朝阳东湖北京茂森保洁有限公司“5·18”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳东湖北京茂森保洁有限公司“5·18” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 5 月 18 日 15 时 30 分许，在朝阳区东湖街道望京东 园四区 12 号楼南侧发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、东湖街道办事处 等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区总工会、 区司法局、区人力社保局、东湖街道办事处组成生产安全事故调 查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问、调取视频和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故 性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出 了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳东湖北京茂森保洁有限公司“5·18”一 般高处坠落事故是一起因事发单位安全管理缺失，相关人员违规 作业造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 北京茂森保洁有限公司（以下简称“茂森保洁公司”），法 定 代 表 人 、 总 经 理 李 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105584411785N，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股）。注册地址为北京市北京经济技术开发区同济中路甲 7 号 18 幢 7 层 2 单元 730。经营范围：建筑物清洁服务、技术推广、 技术服务等。 （二）事故相关单位基本情况 北京仲量联行物业管理服务有限公司第一分公司（以下简称 “仲量联行物业一分公司”），负责人李某越，统一社会信用代 码：91110117797555061N，公司类型为分公司。注册地址为北京 市平谷区大华山镇大华山大街 269 号。经营范围：物业管理、非 居住房地产租赁、咨询策划服务、信息咨询服务等。 （三）事发项目基本情况 事发项目为绿地中国锦项目 11、12 号楼整体外墙清洗项目。 2024 年 7 月 1 日，仲量联行物业一分公司与茂森保洁公司签订 《外墙清洗服务协议》，合同金额 67.18 万元，约定由茂森保洁 公司为北京市朝阳区东湖街道望京东园四区 11 号楼、12 号楼提 供 2 次外墙清洗服务，采用座板式单人吊具悬吊作业的方式进行 （以下简称“悬吊作业”），相关作业工具及安全防护设备由茂 森保洁公司提供。事发项目负责人为李某、安全员为谈某会。其 - 6 - 中第一次清洗已于 2024 年 9 月完成，事发时为第二次外墙清洗 服务，于 4 月 15 日开始进场作业。 经查，该项目于 2025 年 4 月 14 日在东湖街道办事处进行了 备案，事发项目全部作业人员均具备高处作业类特种作业操作证 （ 死 者 刘 某 涛 的 高 处 作 业 类 特 种 作 业 操 作 证 证 号 为 T412827198312043535，签发机关为北京市应急管理局，有效期 为 2021 年 11 月 9 日至 2027 年 11 月 8 日，已于 2024 年 10 月 17 日完成复审）。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 5 月 18 日 13 时 30 分许，刘某涛等 8 名作业人员到 达望京东园 12 号楼，分为两组（每组 4 人）对楼体外墙分段进 行清洗。谈某会负责刘某涛所在小组的安全监护工作。 15 时 20 分许，刘某涛所在小组准备清洗 12 号楼南墙东部 时，谈某会离开作业现场前往 11 号楼，但未告知作业人员等待 其返回后再开展作业。 15 时 25 分许，刘某涛在未经谈某会进行安全检查的情况下， 将工作绳对折后固定在楼顶通风管道机房金属装饰板底部一个 L”形连接件上后，开始进行悬吊作业。 15 时 30 分许，刘某涛在清洗四层与三层间的外墙时（高度 约 18 米），工作绳突然松脱，导致其坠落至 12 号楼南侧地面。 （二）应急救援情况 - 7 - 事故发生后，茂森保洁公司现场工人立即拨打了“120”急 救电话。 15 时 40 分许，“120”急救人员到达现场，确认刘某涛已 死亡。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，茂森保洁公司、仲量联行物业一分公司立即对 现场进行了封锁保护，并拨打了“120”急救电话，同时向区政 府相关单位报告了事故情况。区政府相关部门在应急救援过程 中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流 转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后 工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。 （四）事故现场情况 事故现场位于朝阳区东湖街道望京东园 12 号楼南墙外，该 楼共 4 层，总高约 24 米，楼体南墙部分区域为玻璃幕墙，楼顶 中部偏东位置处有一通风管道机房，机房四周外立面安装有金属 装饰板，装饰板通过“L”形连接件连接固定于通风管道钢架上。 经现场勘查，刘某涛用作工作绳挂点装置的“L”形连接件 与固定钢架连接的紧固螺栓已脱落，且在外力作用下扭曲变形， 并导致其上栓固的工作绳脱出。12 号楼南侧地面上散落有刘某 涛使用的五点式安全带、座板、工作绳等工具，现场未见防坠落 保护装置及“生命绳”[1]。 [1] 座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范（GB23525-2009）3.4.1柔性导轨：固定在挂点装置上，沿作业面敷 设、带自锁器的长绳，发生坠落时承担人体冲击力的长绳，亦称“生命绳”。 - 8 - 图 1 事故现场地面散落的作业工具 图 2 事故现场周边情况 图 3 楼顶通风管道机房南侧 图 4 做为挂点装置的“L”形连接件 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死者为刘某涛，男，41岁，河南人，茂 森保洁公司作业人员；经鉴定：刘某涛符合高坠致创伤失血休克 死亡（鉴定书编号：CY2025BL0143号）。 - 9 - 事故直接经济损失约220万元，其中含赔付死者家属160万 元。 三、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：刘某涛安全 意识淡漠，违规进行悬吊作业导致事故发生。 （一）直接原因分析 刘某涛未使用防坠落保护装置[2]及“生命绳”[3]，将不符合 规定的金属装饰板底部“L”形连接件作为工作绳的挂点装置[4]， 且在未通过谈某会检查[5]的情况下违规开始进行悬吊作业。作业 过程中，因“L”形连接件超过承载极限发生形变，一端从其所 连接的通风管固定钢架上脱落，并引发栓固其上的工作绳脱出， 导致刘某涛坠落地面死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.悬吊作业组织不力。茂森保洁公司所制定的《外墙清洗方 案》中仅要求设置一处挂点装置[6]，存在重大安全隐患；在事发 [2]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）4.3.1：每个作业人员应单独配置坠落保护系统。 [3]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）4.2.3：工作绳、柔性导轨、安全短绳应同时配 套使用。 [4]《高处悬吊作业企业安全生产管理规范》（DB11/T1194—2015）6.3.7：挂点装置应独立使用，静负荷承载能 力不应小于 330kg。 [5]《高处悬吊作业企业安全生产管理规范》（DB11/T1194—2015）6.3.6：作业前，作业人员应进行自我检查并 接受安全员的检查。 [6]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）4.1.8：工作绳及柔性导轨不准使用同一挂点装 置。 - 10 - 项目开始前未识别和确认 12 号楼楼顶的结构、承重能力及其他 影响悬吊作业安全的风险点[7]。 2.现场安全管理缺失。茂森保洁公司对作业现场的安全管理 失管失查，未监督作业人员在悬吊作业时使用防坠落保护装置及 “生命绳”等安全防护设备[8]，安全管理人员未在 12 号楼楼顶 的作业现场自始至终进行监护并控制作业进度[9]，未开展隐患排 查治理工作，未及时发现并消除刘某涛违规进行悬吊作业的生产 安全事故隐患[10]。 3.安全教育培训不到位。茂森保洁公司对作业人员的安全生 产教育培训、安全技术交底不到位[11]，导致刘某涛安全意识淡漠， 违规进行悬吊作业。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 刘某涛违规进行悬吊作业，导致事故发生，对事故发生负有 [7]《高处悬吊作业企业安全生产管理规范》（DB11/T 1194—2015）6.1.1：应识别和确认作业现场的屋顶结构、 承重能力及建筑物外立面结构、材质存在影响安全作业的风险点，制定施工方案。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [9]《高处悬吊作业企业安全生产管理规范》（DB11/T1194—2015）6.3.1：应指派专人在作业现场顶部自始至终 监护，控制作业进度，发现安全问题及时处理。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 11 - 直接责任。因其在事故中死亡，故不追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.李某，男，群众，茂森保洁公司总经理，负责公司全面工 作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位安全生产工 作不到位，未及时消除刘某涛违规进行悬吊作业的生产安全事故 隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳 区应急管理局给予李某处上一年年收入百分之四十罚款的行政 处罚。 2.茂森保洁公司。对相关作业人员的安全生产教育、安全技 术交底不到位，对作业现场失管失查，未监督作业人员佩戴、使 用防坠落保护装置及“生命绳”，未严格落实生产安全事故隐患 排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除刘某涛 违规进行悬吊作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十一条第二 款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予茂森保洁公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 - 12 - 事故，提出以下措施建议： （一）提高安全管理水平，杜绝违章违规作业。茂森保洁公 司一是要严格按照相关法律法规的要求，根据不同作业现场具体 情况编制专项作业方案，细化作业流程，识别和确认作业现场的 结构、承重能力及其他影响悬吊作业安全的风险点，明确应对措 施。二是要在悬吊作业期间，做好全程监护工作，为作业人员配 备防坠落保护装置及“生命绳”等安全防护设备并监督其佩戴和 使用，并保证挂点装置牢固可靠。三是要做好从业人员安全生产 教育培训及安全技术交底，提高作业人员安全意识水平，坚决杜 绝违规作业再次发生。 （二）明确企业主体责任，落实现场有效管理。各物业管理 单位一是要以本次事故为鉴，严格按照相关法律法规的规定，与 作业单位签订规范的安全生产管理协议，明确外包项目双方各自 的安全生产责任，并告知作业现场周边环境、作业区域设施和建 筑结构情况。二是要督促作业单位各项安全管理措施落实到位， 杜绝管理盲区和责任真空，严防事故发生。 （三）强化属地安全监管，提升风险隐患辨识能力。进入夏 季后，高空清洗作业逐渐增多，东湖街道要强化辖区内高空悬吊 作业的安全监管，提高针对悬吊作业安全隐患、风险辨识的能力， 督促、指导辖区企业压紧压实安全生产主体责任。 朝阳区应急管理局 2025 年 7 月 3 日印发