山西运城万荣里望北阳琉璃工艺厂“10·3”较大坍塌事故调查报告
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山西运城万荣里望北阳琉璃工艺厂 “10·3”较大坍塌事故调查报告 山西省政府事故调查组 2023 年 9 月 1 目 录 一、基本情况…………………………………………………4 （一）证照情况………………………………………………4 （二）使用土地情况…………………………………………4 （三）建设生产情况…………………………………………5 二、事故经过及报告情况……………………………………6 （一）事故发生经过…………………………………………6 （二）事故报告情况…………………………………………7 三、事故救援及善后处置情况………………………………8 （一）事故救援情况…………………………………………8 （二）善后处置情况…………………………………………9 四、事故现场勘验与原因分析………………………………10 （一）事故现场勘验情况……………………………………10 （二）原因分析………………………………………………15 五、存在的主要问题…………………………………………16 （一）事故企业主要问题……………………………………16 （二）有关部门主要问题……………………………………17 （三）地方党委政府主要问题………………………………19 六、对事故有关单位及责任人的处理建议…………………19 （一）事故企业………………………………………………19 2 （二）有关部门………………………………………………20 （三）地方党委政府…………………………………………20 （四）有关事故单位人员（1 人）…………………………20 （五）有关公职人员（14 人）……………………………21 七、事故防范措施建议………………………………………25 3 山西运城万荣县里望北阳琉璃工艺厂 “10·3”较大坍塌事故调查报告 2022 年 10 月 3 日 7 时 30 分左右，山西省运城市万荣县里 望北阳琉璃工艺厂在长期停工停产期间，临时雇佣当地村民在厂 区东南角封闭区域（原批准立项项目生产区域以外）非法建设马 蹄窑（淘汰落后工艺设施）过程中发生坍塌事故，造成 3 人死亡， 直接经济损失约 133.1 万元。 国务院安委办、山西省人民政府接到事故报告后高度重视， 省主要领导要求，全力救援、妥善处理善后，查清事故原因。正 在运城市临猗县督导安全生产工作的省政府安委办第四督导组， 在省应急厅领导率领下立即赶到事故现场组织指导救援。 2022 年 10 月 12 日，山西省人民政府按照国务院安委办要 求，依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令第 88 号） 《生产安全事故应急条例》（国务院令第 708 号）和《生产安全 事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等有关法律法 规规定，成立了由省应急管理厅牵头，省公安厅、省总工会、运 城市人民政府等单位参与的山西运城万荣县里望北阳琉璃工艺 厂“10·3”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并 聘请有关专家参加，对该起事故提级调查。同时，邀请省纪委监 委参与事故调查。 4 事故调查组认真贯彻落实国务院安委办及省领导的指示批 示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的 原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论 证等方式，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情 况，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位 和人员的处理建议；针对事故暴露出的主要问题，提出了整改和 防范措施建议。 