⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

（津调组〔2019〕12号）2019年7月29日11时30分许，位于江津区珞璜工业园境内，由重庆市江津逢源建筑有限公司承建的渝鸿·御景源项目施工工地，发生一起生产安全事故，死亡2人。区应急局接到报告后，按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》的相关要求，立即牵头组织区公安局、区总工会、区住房城乡建委、珞璜工业园管委会等部门和单位的有关人员，迅速赶到事故现场。同时成立了以区应急局局长李雪为组长、区应急局副调研员张蜀黔和珞璜工业园管委会副主任段廷惠为副组长的区2019年“7.29”窒息事故调查组，并邀请区监委、区检察院派员参加。调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况。公司名称：重庆市江津逢源建筑有限公司；住所：重庆市江津区****花园；法定代表人：袁梦婷；注册资本：贰仟壹佰万圆整；公司类型：有限责任公司；经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级、起重设备安装工程专业承包暂叁级；市政公用工程施工总承包叁级；消防设施工程专业承包叁级（凭资质证书职业）；销售：建材（不含危险化学品）、农产品（不含国家专项规定商品）、五金；建筑工程机械与设备租赁。统一社会信用代码：915002116709453****。（二）工程概况。工程名称：渝鸿·御景源5#、7#楼、门卫室及三期地下车库；工程地点：江津区珞璜工业园区；工程内容：总建筑面积20227.72平方米，（其中地下车库建筑面积3913.92平方米）包含施工图范围内土建、装饰、安装工程，2019年3月22日，取得建筑工程施工许可证。（三）参建各方情况。1．发包单位：重庆市江津区渝鸿房地产开发有限公司。2．承包单位：重庆江津逢源建筑有限公司。3．监理单位：重庆亚太工程建设监理有限公司。4．设计单位：重庆市得森建筑规划设计研究院有限公司。（四）合同签订情况。2016年11月16日，重庆市江津逢源建筑有限公司下达授权委托书（编号：津逢建司〔2016〕授委字001号），公司全权委托王伦办理该公司承建的渝鸿·御景源项目的施工合同签订和工程修建中的安全文明施工、质量管理、工程进度等事项。2019年1月10日，重庆市江津区渝鸿房地产开发有限公司与重庆市江津逢源建筑有限公司签订建筑施工合同，合同价款暂定2500万元；2019年2月2日，重庆市江津区渝鸿房地产开发有限公司与重庆亚太工程建设监理有限公司签订建设工程监理合同。2019年3月28日，重庆市江津逢源建筑有限公司与邓平签订劳务作业协议书；2019年7月26日，重庆市江津逢源建筑有限公司与皮天贵签订劳务作业协议书。（五）现场勘验情况。事发地为珞璜工业园区渝鸿·御景园项目工地7#楼人工挖孔桩井54号（自编号），该号桩井深约8米，井底积水约1.6米，未见井里爬梯、送风设备、安全护绳、抽排积水设备，在井底搭设了水钻安全稳固架（2根钢管支撑在井壁上，离井底约2米），事故发生后，下井施救人员坐在稳固架上救人。挖孔桩采取分批分段开挖，土方或破碎泥岩层采用风镐人工开挖，中风化岩层采用水钻配合人工作业。据调查，54号桩井已经使用风镐开挖约8米深，风镐工人已经撤离，事发前3天，水钻工人皮天贵进场，做了一些准备工作，在井口搭设灯笼架、安装电动葫芦，在井底设置水钻安全稳固架等。事发后，现场工友为方便施救，将井口搭设的灯笼架移开到井边。（六）气体检测参考情况。事发后，经使用四合一气体检测仪AS8900对该项目工地54号桩井进行气体检测，井下氧气的浓度为1.8%，氧气含量严重不足[1]。二、事故经过与伤亡人员等情况（一）事故经过。2019年7月28日，该项目工地混凝土浇筑施工过程中，将54号桩井口的架体碰倒了，架体上的水钻方钢损坏，现场工友将架体恢复，项目部赔付皮天贵水钻方钢（约1400元）。2019年7月29日11时30分许，穆国会（重庆市江津逢源建筑有限公司挖孔班班长程迪荣之妻，配合程迪荣开展工作）与方钢厂家人员送货到54号桩井口给皮天贵，穆国会看见皮天贵已经在54号桩井里面了，穆国会呼喊皮天贵，皮天贵抬出头来探望穆国会，皮天贵未出井，1分多钟后，穆国会及现场人员发现皮天贵不见了，穆国会就喊救人，现场工友邓平救人心切，脚踏井壁凸缘徒手攀爬下井施救，坐在井底水钻支撑钢管上，用手在井底积水里捞人，捞出水面后，突然，邓平与皮天贵一起掉入到井底积水里，井口施救人员用绳子拴在何川（现场施工员）腰上，何川用手抓住空压机送风管，井口工友拉住绳子，何川下到井底，坐在井底水钻支撑钢管上，用手伸到水里去捞人，先捞到皮天贵，用送风管拴在皮天贵的胸部，井口工友将其拉出，然后，何川用手去将邓平捞出水面，感觉胸闷，就在井底呼喊，把风开大点，井口的人又将送风管放到井里，何川感觉到无力了，用1只手拉住邓平的皮带，另一只手托住邓平的头部，陈兵（安全员）脚踏井壁凸缘徒手攀爬下井帮助施救，用绳子拴住邓平的皮带，用送风管拴住邓平的胸部，井口工人将其拉出，井口工人将绳子、送风管放下井，陈兵用绳子拴住何川的腰部，井口工友将何川拉出井，最后，陈兵自行爬出井口。