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重庆万品建筑工程有限公司2020年“10·19”高处坠落事故调查报告（津调组〔2020〕8号）2020年10月19日15时40分许，位于江津区双福街道境内，由重庆万品建筑工程有限公司劳务分包的恒大御景天下133－135#楼及地下车库工程项目施工工地发生一起生产安全事故，死亡1人。区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、区住房城乡建委、双福街道等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和双福街道副主任杨斌为副组长的区2020年“10.19”高处坠落事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况。公司名称：重庆万品建筑工程有限公司；住所：重庆市北部新区民安大道锋尚星空B－1－2－1；法定代表人：罗礼华；注册资本：壹仟万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：从事建筑相关业务；建筑企业资质类别及等级：模板脚手架专业承包不分等级；2018年7月6日，重庆市住房和城乡建设委员会颁发安全生产许可证，编号：（渝）JZ安许证字〔2017〕009577，有效期：2020年6月3日至2023年6月2日；统一社会信用代码：91500000660854****。（二）工程概况。工程地点：江津区双福新区；工程名称：恒大御景天下133－135#楼及地下车库；建设规模：72646.52平方米，2019年8月13日取得建筑工程施工许可证。（三）参建各方情况。1．建设单位：重庆远拓房地产开发有限公司。2．施工单位：重庆庆华建设工程有限公司。3．监理单位：重庆智能工程监理有限公司。4．劳务单位：重庆万品建筑工程有限公司。（四）合同签订情况。2019年2月25日，重庆远拓房地产开发有限公司与重庆庆华建设工程有限公司签订恒大御景天下项目133－135#楼及地下车库标段建设工程施工合同；2018年9月17日，重庆庆华建设工程有限公司与重庆万品建筑工程有限公司签订恒大御景天下133－135#楼及地下车库建筑工程劳务分包合同；2020年3月22日，重庆万品建筑工程有限公司与宋现洪签订劳动用工合同。二、事故经过与伤亡人员等情况（一）事故经过。2020年10月19日15时40分许，宋现洪与何元友分别站在恒大御景天下134－1#楼9层外墙脚手架悬挑型钢上进行吊装捆绑作业，突然，宋现洪站立的型钢向下倾斜，宋现洪与集中堆码在悬挑型钢上的脚手板从9层坠落到地面（坠落高度约28米）。现场工友立即拨打120，并将宋现洪送至江津区第一人民医院进行抢救，经抢救无效死亡。（二）死亡人员情况。宋现洪，性别男，身份证号码：5221**********7810，家住贵州省桐梓县**镇**村**组，在此次事故中死亡。（三）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为160万元。三、事故应急处置（一）企业应急处置。1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。2．立即拨打了120及双福派出所、双福街道、区住房城乡建委、区应急局报警电话。（二）部门应急处置。1．江津区120医生快速到达现场进行急救，因伤情较重，立即送至江津区第一人民医院抢救，经抢救无效，宋现洪于事发当日死亡。2．区应急局、双福派出所、双福街道、区住房城乡建委相关负责人以及区应急救援指挥官赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。（三）总体处置评估。此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。四、事故原因和性质通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：（一）直接原因。1．作业人员宋现洪未按型钢悬挑脚手架拆除方案的程序操作，在脚手架还处于结构受力的情况下拆除了主要受力钢丝绳；2．作业人员宋现洪在脚手板堆放时未将重荷载物体分散堆码；3．作业人员宋现洪高处作业时未按规定[1]系挂安全带。（二）间接原因。1．未认真落实教育培训制度。公司未系统、规范的开展安全知识和操作规程的培训，导致操作人员不熟悉高处作业的安全防护措施、未掌握脚手架拆除安全操作规程、忽视高处作业存在的危险，违章操作。2．作业现场安全管理缺失。经查，事发前，未将拆除的脚手板分散堆码，违反“当悬挑型钢上部受力未‘清零’时严禁拆除斜拉钢丝绳、拆下的海底应清理至楼层采用卸料平台吊运”等安全操作规程，在脚手架还处于结构受力的情况下拆除了主要受力钢丝绳，违规采用塔吊吊运拆除的脚手板；事发当时，宋现洪高处作业未系挂安全带，安全生产管理人员未及时制止和纠正，未及时消除生产安全事故隐患。（三）事故性质：生产安全责任事故。（四）事故类别：高处坠落事故。（五）事故等级：一般事故。五、事故责任认定与处理建议（一）建议给予行政处罚的单位。1．重庆万品建筑工程有限公司：未认真落实教育培训制度，作业人员违章操作，作业现场安全管理缺失，违反脚手架拆除安全操作规程，未将拆除的脚手板分散堆码，在脚手架还处于结构受力的情况下拆除了主要受力钢丝绳，违规采用塔吊吊运拆除的脚手板，高处作业人员未按规定系挂安全带，未能及时发现和消除事故隐患，导致事故发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[2]、第三十八条第一款[3]、第四十二条[4]、第四十三条第一款[5]之规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[6]的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。区住房城乡建委已限制该公司36个月内不得在江津区境内从事新工程项目建筑劳务业务活动，从2020年11月1日起至2023年10月31日止。2．重庆庆华建设工程有限公司：区住房城乡建委已责令该公司对恒大御景天下133－135#楼及地下车库工程项目施工现场存在的严重施工安全隐患立即停工整改31天（从2020年10月19日起至2020年11月18日止），对恒大御景天下121－122#楼、131－132#楼及129－132#楼地下车库工程、恒大御景天下125－128#楼及地下车库工程、恒大御景天下123－124#楼、129－130#楼及121－124#楼地下车库工程停工整改7天（从2020年10月19日起至2020年10月26日止），经验收达到安全生产条件后方可复工。区住房城乡建委已限制该公司36个月内不得在江津区境内承揽新工程项目建筑施工活动，从2020年11月1日起至2023年10月31日止。