经调查认定，万荣县里望北阳琉璃工艺厂“10·3”坍塌事 故是一起较大生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）证照情况 万荣县里望北阳琉璃工艺厂成立时间：2014 年 5 月 7 日； 经营者: 董养峰；经济类型为：个体工商户；统一社会信用代码： 92140822MA0HKQ1F1L；经营场所：运城市万荣县里望乡北阳村； 组成形式：个人经营；经营范围：古建筑琉璃、灰陶构件生产及 销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动）。登记机关：万荣县工商和质量监督管理局。 2017 年 06 月 15 日，万荣县发展和改革局通过了“里望乡 北阳琉璃工艺厂年产 5500 万件古建构件建设项目”的立项批文 （万发改备案〔2017〕39号），建设内容为：投资 2978 万元建 设一条 120 米多段式煤气发生炉节能环保还原焰气炉烧隧道窑 5 生产线。 （二）使用土地情况 万荣县里望北阳琉璃工艺厂位于万荣县里望乡北阳村东，占 地 13.36 亩。2013 年 1 月 1 日万荣县里望乡北阳琉璃工艺厂经 营者董养峰与里望乡北阳村委会签订了土地租赁协议，土地性质 为村集体土地。2015 年 12 月 21 日，原万荣县国土资源局在巡 查中发现琉璃厂未经批准擅自占用集体耕地，对其违法行为进行 了立案查处。2018 年根据运政占土字[2018]2 号批文，在开展年 度土地变更调查时进行了变更，变更后图斑编号为 258号，地类 203，地类名称村庄，属集体建设用地，该厂至今未办理土地使 用手续。 （三）建设生产情况 2014 年 5 月，该企业初期采用马蹄窑烧制古建筑琉璃制品。 2016 年 5 月，万荣县人民政府为贯彻落实运城市环委会有 关要求，深入开展了环保综合整治行动，决定对建材行业淘汰类 土窑（包括轮窑、马蹄窑等类型）进行整治，并召开了《研究全 县砖瓦窑整治工作》专题会议。同年 8 月 17 日，万荣县人民政 府再次召开砖瓦窑治理主题会议，会议之后万荣县相关部门根据 整治方案对该厂土窑进行了依法关停，并现场进行了销毁。 2017 年，该厂投资2978 万元购置煤气发生炉、空压机、对 辊机、真空挤出机、全自动切坯机、搅拌造粒机、窑炉引风机等 设备，建设了一条 120 米多段式煤气发生炉节能环保还原焰气炉 6 烧隧道窑生产线，投资 492万元建设一座 2800 平米的窑炉车间。 生产线建成后，试产不成功，自 2020 年 7 月以来处于停工停产 状态。 2022 年 9 月20 日左右，万荣县里望北阳琉璃工艺厂经营者 董养峰在厂区东南角封闭区域开始隐蔽建设马蹄窑。事发当日， 4 名施工人员正在进行马蹄窑人员地下进出通道的砌碹施工。 该马蹄窑与万荣县北阳琉璃工艺厂原隧道窑工艺设施无关 联性，属于独立烧制工艺。根据《产业结构调整指导目录（2019 年本）》，马蹄窑属于第三类淘汰类第八项建材行业第12 项“土 窑”的一种 ① ，属于国家明令禁止建设的淘汰落后工艺设施。 二、事故经过及报告情况 （一）事故发生经过 2022 年 10 月 3 日早上 6 时 30 分左右，经营者董养峰和 3 名临时雇佣的当地村民（黄某锁、邓某桥、姜某国）进入厂区内 的马蹄窑施工现场，进行马蹄窑人员出入地下通道砌碹工作。黄 某锁负责在地面传递物料，董养峰、邓某桥、姜某国3 人负责地 下通道内施工作业。 7 时 30 分左右，施工通道顶部土层突然坍塌，地面人员黄 某锁发现上述险情后立即呼叫通道内人员，无应答，随后急忙向 附近北阳村村民求救。北阳村一举行婚礼的村民家帮忙人员（包 ①《产业结构调整指导目录（2019年本）》中华人民共和国国家发展和改革委员会令 第 29 号，淘汰类第八项建材 12、砖瓦轮窑（2020 年 12月 31日）以及立窑、无顶轮窑、马蹄窑等土窑。 7 括董养峰妻子李某丽）得到信息后，立即自发携带了铁锨等工具 赶往事发现场。在一名有挖窑经验村民杜某耀的指导下开始救 援，当一名被困人员被发现，实施拖拽时，通道因未采取支护措 施突发二次坍塌，将被困人员再次掩埋，施救者也被部分掩埋， 施救者被身后人员拖拽出现场，随后村民全部撤离，未再冒险施 救。当地参与救援的村民立即拨打 119 电话求救。 