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重庆汽车标准件厂有限责任公司2020年“8·28”触电事故调查报告（津调组〔2020〕6号） 2020年8月28日17时53分许，位于江津区珞璜工业园发展中心境内，重庆汽车标准件厂有限责任公司工人在涂覆作业过程中，发生一起触电事故，死亡1人。区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、珞璜工业园发展中心等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场，成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副局长王中敏和珞璜工业园发展中心副主任樊茂为副组长的重庆汽车标准件厂有限责任公司2020年“8.28”触电事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，并委托专家作技术支撑，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况单位名称：重庆汽车标准件厂有限责任公司。住所：重庆市九龙坡区****5号。法定代表人：李林。注册资金：柒仟万元整。公司类型：有限责任公司。经营范围：制作、加工、销售标准紧固件、冷拉丝，普通货运等。二、事故经过与伤亡人员等情况（一）事故经过。2020年8月28日17时53分，重庆汽车标准件厂有限责任公司无铬锌铝涂覆线（该线为自动作业生产线）作业人员白权跃在作业时，擅自打开观察维修门进入涂覆室内不慎触电。直至18时33分，包装车间工人熊秀敏到车间查看白权跃生产产品进展情况时，发现其仰躺在观察维修门边，呼叫无反应。熊秀敏立即通知该车间内的其它作业人员前来救援，并拨打120。江津区第三人民医院120医生约半小时后赶到现场，对白权跃进行急救，确认白权跃已无生命体征，宣布死亡。（二）伤亡人员情况。白权跃，男，户籍地：重庆市江津区**镇**村10组，身份证号：5102**********6432。在此次事故中死亡。（三）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为160万元。三、事故应急处置（一）企业应急处置。1．立即对事故发生区域进行疏散和警戒。2．立即拨打了120及珞璜工业园发展中心、区应急局报警电话。（二）部门应急处置。1．江津区第三人民医院120医生快速达到现场进行急救后，宣布白权跃死亡。2．区应急局、珞璜工业园发展中心相关负责人赶到现场，对相关工作进行检查、安排和部署。（三）总体处置评估。此次事故发生后，事故单位、相关应急和救援部门等及时到位，事故现场疏散及警戒有序有力，未引发次生事故和造成不良影响等。四、事故原因与性质通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：（一）直接原因。作业人员白权跃违反操作规程，擅自打开观察维修门进入涂覆室内，不慎触及翻转电机线圈导致触电。（二）间接原因。1．公司对作业人员安全教育培训不力，作业人员安全意识淡薄，冒险进入危险场所。2．公司安全生产责任制落实不力，对作业现场缺乏有效的管理。经查，公司作息时间为：星期一到星期四早上8：30上班，17：30下班，星期五为16：30下班。本次作业为加班作业，加班作业期间安全员已下班，在此期间的安全监管工作由车间主任负责，而车间主任本身也有具体的工作，公司对作业人员安全监管出现空档。3．公司对无铬锌铝涂覆线的观察维修门处未设置安全警示标识。（三）事故性质：生产安全责任事故。（四）事故等级：一般事故。（五）事故种类：触电事故。五、事故责任认定与处理意见（一）建议给予行政处罚的单位。重庆汽车标准件厂有限责任公司：公司对作业人员安全教育培训不力，作业人员安全意识淡薄，冒险进入危险场所；公司安全生产责任制落实不力，对作业现场缺乏有效的管理；公司对无铬锌铝涂覆线的观察维修门处未设置安全警示标识。违反了《安全生产法》第二十五条[1]、第十八条第一项[2]、第三十二条[3]的规定，对此次事故负有责任。根据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项[4]的规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。同时，根据《国家安全监管总局关于印发企业安全生产标准化评审工作管理办法（试行）的通知》（安监总办〔2014〕49号）文件中第三部分评审程序中第（五）撤销1项[5]中第（3）[6]精神，建议由区应急局上报市应急局予以撤销其安全生产标准化资质。（二）建议给予行政处罚的人员。杨庆祝，重庆汽车标准件厂有限责任公司负责人，履行安全生产职责不到位，安全生产责任制落实不力导致事故的发生，对此次事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十二条第（一）项[7]之规定，建议由区应急局给予其相应的行政处罚。（三）建议不予责任追究的人员。白权跃，安全意识淡薄，违反操作规程，擅自打开观察维修门进入涂覆室内，不慎触及翻转电机线圈导致触电，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任。鉴于本人已在此次事故中死亡，免予追究责任。（四）建议免于追究刑事责任的人员。杨庆祝，重庆汽车标准件厂有限责任公司负责人，虽然履行安全生产职责不到位，安全生产责任制落实不力，但未存在主观恶意。事故发生后，能及时落实整改措施，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查。建议司法机关不予追究刑事责任。（五）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。珞璜工业园发展中心编制了《珞璜工业园2020年安全生产监督检查计划》，并按照该计划对辖区企业进行监督检查。珞璜工业园发展中心根据安全管理中介机构对重庆汽车标准件有限责任公司的安全风险等级评估报告，未将重庆汽车标准件有限责任公司纳入2020年的监督检查计划内，该公司的日常安全监管由工业园区发展中心土地利用部负责。2020年3月，土地利用部在疫情期间，对重庆汽车标准件有限责任公司的复工复产，进行了疫情防控及安全管理的严格审批流程和监管；同时2020年7月12日，部门负责人带队对重庆汽车标准件有限责任公司进行安全检查，下达了安全检查记录，对现场发现的安全问题要求企业立即整改。根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为珞璜工业园发展中心相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查。故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。六、整改措施建议（一）公司要加强安全教育培训工作，组织全体职工认真学习《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高职工安全生产意识和安全操作技能，增强自我安全防护能力。（二）公司要举一反三，切实强化作业现场安全隐患的排查和治理，杜绝事故发生。（三）珞璜工业园发展中心要进一步强化安全生产监管工作，加强对在建工程项目、作业场所的安全生产检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。  江津区2020年“8.28”触电事故调查组2020年9月21日　　　　          [1]《安全生产法》第二十五条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[2]《安全生产法》第十八条第一项：建立、健全本单位安全生产责任制。[3]《安全生产法》第三十二条：产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。[4]《安全生产法》第一百零九条第一款第一项：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。[5]安监总办〔2014〕49号第三部分评审程序中第（五）撤销1项：取得安全生产标准化证书的企业，在证书有效期内发生下列行为之一的，由原公告单位公告撤销其安全生产标准化企业等级。[6]安监总办〔2014〕49号第三部分评审程序中第（五）撤销1项第（3）：企业发生生产安全死亡事故的。[7]《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。