安全管理办法》 第十一条第二款 [30] 的规定。 （2）落实安全生产主体责任不到位。未依法组织公司员工 进行安全生产教育培训，未依法落实公司安全生产管理制度中的 岗位职责分工，未按照公司制度规定每月召开安全生产例会、开 展安全生产检查和隐患排查、检查、考核，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十二条、第二十八条第一款 [31] 的规定。 5.临汾南公司 未严格执行公路养护相关技术规范 [32] ，对机电设施养护、使 用等方面存在的问题排查处置不及时，事故路段照明亮度不符合 技术规范 [33] 要求，违反了《公路安全保护条例》第四十五条 [34] 的规定。 （二）相关人员存在的问题 李文家，以自然人身份非法从事旅游业务。 [29] 《关于进一步加强和改进旅游客运安全管理工作的指导意见》（四）严格旅游包车和团组监管中“五不租”制 度，即不租用未取得相应客运经营许可的经营者车辆……未签订包车合同的车辆。 [30] 《旅游安全管理办法》第十一条第二款：旅行社及其从业人员发现履行辅助人提供的服务不符合法律、法规规 定或者存在安全隐患的，应当予以制止或者更换。 [31]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核，保证全员安全生产责任制的落实。第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全 操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从 业人员，不得上岗作业。 [32]《公路隧道养护技术规范》（JTG H12-2015）5.2.1第 2 项：照明设施日常巡查，应观察照明设备的外观及运行 状态，判断有无异常。 [33]《公路隧道养护技术规范》（JTG H12-2015） 5.5.2：照明设施检修后，隧道路面亮度应满足设计要求。 [34]《公路安全保护条例》第四十五条：公路养护应当按照国务院交通运输主管部门规定的技术规范和操作规程实 施作业。 29 （三）有关职能部门存在的问题 1.郑州市交通运输局 未依法 [35] 贯彻落实安全生产“三管三必须” [36] 要求，郑州市 交通运输行业重塑性改革后，未按照“三定”规定 [37] 理顺职责边 界，未深刻汲取青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事 故教训，组织指导全行业安全生产监督管理不到位，责任落实缺 位。 2.郑州市运输事业发展中心 未依法 [38] 依规 [39] 履行行业安全生产监管职责，组织管理混乱 [40] ，未深刻汲取青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事 故教训，安全生产日常检查工作不严不实。对嘉骏运输公司未按 照规定配备专职安全生产管理人员 [41] 的行为失察失管；对嘉骏运 输公司在包车管理系统提交虚假包车备案信息 [42] 审核把关不严； [35] 《中华人民共和国安全生产法》第十条第三款：应急管理部门和对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管 理的部门，统称负有安全生产监督管理职责的部门。负有安全生产监督管理职责的部门应当相互配合、齐抓共管、 信息共享、资源共用，依法加强安全生产监督管理工作。 [36] 中共河南省委办公厅 河南省人民政府办公厅关于印发《河南省落实落细安全生产“三管三必须”若干规定》 的通知（豫办〔2024〕6 号）。 [37] 中共郑州市委办公厅 郑州市人民政府办公厅关于印发《郑州市交通运输局职能配置、内设机构和人员编制规 定》的通知（郑办文〔2019〕71 号）。 [38] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管 生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、 政府监管、行业自律和社会监督的机制。 [39] 中共郑州市委机构编制委员会关于印发《郑州市运输事业发展中心职能配置、内设机构和人员编制规定》的通 知（郑编〔2022〕190 号）。 [40] 相关人员询问笔录。 [41] 《中华人民共和国安全生产法》第二十四条：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、 储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单 位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在百人以下 的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条：拥有 20 辆（含） 以上客运车辆的客运企业应当设置安全生产管理机构......按照每 50 辆车 1 人的标准配备，最低不少于 1 人；对于 300 辆以上客运车辆的，按照每增加 100 辆增加 1 人的标准配备。 [42] 《关于做好包车客运标志牌和临时班车客运标志牌管理工作的通知》（豫交文〔2023〕77）中严格包车客运申 30 对车安达公司违规篡改运输车辆限速阈值 [43] 的行为失管失察。 3.郑州市交通运输综合行政执法支队 未依法 [44] 履行交通运输行业安全生产综合行政执法监督职 责，开展日常执法检查以及“双随机、一公开”检查工作流于形 式 [45] ，主动发现违法线索能力不足。