万荣县消防救援大队10 月 3 日早 8 时9 分 56 秒，接到运城 市消防智能接处警系统消防救援出动命令单的救援指令后，8 时 11 分 8 秒出警，于 8 时40 分左右到达现场展开救援。县长王飞、 分管副县长家敏杰于当日9 时到达现场，立即启动《万荣县冶金 等工贸企业生产安全事故应急预案》一级响应，成立了现场指挥 部，同时向运城市市委市政府进行汇报。随后运城市委常委、副 市长董旭光，市政府秘书长王红波，市政府副秘书长阴乃鹏，市 应急局局长李晓军等领导到达事故现场，在省安委办第四督导组 省应急厅领导和相关专家的指导下成立市级现场指挥部。运城市 应急救援大队于 10 时左右到达现场，立即调整救援方案，和先 前到达的救援队伍按照调整后方案展开救援，经过 9 个小时救 援，于当日 20 时左右将三名被困人员救出送往万荣县人民医院 进行救治，抢险救援结束。 （二）事故报告情况 2022 年10 月 3 日8 时 9 分 56秒，运城市消防救援支队 119 指挥中心接到万荣县里望乡北阳村事故现场救援村民董某求救 8 电话，消防智能接处警系统立即对万荣县消防救援大队发出消防 救援出动命令单，万荣县消防救援大队 8 时 11 分 8 秒出警，8 时 10 分运城市消防救援支队 119 指挥中心电话通知了万荣县应 急管理局，称万荣县里望乡北阳村窑洞坍塌三人被困。县应急局 立即向万荣县委、县政府主要领导汇报此事，同时赶赴事发现场 核实情况，到达现场核实完各项信息后于 9 时 51 分电话上报运 城市应急管理局，运城市应急管理局 10 时37 分上报运城市委市 政府，核实具体现场情况后于 12 时上报省应急管理厅，省应急 管理厅接报后立即上报省委省政府和应急管理部。 三、事故救援及善后处置情况 （一）事故救援情况 事故发生后，万荣县第一时间向市委、市政府进行了报告， 县委书记李永辉、县长王飞、分管副县长家敏杰立即启动《万荣 县冶金等工贸企业生产安全事故应急预案》一级响应。万荣县应 急指挥部办公室立即按程序通知相关成员单位赶赴现场，到达事 发现场后成立了现场指挥部和综合协调、现场救援、医疗救治及 疫情防控、治安警戒、善后处置、舆情管控、后勤保障等 7 个应 急工作组。 运城市委市政府接报后高度重视，立即按程序启动《运城市 冶金工贸行业生产安全事故应急预案》二级响应，应急指挥部办 公室按指挥部指令和应急预案规定通知相关成员单位、运城市安 全生产救援大队和有关专家立即赶赴现场。运城市委常委、副市 9 长董旭光，市政府秘书长王红波，市政府副秘书长阴乃鹏，市应 急局局长李晓军到达事故现场后，立即成立市级现场指挥部并将 县级指挥部纳入现场指挥部成员，应急处置工作组在前期县级现 场指挥部的基础上增设技术组，各应急工作组在市级现场指挥部 统一领导下开展救援、救治、调查等工作。正在运城市临猗县督 导安全生产工作的省安委办第四督导组在省应急厅领导的率领 下，立即赶到事故现场指导救援。 经省市专家对现场研判，现场救援组制定了完善的救援方 案：一是立即就近征用原木与木板，根据坑道尺寸制作支护用圆 木和顶板，对坑道进行临时安全支护防止坍塌区域扩大；二是调 集挖机开挖救援通道，同时对救援通道进行安全支护；三是救援 人员通过救援通道对被埋压人员进行保护性救援；四是立即通知 120 急救车辆赶往现场待命。 经过运城市安全生产救援大队与万荣消防救援大队共同努 力，被埋压人员分别于当日 19时 10 分、20 时 18分、20 时43 分全部成功搜寻，经 120 急救人员现场施救后分别送往里望乡卫 生院和万荣县人民医院救治，至此现场搜救结束。救援行动共调 集消防、应急、卫健各方专业救援力量 90 余人，县、乡、村三 级出动工作人员 200余人，投入挖机、龙门吊、发电机等机械装 备 20 余台，挖掘巷道15 米左右，挖出土方 30 多立方。整个救 援过程行动迅速、指挥有力、科学专业，未发生次生事故。 （二）善后处置情况 10 事故发生后，万荣县政府立即成立了万荣县里望北阳琉璃工 艺厂“10·3”事故善后处置工作领导组，下设 3 个善后工作小 组，对遇难者家属展开了“一对一”的善后协商处理工作，并邀 请万荣县人社部门参与，依据有关规定及时核算工亡赔偿标准。 截止 2022 年 10 月10 日下午，万荣县里望北阳琉璃工艺厂与遇 难者家属全部签订《工亡事故补偿协议》，一次性进行了补偿， 遇难者遗体全部下葬。 