经江津区第三人民医院120急救医生对皮天贵、邓平现场急救无效，确认皮天贵、邓平2人均已死亡。何川被送往江津区第三人民医院救治，经治疗3天后，已康复出院。（二）死亡人员情况。1．皮天贵，性别男，身份证号码：5102**********6334，户籍住址：重庆市江津区**镇**村9组，在此次事故中死亡。2．邓平，性别男，身份证号码：5102**********6355，户籍住址：重庆市江津区**镇**8组，在此次事故中死亡。（三）直接经济损失。按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721－1986）计算，本次事故造成直接经济损失为230万元。三、事故应急处置（一）企业应急处置。1．立即对事故现场进行疏散以及警戒。2．立即拨打了120及珞璜工业园管委会、区住房城乡建委、珞璜派出所、区应急局报警电话。（二）部门应急处置。1．江津区第三人民医院医生快速到达现场进行急救，经现场抢救无效，皮天贵、邓平于事发当日死亡。2．区应急局、珞璜工业园管委会、珞璜派出所、区住房城乡建委相关负责人以及区应急救援指挥官第一时间赶到现场对相关工作进行检查、安排和部署。（三）总体处置评估。此次事故，事故公司、相关应急和救援部门到位及时，事故现场疏散及警戒及时有序，没有引起次生事故，未造成不良影响。四、事故原因和性质通过现场勘查、调查询问了解，查阅相关资料及综合分析，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）分析认定，其原因如下：（一）直接原因。重庆市江津逢源建筑有限公司渝鸿·御景园项目工地7#楼54号桩井人工挖孔桩工人皮天贵违反操作规程，私自冒险进入桩井，因缺氧坠入井底积水窒息死亡；工人邓平未采取任何安全防护措施，冒险下井施救，亦因缺氧坠入井底积水窒息死亡。（二）间接原因。1．公司对从业人员安全培训教育不到位，从业人员安全意识淡薄，违反“下井前先送风、下井使用爬梯”安全操作规程，皮天贵私自冒险进入桩井，邓平未采取任何安全防护措施，冒险下井施救。2．对生产作业现场安全管理不到位，事故应急救援处置不当。对从业人员执行下井操作规程监督落实不力，同时，对此次事故中工人盲目冒险进入桩井发现制止不及时，未严格按照《人工挖孔桩安全专项施工方案》中应急预案组织开展施救。3．参建各方编制、审查了《人工挖孔桩安全专项施工方案》，实施不规范，操作不严格，未严格按照方案落实“下井前先送风、下井使用爬梯”等安全技术措施。4．监理单位分别于7月26、27、28日，对7#楼下达了监理整改通知单，但现场监理人员安全监管不到位，未能及时督促施工单位整改。（三）事故性质：生产安全责任事故。（四）事故类别：窒息事故。（五）事故等级：一般事故。五、事故责任认定与处理建议（一）建议给予行政处罚的单位。1．重庆市江津逢源建筑有限公司：安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄、应急救援知识缺乏，违规冒险下井，安全管理人员履职不到位，未及时纠正人员私自违规下井、冒险下井施救的违章行为，未严格按照应急救援预案组织开展施救，对生产作业现场安全管理不到位，督促落实“下井先送风、下井使用爬梯”安全操作规程不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款[2]、第四款[3]、第三十八条第一款[4]、第四十一条[5]、第四十三条第一款[6]之规定，对此次事故负有责任。鉴于此次事故为一般事故，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项[7]的规定，建议由区应急局给予重庆市江津逢源建筑有限公司相应的行政处罚。区住房城乡建委已依法停止该公司在江津区境内11个月的投标资格，从2019年8月30日起至2020年7月29日止。2．重庆亚太工程建设监理有限公司，未能认真履行检查监理职责，现场监理人员安全监管不到位，未能及时督促施工单位整改存在的安全隐患。区住房城乡建委已依法对该公司作出了罚款3万元的行政处罚，限制其11个月不得在江津区境内承接监理业务，从2019年8月30日起至2020年7月29日止。（二）建议追究刑事责任的人员。陈兵，重庆市江津逢源建筑有限公司现场安全管理人员。安全意识淡薄，履职不到位，应急救援措施不当。