金水大队 [46] 对嘉骏运输公司 不按规定配备专职安全生产管理人员、车辆动态监控平台不按实 际道路限速设置监控报警阈值等违法违规问题执法处罚力度不 够。 4.郑州市公安局公安交通管理局交警五支队四大队 2023 年以来，四大队对嘉骏运输公司进行了 14 次约谈，重 形式轻实效 [47] ，对辖区内“疲劳驾驶”等违法行为查处不力 [48] 。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）建议移送司法机关处理人员 嘉骏运输公司法定代表人李从永，因涉嫌重大责任事故罪， 请审核。（一）严格申请审核要件。车籍地交通运输部门逐项严格审核客运企业通过包车管理系统上报备案的包 车客运业务信息以及承揽业务凭证或包车合同等材料，重点审核合同约定的运次所需时间、起始地、目的地和线 路等信息是否具备合理性。客运包车除执行交通运输部门下达的紧急包车任务外，其线路一端必须在车籍地。客 运企业通过包车管理系统上报备案的包车客运业务单个运次不得超过 15 日。 [43] 《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十四条：道路运输企业应当根据法律法规的相关规定......速度不得超 过日间限速 80%的要求。 [44] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全..... 行业自律和社会监督的机制。 [45] 郑州市交通运输综合行政执法支队“双随机、一公开”现场检查登记表。 [46] 中共郑州市委机构编制委员会关于印发《郑州市交通运输综合行政执法支队职能配置、内设机构和人员编制规 定》的通知（郑编〔2022〕191 号）。 [47] 2023 年以来，四大队对嘉骏公司的 14 份约谈材料中，约谈记录提出的 7项要求内容雷同；除 3、4、8 月份外， 其余 11 份约谈记录无具体隐患问题。8月份约谈记录（闯红灯）与隐患告知书指出问题（未按规定使用安全带） 不一致。14 份约谈材料中均无整改报告（仅 2月份附嘉骏公司情况说明一份）。 [48] 2023 年 10 月至 2024年 3 月期间，对连续驾驶中型以上载客汽车超过 4 小时未停车休息或者停车休息时间少于 20 分钟的违法行为未进行过处罚。 31 已被公安机关采取强制措施。嘉骏运输公司李春锋、周豪杰、程 贵霞、王磊、李倩倩，车安达公司马丽娟、刘娜、阴发龙，邢学 彬，东山国旅吴进进，李文家，建议移送司法机关处理。豫 AP8809 大客车驾驶员李汉玉，涉嫌交通肇事罪，因在本起事故中死亡， 不予追究其刑事责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和责任人员 1.建议给予行政处罚单位 （1）嘉骏运输公司 建议由属地应急部门、交通运输部门依照《中华人民共和国 安全生产法》第九十七条、第一百一十三条、第一百一十四条 [49] 等规定处理。 （2）车安达公司 建议由属地相关部门依照《道路运输车辆动态监督管理办法》 第三十五条第三项和第三十七条 [50] 的规定给予行政处罚。 [49]《中华人民共和国安全生产法》第九十七条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下 的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（一）未按照规定设置安全生产管理机构或者配备安全生产管 理人员、注册安全工程师的；（二）危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、 运输单位的主要负责人和安全生产管理人员未按照规定经考核合格的；（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳 动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录 安全生产教育和培训情况的；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；（六）未按 照规定制定生产安全事故应急救援预案或者未定期组织演练的；（七）特种作业人员未按照规定经专门的安全作 业培训并取得相应资格，上岗作业的。第一百一十三条：生产经营单位存在下列情形之一的，负有安全生产监督 管理职责的部门应当提请地方人民政府予以关闭，有关部门应当依法吊销其有关证照。生产经营单位主要负责人 五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；情节严重的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人： （三）不具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，导致发生重大、特别重大生产安全 事故的；第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任 外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；（二） 发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下 的罚款；（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。