四、事故现场勘验情况及原因分析 （一）事故现场勘验情况 1.事故发生位置 经现场勘查：马蹄窑位于厂区东南角的彩钢瓦棚内，棚子四 周采用红砖砌筑了实体墙，其中：西侧围墙设置两个出入口，东 侧围墙外为农田，棚子南北两侧与其它厂房相连，西侧围墙外设 置有装窑通道，通道西侧是砖坯存放厂房。通道宽约为 3.5m（见 图 1、图 2、图 3、图 4）。 11 图 1 现场航拍图 图 2 厂区东侧 图 3 厂区北侧 12 图 4 厂区南侧 2.马蹄窑的基本结构 经勘查，马蹄窑为砖砌圆型拱顶结构，拱顶上部覆盖有黄土， 窑体外径约 8.6m，窑底距拱顶高约 8.5m，其中：地上部分3.5m, 地下部分 5.0m。沿窑底向正北方向设置看火作业人员通道，通 道最北端设有供人员上下的台阶，台阶宽约 1m，通道至炉门之 间连接处呈喇叭口型，总长 4.4m，其中：通道最高处 1.8m,最宽 处 2.0m,最窄处 0.8m；马蹄窑西侧设置有偏门，偏门为三层，总 高约 6.0m,宽约 1.2m。在偏门北侧设置喂煤溜槽，溜槽直径约 0.4m。（见图 5） 13 图 5 马蹄窑平面图 3.坍塌现场情况 坍塌处位于作业人员通道的中间位置，坍塌长度约 1.9m、 宽约 2m、通道顶部距地表土层厚度约 3.9m。马蹄窑棚子的东侧 围墙因救援已部分拆除，在窑底通道的东侧有一条救援时临时开 挖的救援通道，该通道采用圆木和木板进行了支护。（见图 6、 图 7、图 8） 14 图 6 马蹄窑剖面图 图 7 马蹄窑地上部分 15 图 8 事故发生地点 4.马蹄窑西侧装窑通道排水情况 在马蹄窑与制坯厂房之间的装车通道中设置有加煤坑 （1400mm×1000mm×500mm）（见图 10 和图 11）和排水明沟（见 图 12 和图 13），加煤坑与加煤溜槽相连，加煤溜槽直径约 400mm， 马蹄窑燃料煤通过加煤坑、溜槽可直接卸到作业通道的点火平 台，加煤坑位于排水明沟的西侧，两者之间的间距约为 250mm， 勘验时加煤坑上盖有钢板，煤坑周围没有采取防雨水进入措施。 排水沟深 300mm,宽 200mm，排水沟呈南北走向，距马蹄窑西侧围 约 500mm,沟内杂物较多，沟底淤泥较厚，采用黏土砖砌筑，外 抹水泥砂浆，砂浆层有脱落开裂现象，马蹄窑周围排水不畅，降 雨量过大时，雨水会从排水沟溢出，10 月 3 日事故救援过程， 地面有明显积水，西侧砖坯厂房和马蹄窑彩钢棚屋顶的雨水通过 屋檐排到装车通道内，部分雨水通过加煤坑和加煤溜槽渗入马蹄 窑作业人员通道内。现场勘验时发现加煤坑有雨水渗入的痕迹。 16 （见图 9、图 10） 图 9 加煤坑渗水痕迹 图 10 排水沟 （二）原因分析 1.马蹄窑作业通道砌碹使用的是普通建筑黏土砖，在砌碹以 前，该作业通道已经挖好，作业通道采用先开挖后砌碹的施工方 式。根据万荣县气象局提供的“里望乡2022 年 9 月 20日至 10 月 3 日降水情况说明”，9 月 20日至 10 月 3 日，里望乡总降水 量为 79.7mm，全部集中在 10月 1 日-10 月3 日，由于厂区没有 完善的排水通道，导致马蹄窑西侧通道内产生大量积水，一部分 雨水会从地表缝隙渗入土层内，一部分雨水通过加煤坑盖板边上 的缝隙渗入马蹄窑作业通道内，施工现场属于湿陷性黄土地质， 雨水渗入后，会使土质中的含水量增加，导致土质粘聚力降低， 土层结构失稳，通道拱顶支撑力不足，加上 10 月3 日在砌碹作 业的扰动影响，最终导致作业通道坍塌，是事故发生的直接原因。 17 2.事故发生时参与救援村民没有第一时间报警，冒险施救， 导致二次坍塌，延误了科学专业救援时间。 五、存在的主要问题 （一）事故单位存在的主要问题 1.马蹄窑为《产业结构调整指导目录（2019 年本）》第三 类淘汰类第八项建材行业第 12 项“土窑”的一种，属于明令禁 止建设的淘汰落后工艺设施，存在非法建设马蹄窑的违法行为。 2.马蹄窑施工前，未进行工程设计、未制定施工方案、未聘 请有施工资质的单位进行施工；临时雇佣施工人员缺乏相应施工 专业技能和自我安全保护意识；违章指挥、违规作业。 3.万荣县里望北阳琉璃工艺厂所占用土地 13.36 亩在 2018 年 2 月转为集体建设用地后,至今未办理土地使用手续，存在未 供即用的违法占地行为，违反了《中华人民共和国土地管理法》 第七十七条第一款规定 ② 。 