事发当天，巡查、检查不到位，未及时发现并制止皮天贵私自盲目冒险下井的违章行为，不熟悉相应的应急救援方案，事故发生后，没有按照《人工挖孔桩安全专项施工方案》中应急处置要求组织开展救援，对施救人员的违规下井行为制止不及时，盲目冒险下井施救。对事故的发生负有现场管理责任。事故发生后，陈兵积极组织参加事故抢救，积极配合调查、悔过态度较好，配合公司主动安抚受害者家属和赔偿损失，公司已赔付给死者皮天贵家属丧葬补助金、一次性工亡补助金等共计880000元整，赔付给死者邓平家属丧葬补助金、一次性工亡补助金、困难补助金等共计1200000元整。2019年9月6日，事故调查组收到2份刑事谅解书，死者皮天贵、邓平家属对该项目部陈兵等安全管理人员表示谅解，自愿不再追究其刑事责任，请求司法机关给予陈兵等人改过自新的机会，免于追究陈兵等人的刑事责任。根据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条[8]之规定，建议司法机关酌情从轻处罚。（三）建议给予行政处罚的人员。1．袁梦婷，重庆市江津逢源建筑有限公司法定代表人。未能认真履行安全生产管理职责，对该项目工地存在的安全隐患失察，没有督促该项目部认真开展三级安全教育培训、配备相应的安全设施和开展事故应急救援知识培训，对该项目工地的安全生产工作督促、检查不力，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项[9]之规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项[10]之规定，建议由区应急局给予重庆市江津逢源建筑有限公司法定代表人袁梦婷相应的行政处罚。2．曹银，重庆亚太工程建设监理有限公司现场监理。未能认真履行监理职责，安全监管不到位，未能及时督促施工单位整改安全隐患。区住房城乡建委依据有关规定已对其作出了罚款0.5万元行政处罚。（四）建议公司内部处理的人员。1．程迪荣，重庆市江津逢源建筑有限公司挖孔班班长。安全意识淡薄，履行职责不到位。执行规章制度不严格，班前教育落实不到位，班组作业人员安全意识淡薄、盲目蛮干，未严格遵守人工挖孔桩安全操作规程。对作业工人下井管理不严，事发当时，程迪荣未在施工作业现场，未督促工人执行“下井前先送风、下井使用爬梯”安全操作规程。责成公司按照内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。2．何川，重庆市江津逢源建筑有限公司施工员。安全意识淡薄，履职不到位，应急救援措施不当。对施工作业现场检查指导不到位，事发当天，未及时发现并制止皮天贵私自冒险下井的违章行为，事故发生后，没有按照《人工挖孔桩安全专项施工方案》中应急处置要求开展救援，盲目冒险下井施救。责成公司依据内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。3．黄代伟，重庆市江津逢源建筑有限公司项目部经理。安全意识淡薄，履职不到位，对项目工地存在的安全隐患督促整改不力。对工人的三级安全教育培训工作不到位，导致员工安全意识淡薄，违规冒险下井，现场施救人员应急救援知识缺乏，盲目冒险下井施救。对《人工挖孔桩安全专项施工方案》“下井前先送风、下井使用爬梯”安全操作规程贯彻落实不力，对事故的发生负有管理责任。区住房城乡建委依据有关规定已对其进行了记12分停止执业一年的处罚。责成公司按照内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。4．王伦，重庆市江津逢源建筑有限公司项目部执行经理兼技术负责人。安全意识淡薄，未能认真履行安全生产管理职责，没有严格按照《人工挖孔桩安全专项施工方案》组织施工作业，未严格按照方案落实“下井前先送风、下井使用爬梯”等安全技术措施，对该项目工地存在的安全隐患检查、督促、整改不力。对此次事故的发生负有管理责任。责成公司按照内部有关规定进行处理，并将处理结果报区应急局备案。（五）建议不予责任追究的人员。皮天贵违反安全操作规程，私自盲目冒险下井，因缺氧坠入井底积水窒息死亡；施救人员邓平救人心切，应急处置不当，缺乏应急救援知识，违规冒险下井施救，亦因缺氧坠入井底积水窒息死亡，导致事故后果扩大。皮天贵、邓平2人对此次事故的发生负有直接责任。鉴于此2人已在此次事故中死亡，免予追究责任。（六）建议免于追究刑事责任的人员。袁梦婷、王伦、黄代伟、何川、程迪荣，违反安全生产管理规定情节轻微，未存在主观恶意，能及时纠正过错，事故发生后，积极组织并参与事故抢救，主动安抚受害者家属和赔偿损失，积极配合调查，死者皮天贵、邓平家属对该公司安全管理人员表示谅解，自愿不再追究其刑事责任。不建议司法机关追究刑事责任。（七）事故调查组按照相关规定，开展了“一案双查”“三责同追”的相关工作。