发生生产安全事故，情节特别严重、 影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 [50]《道路运输车辆动态监督管理办法》第三十五条：违反本办法的规定，道路运输企业有下列情形之一的，由县 32 （3）东山国旅 建议由属地相关部门依照《中华人民共和国安全生产法》第 九十七条 [51] 、第一百零二条 [52] ，《中华人民共和国旅游法》第九 十七条 [53] 的规定给予行政处罚。 （4）夔隆国旅 建议由属地相关部门依照《中华人民共和国安全生产法》第 一百零二条 [54] 和《中华人民共和国旅游法》第九十七条 [55] 规定给 予行政处罚。 （5）临汾南公司 事故发生时事故路段照明设施的技术状况不符合《公路隧道 养护技术规范》（JTG H12-2015）的相关要求。建议由山西省交 级以上道路运输管理机构责令改正。拒不改正的，处 1000元以上 3000 元以下罚款：（三）未按规定配备专职监 控人员，或者监控人员未有效履行监控职责的。第三十七条违反本办法的规定，道路运输企业或者提供道路运输 车辆动态监控社会化服务的单位伪造、篡改、删除车辆动态监控数据的，由县级以上道路运输管理机构责令改正， 处 500元以上 2000 元以下罚款。 [51] 《中华人民共和国安全生产法》第九十七条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，处十万元以下 的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和 其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款:（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行 安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；（四）未如实记录安全生产教育和培训 情况的；（五）未将事故隐患排查治理情况如实记录或者未向从业人员通报的；（六）未按照规定制定生产安全 事故应急救援预案或者未定期组织演练的； [52] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者 限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其 他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 [53] 《中华人民共和国旅游法》第九十七条：旅行社违反本法规定，有下列行为之一的，由旅游主管部门或者有关 部门责令改正，没收违法所得，并处五千元以上五万元以下罚款；违法所得五万元以上的，并处违法所得一倍以 上五倍以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或者吊销旅行社业务经营许可证；对直接负责的主管人员和其他直 接责任人员，处二千元以上二万元以下罚款：（二）向不合格的供应商订购产品和服务的； [54] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条：生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令立即消除或者 限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿；对其直接负责的主管人员和其 他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的依照刑法有关规定追究刑事责任。 [55] 《中华人民共和国旅游法》第九十七条：旅行社违反本法规定，有下列行为之一的，由旅游主管部门或者有关 部门责令改正，没收违法所得，并处五千元以上五万元以下罚款；违法所得五万元以上的，并处违法所得一倍以 上五倍以下罚款；情节严重的，责令停业整顿或者吊销旅行社业务经营许可证；对直接负责的主管人员和其他直 接责任人员，处二千元以上二万元以下罚款：（二）向不合格的供应商订购产品和服务的。 33 通运输部门依照《公路安全保护条例》第七十条 [56] 的规定给予行 政处罚。 2.建议给予行政处罚人员 嘉骏运输公司曹永刚、梁成，东山国旅贡文新、胡计云，夔 隆国旅郭林姬、庞雪、王倩，建议由属地相关部门予以行政处罚。 （三）建议追责问责公职人员 对在事故调查中发现的属地政府及其有关部门的公职人员 履职方面存在的问题线索及相关材料，移交纪委监委追责问责审 查调查组。按照干部管理权限分别由山西省纪委监委机关追责问 责 3 人，由河南省纪委监委机关追责问责 15人。 （四）有关监管部门处理建议 建议郑州市交通运输局、郑州市运输事业发展中心、郑州市 交通运输综合行政执法支队、郑州市公安局公安交通管理局交警 五支队四大队等 4 家单位分别向其上级部门或主管单位作出深 刻书面检查。 六、事故主要教训 （一）安全生产理念树得不牢 习近平总书记强调“安全生产是民生大事，一丝一毫不能放 松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作，站在人民群 众的角度想问题，把重大风险隐患当成事故来对待，守土有责， [56] 《公路安全保护条例》第七十条：违反本条例的规定，公路养护作业单位未按照国务院交通运输主管部门规定 的技术规范和操作规程进行公路养护作业的，由公路管理机构责令改正，处 1 万元以上 5 万元以下的罚款；拒不 改正的，吊销其资质证书。 34 敢于担当，完善体制，严格监管，让人民群众安心放心”。 