4.万荣县里望北阳琉璃工艺厂未认真履行安全生产主体责 任。未建立符合企业实际的安全生产规章制度，未落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 ② 第七十七条 未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地的，由县级以上人民政 府自然资源主管部门责令退还非法占用的土地，对违反土地利用总体规划擅自将农用地改为建设 用地的，限期拆除在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状，对符合土地利 用总体规划的，没收在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，可以并处罚款;对非法占用土 地单位的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责 任。 18 （二）有关部门存在的主要问题 1.万荣县自然资源局 （1）万荣县里望北阳琉璃工艺厂所用土地13.36亩，自2018 年 2 月转为集体建设用地至今未办理土地使用手续。期间，分别 于 2019 年 5 月 6 日和 2020 年 7 月 12 日下达了督促完善土地使 用手续的通知，未采取措施制止该厂“未供即用”的违法占地行 为，打非治违工作开展不扎实。 （2）未认真贯彻落实省、市、县《国庆假期及党的二十大 期间安全生产督导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生 产工作的紧急通知》文件要求，巡查检查不深入，未发现万荣县 里望北阳琉璃工艺厂经营者董养峰在集体建设用地上私挖乱建， 非法建设马蹄窑的行为。 2.万荣县工业信息化和科技局 （1）万荣工业信息化和科技局未按照《中华人民共和国安 全生产法》第三条第三款规定的“三管三必须”原则要求，全面 落实《万荣县管行业必须管安全管业务必须管安全、管生产经营 必须管安全实施办法》的要求。未将万荣县规模以下企业和个体 工商户等生产经营单位纳入行业安全生产管理范畴 （2）万荣工业信息化和科技局未全面落实省、市、县《开 展安全生产大检查大整治大提升工作方案》要求，在推广先进工 艺新技术、淘汰落后工艺方面履行职责不到位。 3.万荣县应急管理局 19 贯彻落实省、市、县《开展安全生产大检查大整治大提升工 作方案》、《万荣县国庆假期及党的二十大期间安全生产督导检 查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生产工作的紧急通知》 文件要求时，不能做到检查全覆盖，未能及时发现万荣县里望北 阳琉璃工艺厂经营者董养峰在长期停工停产的厂区东南角隐蔽 施工，非法建设马蹄窑的违法行为。 4.运城市生态环境局万荣县分局 在落实环境监察职能时，主动性不强，打击容易造成污染的 建设项目力度不够，未能及时发现万荣县里望北阳琉璃工艺厂经 营者董养峰非法建设容易造成污染的马蹄窑的行为。 （三）地方党委政府存在的主要问题 1.万荣县里望乡党委政府 未认真落实《万荣县国庆假期及党的二十大期间安全生产督 导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生产工作的紧急通 知》文件要求，打非治违组织不力；2022 年 9 月29 日对长期停 工停产万荣县里望北阳琉璃工艺厂检查时，对厂区内检查不深 入，未发现北阳琉璃工艺厂非法建设马蹄窑的行为。 2.万荣县党委政府 万荣县里望北阳琉璃工艺厂未办理土地使用手续非法建设； 未被纳入行业安全管理范围。对万荣县自然资源局未全面履行部 门职责失察；对万荣县工业信息化和科技局未有效履行行业安全 生产管理职责失察；贯彻落实省、市《开展安全生产大检查大整 20 治大提升工作方案》要求和打非治违组织不力；在履行《中华人 民共和国安全生产法》第九条第一款 ③ 规定职责中，对万荣县里 望北阳琉璃工艺厂脱离行业安全管理问题没有及时协调解决，未 能压实行业安全管理责任。 