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（津调组〔2020〕1号）2020年5月15日12许，江津区珞璜镇境内重庆华戈瑞建材有限公司发生一起窒息事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立了由区应急局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、珞璜镇等部门和单位派员参加的“重庆华戈瑞建材有限公司5·15窒息事故调查组”（以下简称“调查组”），并邀请区监委、区检察院派员参加。调查组通过现场勘查、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质及责任，提出了对相关责任人的处理建议和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下。一、事故单位概况重庆华戈瑞建材有限公司（以下简称“华戈瑞公司”）成立于2017年，公司住所：重庆市江津区**镇**村**村民小组，公司统一社会信用代码：91500115MA5UJN****；法定代表人：韩雪；注册资本：伍仟万元整；经营范围：生产、销售：建筑材料；从事建筑相关业务（凭资质证书执业）；普通机械设备租赁；钢材管件租赁（以上范围依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过。锻烧车间石膏粉储料仓口发生堵塞，华戈瑞公司员工刘田山、程兴禄于2020年5月15日上午9时许开始在储料仓内用钢管和锄头进行疏通。12时许，程兴禄正在用锄头疏通时，所站位置斜上方的石膏粉松动不断垮塌下坠导致其站立面的石膏粉也发生松动垮塌，加之程兴禄佩戴的保险绳留得太长，其整个人往石膏粉尘堆里掉，直至被石膏粉掩埋。（二）事故应急处置评估。1．企业应急处置。事故发生后，现场人员刘田山立即用双手刨石膏粉，将程兴禄的头部刨出来后，刘田山爬到储料仓顶呼救，工友喻富春、刘万彬等几名工友相继到仓内刨石膏粉，过了二十来分钟，仍然无法将程兴禄刨起来。这时厂长高皓吩咐将下面放料口的绞笼移开，把接口的铁板割掉，同时还拨打了120，待放料口的将石膏粉放出后，将程兴禄救出并平放在木板上。120医生赶到进行半小时左右施救后宣布程兴禄死亡。2．部门应急处置。（1）重庆市江津区第三人民医院120医生快速到达现场，立即对程兴禄实施抢救。（2）区应急局、珞璜镇、珞璜派出所相关人员接到报告后第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。3．处置评估。此次事故救援相关部门到位及时，现场警戒及疏散及时有序，事态得到及时有效控制，没有引发次生事故。华戈瑞公司公司积极主动处理善后事宜，并于2020年5月17日与死者程兴禄家属签订“工伤赔偿协议”，支付程兴禄因工死亡的丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金等1280000.00元。目前，死者家属情绪稳定，无重大舆情发生，无不稳定因素。三、死者情况死者程兴禄，男，身份证号为5102**********0933，户籍住址：重庆市江津区**镇**路59号。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失该事故造成程兴禄死亡，直接经济损失150万元左右。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因。1．直接原因分析。刘田山、程兴禄清料程序违反安全风险控制的要求，未采取从上到下、清料作业人员始终处于物料上方的清料方式，而是直接在料仓下部开始清料，扰动上部部分板结的石膏粉引起垮塌。2．间接原因分析。（1）安全带防护用品使用不当。程兴禄作业时将两根安全带连接使用，其长度为9.2米，加上作业人员自身身高，总坠落高度大于10米，而料仓最深处为9米，无法进行有效防护。（2）实施有限空间作业之前未按规定制定作业方案。进入料仓作业前，没有对仓内作业环境进行评估，分析可能存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定清料作业方案和应急预案。（3）清料作业前未建立清料作业小组、未明确作业现场负责人、监护人员。（4）未对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员开展专项安全培训。（5）未对有限空间进行科学辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险有害因素等基本情况。未建立有限空间管理台账及完整建立有限空间安全生产制度和安全规程。（二）事故性质。通过对事故直接原因、间接原因进行综合分析，经调查组认定，本起事故是一起生产安全责任事故（三）事故类别：窒息事故。（四）事故等级：一般事故。六、职能部门履职情况事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为珞璜镇及相关监管人员履行了属地监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录，建议在本次生产安全责任事故中不予追责。七、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议（一）建议给予行政处罚的单位和人员。1．华戈瑞公司，系本次事故发生单位，未严格落实企业安全生产主体责任，未严格按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》为有限空间作业提供安全保障。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条，《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第五条、第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十二条之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。2．韩雪，华戈瑞公司负责人，未按规定制定本单位的安全生产规章制度和操作规程；督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项之规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由区应急局依法给予行政处罚。（二）建议由华戈瑞公司给予责任追究的人员。1．高皓，厂长，对其岗位安全管理职责理解不清；未按规定建立健全公司安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全隐患排查制度，对有限空间作业缺乏认识，未按照《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》建立有限空间作业规章制度、相应台帐并落实安全措施。建议由华戈瑞公司给予责任追究。2．谭国忠，安全生产管理人员，对其岗位安全管理职责理解不清，对安全生产工作重视程度不够，其大部分工作时间不在公司，未认真履行岗位职责，组织、参与拟订公司安全生产规章制度、操作规程和应急预案不力，组织、参与公司安全生产教育培训不力，对公司安全生产检查不力。建议由华戈瑞公司给予责任追究。（三）建议免于追究刑事责任的人员。韩雪、高皓、谭国忠能够深刻反省，吸取教训，悔过态度良好，能及时纠正过错，本次事故程兴禄亦存在冒险作业，事故发生后，程兴禄家属对以上人员出具了谅解书，调查组综合以上因素考虑，建议司法机关不追究刑事责任。八、事故防范措施和建议（一）华戈瑞公司全面停产整改，制定整改技术方案并严格执行整改方案，全面排查安全隐患。整改完成后报珞璜镇并由珞璜镇下达复工指令。（二）华戈瑞公司要加大安全生产投入，建立、健全安全管理长效机制，建立健全有系统、分层次的安全生产保证体系、安全生产监督体系和安全生产责任制度；全面、准确进行风险辨识评估，建立危险源管理台帐，建立健全并组织实施有限空间作业安全生产制度和规程；要加强安全生产教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解应急措施。（三）区应急局、区经济信息委、珞璜镇要进一步落实主管部门、行业部门、属地政府监管职责，依法加大监督检查指导力度，切实保证安全生产。重庆市江津区“5·15”窒息事故调查组2020年6月30日