此次事故暴露出行业监管部门安全生产理念树得不牢，对本 地区企业长期存在的重大风险隐患认识不清，特别是涉及到本地 区 2021 年青兰高速甘肃平凉段“7·26”重大道路交通事故的教 训缺乏系统性反思，没有做到举一反三，没有采取针对性措施彻 底解决有关道路运输企业及相关行业安全生产隐患，未能将习近 平总书记强调的“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国 受警示”的重要指示落到实处。 （二）企业安全生产主体责任不落实 习近平总书记指出“安全生产必须警钟长鸣、常抓不懈，丝 毫放松不得，每一个方面、每一个部门、每一个企业都放松不得， 否则就会给国家和人民带来不可挽回的损失”“所有企业都必须 认真履行安全生产主体责任，做到安全投入到位、安全培训到位、 基础管理到位、应急救援到位，确保安全生产”。 此次事故暴露出相关企业安全生产主体责任不落实，未建立 健全安全生产管理机构，企业主要负责人和安全生产管理人员未 履行法定安全生产管理职责，安全生产意识淡薄；企业安全生产 管理规章制度流于形式，重效益轻安全，管理混乱、人员职责不 清、岗位不明，安全教育培训不到位等问题。 （三）相关部门行业安全监管职责落实不到位 此次事故暴露出相关行业监管部门未严格落实“三管三必须” 35 的要求，监管职责落实不到位，部门间未形成各负其责的全链条 闭环监管责任体系。郑州市运输事业发展中心对相关企业长期存 在的安全隐患失察失管，对客运企业使用虚假包车合同申领包车 牌的行为缺乏有效监管，日常监管工作流于形式；在安全监督检 查上存在不严不实、走过场现象，隐患排查专项整治行动不深入、 不细致、不扎实，对发现的隐患一说了之，整改通知一发了之； 重部署轻落实，“以会议落实会议，以文件落实文件”的现象不 同程度存在。此外，针对个人利用网络社交平台非法从事旅游业 务的行为，相关部门打击力度不够。 （四）隧道设施管养不到位 此次事故暴露出高速公路运营单位对隧道有关设施管养不 到位，事故路段照明亮度不符合技术规范要求，隧道侧壁、检修 道边缘反光式轮廓标更换不及时，发光诱导灯未开启，紧急停车 带端墙碰撞防护和缓冲设施设置不到位。 七、事故防范措施及建议 （一）进一步提高政治站位，强化底线思维，树牢安全发展 理念 各级各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重 要论述和重要指示批示精神，进一步提高政治站位，深刻汲取安 全生产事故教训，强化风险意识，树牢底线思维，以“时时放心 不下”的责任感、如履薄冰的危机感，坚决防范化解安全风险， 36 坚决守住安全底线。严格落实“三管三必须”要求，压实企业安 全生产主体责任、部门监管责任、属地管理责任，形成纵向到底、 横向到边的责任体系。 （二）进一步落实企业安全生产主体责任 1.客运企业应切实落实安全生产主体责任，建立健全并落实 全员安全生产责任制，配齐专职安全生产管理人员，企业主要负 责人和安全生产管理机构及安全生产管理人员严格履行职责，督 促落实本单位制定的各项安全生产制度。按规定配备专职道路运 输车辆动态监控人员，严格落实 24 小时动态监控要求，加强车 辆在途安全预警和违法违规行为纠正。按规定提取和使用安全生 产费用，加强车辆维护保养，严格落实包车牌申领制度，严格执 行长途客运驾驶员配备要求，督促驾驶员及时检查、提醒乘客全 程规范使用安全带。 2.第三方监控服务机构应严格落实安全生产主体责任，加强 安全教育培训，建立健全并落实全员安全生产责任制。严格落实 第三方监控服务合同约定的责任和义务，根据法律法规的相关规 定及车辆行驶道路的实际情况，按规定设置监控超速行驶和疲劳 驾驶的限值，并及时提醒纠正驾驶员的超速、疲劳、扭转遮挡摄 像头等行为。 （三）进一步强化行业监管部门职责 1.交通运输主管部门要切实提高政治站位,对工作中存在的 37 问题和不足要有清醒的认识,对问题根源要有深刻的剖析,对交 通运输行业领域安全生产的重大风险严密防范、有效化解。一是 切实把安全生产工作摆在突出位置，压实监管机构职责,完善安 全生产专业委员会制度，加强日常巡查监管,强化年度目标考核 兑现,优化履职保障,织牢安全保障网。二是抓住“关键少数”， 进一步压实企业负责人、安全生产管理人员责任,督促企业安全 守法经营。三是严格按照有关规定对道路运输及相关企业进行监 管,督促指导企业落实安全生产主体责任，按规定开展隐患排查 治理。四是督促企业建立健全并落实安全生产管理制度,足额提 取和使用安全生产费用。五是研究制定可行性方案，彻底解决客 运驾驶人随意补卡、乱用驾驶人身份信息识别卡等问题。 2.公安机关交通管理部门要进一步完善科学、规范、合理的 工作机制,依托人工智能、大数据等科技手段,加大对营运客车超 速、疲劳驾驶等易肇事肇祸违法行为的查处和曝光力度。 3.文旅部门要进一步加大旅游安全管理和执法检查工作力 度，建立健全跨区域、跨部门执法检查联动机制。进一步规范旅 行社经营行为，加大对旅游合同签订不规范、旅游包车“五不租” 落实不到位和未经许可开展旅行社业务等行为的监督检查力度。 加强部门协作联动，强化信息互通共享，通过数据实时监测、安 全风险评估和预警预报等方式强化旅游包车和旅游团组精准监 管。广泛开展旅游安全宣传教育，加大对旅游企业和从业人员培 38 训教育力度，进一步提升旅游企业安全管理能力和从业人员安全 服务意识。 （四）进一步加强高速公路隧道养护管理 高速公路运营企业应严格执行隧道检查、养护、安全管理等 有关规定，加大隧道灯具运行状况巡检力度。加强隧道监控与通 信设施管养，加强隧道路域环境治理和员工应急能力培训教育， 适时开展突发事件应急演练，提升高速公路隧道突发事件联合处 置能力。