六、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）万荣县里望北阳琉璃工艺厂 建议由运城市自然资源局依据《中华人民共和国土地管理 法》第七十七条第一款规定，对该厂违法占用集体建设用地建厂 和非法建设马蹄窑行为予以处理；依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第二项规定 ④ ，建议由运城市应急管理局 依法对该企业处以罚款的行政处罚；建议由万荣县应急管理局依 据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》将该企 业纳入联合惩戒对象。 （二）有关部门 1.建议万荣县自然资源局向万荣县委县政府作出检查； 2.建议万荣县工业信息化和科技局向万荣县委县政府作出 ③《中华人民共和国安全生产法》第九条第一款：国务院和县级以上地方各级人民政府应当 加强对安全生产工作的领导，建立健全安全生产工作协调机制，支持、督促各有关部门依法履行 安全生产监督管理职责，及时协调、解决安全生产监督管理中存在的重大问题。 ④ 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 21 检查； 3.建议万荣县应急管理局向万荣县委县政府作出检查； 4.建议运城市生态环境万荣县分局向万荣县委县政府作出 检查。 （三）地方党委政府 1.建议万荣县里望乡党委政府向万荣县委县政府做出检查； 2.建议万荣县委县政府向运城市委市政府作出检查。 （四）事故单位有关人员（1 人） 因在事故中死亡不予追究责任人员（1 人） 董养峰，男，48 岁，企业经营者。董养峰作为生产经营单 位主要负责人，临时雇佣当地村民在集体建设用地上私挖乱建、 非法建设国家明令禁止建设的淘汰落后工艺设施（马蹄窑）；不 履行安全生产管理职责；不具备马蹄窑建设相应的安全生产知识 和管理能力；未对马蹄窑建设施工中临时雇佣的当地村民进行安 全教育培训，负事故直接责任。董养峰涉嫌重大责任事故罪，应 依法追究刑事责任，由于本人已在事故中死亡，不予追究刑事责 任。 （五）有关公职人员（14 人） 1、万荣县自然资源局（5 人） 卫明，男，32 岁，中共党员，万荣县自然资源局城镇中心 所所长。未有效履行工作职责，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂未 供即用的违法占地行为未采取有效措施；未认真落实《万荣县国 22 庆假期及党的二十大期间安全生产督导检查工作方案》和《关于 加强国庆期间安全生产工作的紧急通知》文件要求，巡查检查不 深入，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂经营者董养峰在集体建设用 地上私挖乱建，非法建设马蹄窑行为负有监管责任，给予党内严 重警告处分。 王青峰，男，45 岁，2015 年至 2018 年任万荣县国土资源局 西城中心所所长（辖区：里望乡、万泉乡、西村乡）。在 2018 年至 2021 年 4 月任万荣县自然资源局通化中心所所长（辖区： 里望乡、南张乡、通化镇）期间，未有效履行工作职责，对万荣 县里望北阳琉璃工艺厂未供即用的违法占地行为未采取有效措 施，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂未供即用的违法占地行为负有 监管责任，给予政务记过处分。 高志坚，男，45 岁，万荣县自然资源局综合行政执法队专 职副队长。作为执法队、监察股、中心所的分管领导，未全面履 行工作职责，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂未供即用的违法占地 行为未采取有效措施；未认真落实《万荣县国庆假期及党的二十 大期间安全生产督导检查工作方案》《关于加强国庆期间安全生 产工作的紧急通知》文件要求，对城镇中心所不认真履行工作职 责负有领导责任，给予政务记过处分。 张万艺，男，55 岁，中共党员，万荣县自然资源局党组成 员。2013 年至 2021 年 9 月历任万荣县国土资源局和万荣县自然 资源局班子成员，执法队队长，分管执法监察、中心所。