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江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队2020年“8·21”机械伤害事故调查报告（津调组〔2020〕5号）2020年8月21日22时58分许，位于江津区珞璜工业园境内，江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队劳务承包的混凝土搅拌机清理作业现场发生一起生产安全事故，死亡1人。区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、珞璜工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和珞璜工业园发展中心副主任樊茂为副组长的区2020年“8.21”机械伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况。经营者：游礼兴；名称：江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队（以下简称“装卸队”），类型：个体工商户；经营场所：重庆市天助水泥有限公司；组成形式：个人经营；注册日期：2008年6月4日；经营范围：人力装卸服务、普通货运。统一社会信用代码：92500116MA5UB3****。（二）合同签订情况。2020年2月21日，重庆天助商品混凝土搅拌有限公司与江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队签订劳务承包合同；2018年1月1日，江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队与刘功兵签订劳动合同书。二、事故经过与伤亡人员等情况（一）事故经过。2020年8月21日22时58分许，刘功兵在重庆天助商品混凝土搅拌有限公司5号线搅拌机主机笼料斗内清理作业时，被下料口液压门夹住头部。8月22日凌晨3时左右，4号线搅拌机操作员罗英看见刘功兵悬吊在5号线搅拌机主机笼料斗内，立即打电话给陈雨环（机修工）、用对讲机通知何勇（调度员），几分钟后，陈雨环、何勇、刘林（生产经理）、刘刚（装卸队现场负责人）先后赶到事发现场进行施救，同时，拨打了120，刘刚进入笼料斗内抱住刘功兵，刘林、何勇用绳子套住刘功兵的腰部，陈雨环到操作台打开下料口液压门，将刘功兵救出。120医生到达事发现场后，对刘功兵进行急救，确诊刘功兵已经死亡。（二）死亡人员情况。刘功兵，性别男，身份证号码：5102**********6332，家住重庆市江津区**镇**村**组，在此次事故中死亡。（三）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为140万元。三、事故应急处置（一）企业应急处置。1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。2．立即拨打了120。3．立即向珞璜派出所、珞璜工业园发展中心、区应急局报告。（二）部门应急处置。1．江津区第三人民医院120医生快速到达现场进行急救，刘功兵因伤情较重，经现场抢救无效死亡。2．区应急局、珞璜派出所、珞璜工业园发展中心负责人以及区应急救援指挥官立即赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。（三）总体处置评估。此次事故，事故单位、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。四、事故原因和性质通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：（一）直接原因。1．刘功兵违规冒险进入搅拌机主机笼料斗进行清理作业。经查，未关闭总电源，未使用操作台上“紧急停止”按钮，未严格执行搅拌机清理安全操作规程，刘功兵在清理下料口粘结混凝土过程中，液压门突然关闭，导致事故发生。2．刘功兵清理作业时未使用劳动防护用品。（二）间接原因。装卸队未监督、教育作业人员使用劳动防护用品，安全生产投入不足。（三）事故性质：生产安全责任事故。（四）事故类别：机械伤害事故。（五）事故等级：一般事故。五、事故责任认定与处理建议（一）建议给予行政处罚的人员。游义兵，江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队个人经营的投资人。对安全生产工作重视不够，未监督、教育作业人员使用劳动防护用品，安全保障方面投入不足。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款[1]之规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十条[2]的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。（二）建议不予责任追究的人员。刘功兵，安全意识不足，自我安全保护意识差，违规冒险作业，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。（三）建议免于追究刑事责任的人员。游义兵，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。故建议司法机关不予追究刑事责任。（四）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。珞璜工业园发展中心编制了《珞璜工业园2020年安全生产监督检查计划》，2020年6月5日，按照监督检查计划规定，制作了现场检查方案，对重庆天助水泥（集团）有限公司开展监督检查，下达了现场检查记录文书。2020年7月7日，安监办负责人田成海带队到重庆天助水泥（集团）有限公司开展安全检查，对发现的安全问题要求立即整改，并传达区应急局关于企业服务外包、检维修作业和有限空间作业的相关安全要求。根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为珞璜工业园发展中心相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。六、事故防范措施和建议（一）江津区珞璜镇伟兴劳务装卸队。必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，全面排查隐患，切实加强安全生产工作。加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；加大安全生产投入，为从业人员提供相应的安全保障；健全安全生产管理制度，加强作业现场安全管理，及时制止违章违规作业行为，及时消除事故隐患。（二）重庆天助商品混凝土搅拌有限公司。要认真督促下属劳务施工单位严格按照安全规范施工作业，确保作业人员操作安全规范。对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时消除安全隐患，制止和纠正作业人员违规作业的行为。（三）珞璜工业园发展中心要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效防控生产安全事故的发生。江津区2020年“8·21”机械伤害事故调查组2020年9月18日[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十条第一款：生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。[2]《中华人民共和国安全生产法》第九十条： 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正，提供必需的资金;逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分，对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。