区住房城乡建委对该工程项目安全标准化考评为不合格。3．重庆智能工程监理有限公司：未认真履行施工安全监理责任，区住房城乡建委已限制其36个月内不得在江津区境内承揽从事新工程项目建筑监理业务活动，从2020年11月1日起至2023年10月31日止。并由区住房城乡建委根据相关建设法律法规予以处罚。4．重庆远拓房地产开发有限公司：未认真履行建设单位施工安全监督、管理责任，区住房城乡建委已责令该公司作出深刻书面检讨，并对恒大御景天下133－135#楼及地下车库工程项目实施停工。（二）建议给予行政处罚的人员。1．罗礼华，重庆万品建筑工程有限公司法定代表人。未认真履行安全生产工作职责，对本单位安全生产工作管理不力，对生产作业现场督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项[7]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[8]之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。2．范雷，恒大御景天下133－135#楼及地下车库项目经理。未履行项目经理安全生产第一责任人责任，由区住房城乡建委给予一次性记12分，并根据相关建设法律法规予以处罚。3．专职安全员朱锡科、杨希，未认真履行施工生产安全管理责任，建议由区住房城乡建委依据相关法律法规予以处罚并屏蔽其安全生产考核证书外网信息。4．总监王静、现场监理颜家祥、安全员华洪，未切实履行施工监理、安全责任，建议由区住房城乡建委依据相关建设法律法规予以处罚。（三）建议不予责任追究的人员。宋现洪，违章操作，高处作业未按规定系挂安全带，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。（四）建议免于追究刑事责任的人员。罗礼华、范雷、朱锡科、杨希、王静、颜家祥、华洪，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。根据《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作守则》文件的要求，区住房城乡建委安监站，2019年8月13日对该项目正式介入监督，按照区住房城乡建委《2020年度安全生产监督检查计划》要求，每2月至少检查1次，该项目计划检查5次，至今实际检查6次，符合安全生产监督检查计划要求。该站在检查过程中严格按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59－2011）《危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则（2019年版）》（渝建安发）〔2019〕27号和《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程防控高处坠落专项治理若干规定》等文件要求进行检查，对发现的隐患和问题严格按照“检查－整改－复查”的要求进行闭环管理。双福街道规建办按照2020年房屋建筑和市政基础设施工程安全文明施工检查计划，每月对在建项目（工业企业除外）至少检查一次，每两至三个月组织专家库专家对在建项目进行一次安全大排查。受春节及新冠肺炎疫情影响，恒大御景天下B地块项目1月初停工后4月初开始正式复工，按照检查计划，规建办于4月10日、6月29日、9月8日组织建筑专家对该项目进行季度安全大排查，5月6日、7月27日、8月25日进行常规检查，10月10日同区住建委进行联合检查，要求项目责任单位拟及时对发现的问题进行整改落实。根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区住房城乡建委、双福街道相关监管人员履行了行业、属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。六、事故防范措施和建议（一）重庆万品建筑工程有限公司。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强员工自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。（二）重庆庆华建设工程有限公司，要深刻汲取教训，引以为戒，要认真督促劳务施工单位严格按照安全规范施工作业，确保作业人员操作安全规范。督促劳务施工单位进一步完善安全管理措施，建立并落实好各级各类人员的安全生产责任制，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时制止和纠正作业人员违规作业、盲目冒险的行为。（三）重庆智能工程监理有限公司，要认真履行监理职责，现场监理人员必须到岗到位，强化施工现场的安全监督管理，及时排查安全隐患并督促整改。（四）重庆远拓房地产开发有限公司，要认真履行建设单位施工安全监督、管理责任，加大安全管理力度，确保施工作业现场安全管理责任落实到位、安全防控措施到位，严格遵守法律、法规、规章和操作规程，保证安全生产。（五）区住房城乡建委要进一步严格执法，强化管理，加强对建筑工地的安全监管，加大安全检查的频次，堵塞安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题督促施工单位及时整改完善，确保安全生产。（六）双福街道要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。  江津区2020年“10·19”高处坠落事故调查组2020年11月25日1 《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80－2016：3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[3] 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 ： 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。[4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十二条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。[6] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。[7] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。[8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。