任职期 23 间未有效履行工作职责，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂未供即用 的违法占地行为未采取有效措施，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂 未供即用的违法占地行为负有领导责任，给予政务警告处分。 裴玉斌，男，55 岁，中共党员，万荣县自然资源局党组书 记、局长。2013 年 12 月至 2019 年 1 月任万荣县国土资源局党 组书记、局长，2019 年 2 月至今任万荣县自然资源局党组书记、 局长。履行工作职责不到位，对万荣县里望北阳琉璃工艺厂未供 即用的违法占地行为未整改负有一定领导责任，给予诫勉处理。 2、万荣县工业信息化和科技局（1 人） 张崇楠，男，43 岁，中共党员，万荣县工业信息化和科技 局党组书记、局长。未全面履行行业安全生产管理职责，未按照 “三管三必须”原则，全面落实《万荣县管行业必须管安全、管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施办法》的要求，没 有将万荣县规模以下企业和个体工商户等生产经营单位纳入行 业安全生产管理范畴，对属于“非金属矿物制造业”行业的万荣 县里望北阳琉璃工艺厂脱离行业安全生产管理负主要责任，进行 批评教育，责令作出深刻检查。 3、万荣县应急管理局（2 人） 刘国荣，男，54 岁，中共党员，万荣县应急管理局监管三 股负责人。贯彻落实《万荣县国庆假期及党的二十大期间安全生 产督导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生产工作的紧 急通知》文件要求时，没有做到检查全覆盖，负有监管责任，给 24 予党内严重警告处分。 李江，男，53 岁，中共党员，万荣县应急管理局党委书记、 局长。对万荣县应急管理局没有全面贯彻落实省、市、县《国庆 假期及党的二十大期间安全生产督导检查工作方案》和《关于加 强国庆期间安全生产工作的紧急通知》文件要求，负有一定的领 导责任，给予诫勉处理。 4、运城市生态环境局万荣县分局（1 人） 薛锋，男，48 岁，中共党员，运城市生态环境局万荣县分 局党组书记、局长。对运城市生态环境局万荣县分局没有深入落 实环境监察职能，打击容易造成污染的建设项目力度不够的问 题，负有领导责任，进行批评教育，责令作出深刻检查。 5、里望乡党委政府（4 人） 董泽其，男，46 岁，中共党员，万荣县里望乡北阳村党支 部书记兼村委主任。未认真落实《万荣县国庆假期及党的二十大 期间安全生产督导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生 产工作的紧急通知》文件要求，2022 年 9 月 29日对长期停工停 产万荣县里望北阳琉璃工艺厂检查时，对厂区内检查不细致，未 发现万荣县里望北阳琉璃工艺厂经营者董养峰在非生产区域私 挖乱建，非法建设马蹄窑的行为，负有属地管理责任，给予党内 严重警告处分。 史泽青，男，55 岁，中共党员，万荣县里望乡便民服务中 心科员。未认真落实《万荣县国庆假期及党的二十大期间安全生 25 产督导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全生产工作的紧 急通知》文件要求，2022 年9 月 29 日对长期停工停产万荣县里 望北阳琉璃工艺厂检查时，对厂区内检查不细致，未发现万荣县 里望北阳琉璃工艺厂经营者董养峰在非生产区域私挖乱建，非法 建设马蹄窑的行为，负有一定的属地管理责任，给予党内严重警 告处分。 原忠科，男，50 岁，中共党员，万荣县里望乡人民政府副 乡长。分管环保、应急、能源、住建、土地、市场监管、统计工 作。2022 年 9 月29 日，带队检查时，未认真落实《万荣县国庆 假期及党的二十大期间安全生产督导检查工作方案》和《关于加 强国庆期间安全生产工作的紧急通知》文件要求，对厂区内检查 不细致，未发现万荣县里望北阳琉璃工艺厂经营者董养峰在非生 产区域私挖乱建，非法建设马蹄窑的行为，负有属地管理领导责 任，给予党内警告处分。 胡晓明，男，38 岁，中共党员，万荣县里望乡党委书记。 