根据《重庆市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作守则》文件的要求，由区住房城乡建委安监站监督二组郑确、黄兆杰对该项目进行监督（因工作调整，2019年5月30日以后监督人员为郑确、傅清云），按照重庆市江津区城乡建设委员会《2019年度安全生产监督检查计划》要求，对该项目每2月至少检查1次，4至7月计划检查2次，实际检查3次，巡查抽查1次，符合安全生产监督检查计划要求，对发现的安全隐患整改严格按照“检查－整改－复查”程序进行闭环管理。此次事故发生后，立即下发通知停工整改一个月，并于8月6日对建设、施工、监理等单位进行了约谈。年初，珞璜工业园管委会制定了《2019年安全生产监督检查计划》（津珞园发〔2019〕13号），根据执法计划对该项目进行日常安全监督检查共3次，并对检查中发现的隐患进行督促整改，通过回复和复查形成闭环。根据《中国共产党纪律处分条例》和《中国共产党问责条例》等相关规定，事故调查组认为区住房城乡建委、珞璜工业园管委会相关监管人员履行了属地、行业监管职责，且监督、检查、提醒等履职情况均有记录可查，故建议在本次生产安全责任事故中不予追责。六、事故防范措施和建议（一）重庆市江津逢源建筑有限公司，必须深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强安全生产工作。组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》《重庆市安全生产条例》等法律法规和相关规范标准、规章制度、操作规程等，提高员工安全生产意识和安全操作技能，增强自我安全防护能力，加强对生产作业现场安全隐患的排查和整改，进一步完善安全防护措施，杜绝类似事故发生。（二）重庆市江津逢源建筑有限公司，必须依法开展从业人员三级安全教育，使之具备安全生产必备安全意识和安全操作、应急处理技能，未经培训不得上岗作业；必须开展隐患排查，完善应急处置措施，配备必须的应急救援设施、设备；进行密闭空间内危险作业，应当建立相关管理制度，安排专人进行现场指挥和监护，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。（三）重庆亚太工程建设监理有限公司，要认真履行检查监理职责，现场监理人员必须到岗到位，强化施工现场的安全监督管理，及时排查发现施工单位存在的安全隐患并督促整改。（四）重庆市江津区渝鸿房地产开发有限公司，要认真督促施工单位严格按照安全规范施工作业，确保作业人员操作安全规范。督促施工单位进一步完善安全管理措施，建立并落实好各级各类人员的安全生产责任制，对危险区域、重点区域进行经常性安全检查，及时消除安全隐患，制止和纠正作业人员违规作业、盲目冒险的行为。（五）区住房城乡建委要进一步严格执法，强化管理，加强对建筑工地的安全监管，加大安全检查的频次，堵塞安全管理漏洞，对发现的安全隐患和问题要督促施工单位及时整改，确保安全生产。（六）珞璜工业园管委会要按照属地管理原则进一步强化安全生产监管工作，加强检查、指导，督促帮助生产经营单位切实做好安全生产管理工作，有效预防和控制生产安全事故的发生。                       江津区2019年“7.29”窒息事故调查组2019年9月20日        [1] 标准空气中氧气量的体积比为20.9%。体积比低于18%时为缺氧，此时人有疲劳感，注意力减退，动作极易失误；空气中氧气量的体积比为4－6%，40秒内抽搐，呼吸停止，死亡。[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。[4] 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。[6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。[7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。[8] 《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条： 实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条至第一百三十九条之一规定的犯罪行为，在安全事故发生后积极组织、参与事故抢救，或者积极配合调查、主动赔偿损失的，可以酌情从轻处罚。[9] 《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。[10] 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。