对万荣县里望乡没有深入贯彻落实《万荣县国庆假期及党的二十 大期间安全生产督导检查工作方案》和《关于加强国庆期间安全 生产工作的紧急通知》文件要求负有一定的属地领导责任，给予 诫勉处理。 6、万荣县党委政府（1 人） 张阳，男，34 岁，中共党员，万荣县县委常委、县政府党 组成员、副县长。对万荣县工业信息化和科技局未全面履行行业 26 安全管理职责指导督促不到位，负有一定的领导责任，进行批评 教育，责令作出深刻检查。 七、事故防范措施建议 （一）坚守红线意识，树牢安全发展理念。 运城市各级党委政府及其相关部门，要坚决贯彻落实习近平 总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理 念，坚持底线思维和红线意识。按照《山西省管行业必须管安全、 管业务必须管安全、管生产经营必须管安全实施细则》的要求， 严格落实企业安全生产主体责任、行业部门监管责任、党委政府 领导责任。深刻汲取此次事故教训，举一反三，有效防范化解各 类安全生产风险，防止同类事故的发生，切实维护人民群众生命 财产安全。 （二）加大执法力度，重点打击违法建设等违法行为 运城市要全面落实我省关于安全生产工作部署要求，制定完 善安全风险管控措施，明确责任部门和责任人，指导企业全面开 展安全风险辨识评估，形成安全风险清单，严密管控安全风险。 各级监管执法部门要进一步加大监管执法力度，加强对重点环节 和重点时段的监管，坚决打击取缔非法建设、非法生产、非法经 营行为；特别是对安全主体责任不落实，法律法规不执行，应急 体系不建立，事故隐患不消除的企业，一律依法依规严肃查处， 坚决予以打击。运城市及万荣县相关部门要根据职责分工严厉打 击各类违法违规用地行为，把事故苗头消灭在萌芽状态。 27 （三）夯实企业安全基础，推动主体责任落实。 运城市各企业要严格落实安全生产主体责任，严格落实法定 代表人、实际控制人、经营者的安全生产第一责任人的责任。要 提高企业主要负责人和安全管理人员准入门槛，不具有相关学历 和专业的人员不得担任。要督促企业建立健全安全管理机构，完 善安全管理制度。要加强双重预防体系建设，建立风险清单台账， 制定并落实管控措施，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措 施执行。 （四）积极推广先进科学工艺，加快淘汰落后工艺产能。 运城市要严格落实国家和省淘汰落后工艺产能政策，明确经 信、环保、应急、自然资源等部门职责，加快走新型化、科学化 发展道路，完善落后工业产能有序退出机制，建立淘汰工作责任 制，积极促进产业结构优化升级。运城市各级经信和科技部门要 加快推进此项工作，在古建建材行业积极推行先进科学工艺，加 快淘汰落后工艺产能步伐。环境保护部门对工艺落后高耗能污染 生产经营单位的违法建设行为要加大打击力度，形成齐抓共管合 力。 （五）充实执法一线力量，加大日常排查力度。 此次事故，暴露出了万荣县安全生产监管一线执法人员严重 不足，重要节点无法做到主要监管行业检查全覆盖的问题。因此， 运城市特别是万荣县要深刻汲取此次事故的教训，对执法一线人 员配备不足的情况要高度重视，要加强基层安全监管机构和监管 28 队伍建设，充实一线执法力量，做到关口前移、重心下移，建立 日常排查机制，对隐患问题做到及时发现，及时消除。要加强辖 区内的隐患排查工作，排查要深入细致不留死角，发现问题立即 报告，真正做到“乡镇吹哨、部门报道”，及时消除和化解安全 风险。 （六）加强安全生产宣传教育培训，提升全民安全素质 运城市要有坚持安全发展是防控安全事故的源头，提升全民 安全素质是筑牢安全的第一道防线的思维。一是要结合实际，创 新形式，全面加强安全教育培训，让群众知道一旦遇到事故，不 贸然进入事故现场，第一时间选择报警，坚决杜绝盲目施救，避 免事故伤亡扩大。二是要积极利用电视、广播、报纸、网络和移 动终端等群众喜闻乐见的宣传渠道，持续推进安全文化传播，普 及安全生产科学知识，加快形成安全工作群防群治的氛围。三是 要扎实推进开展安全生产宣传教育进企业、进学校、进机关、进 村社区、进家庭、进公共场所的“六进”活动，形成全社会“人 人关注安全生产、人人参与安全监管”的良好氛围。四是要强化 民众避险减灾和自我防范意识，不断提升全民安全素质。