2022.3.15一般生产安全事故调查报告
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1 门头沟区妙峰山镇担礼村石松采石场石灰岩 矿山（含裸岩）生态修复项目“3.15”高处坠落 一般生产安全事故调查报告 2022 年3 月 15 日15 时 30 分许，在妙峰山镇担礼村石松采石场矿 山生态修复项目，1 名工人驾驶铲车上山运土作业过程中，铲车由山体 跌落，发生一起高处坠落事故，导致 1 人死亡。 接报后，区政府高度重视，成立了事故调查组，要求严格按照“四 不放过”原则调查处理，事故调查组相关成员，第一时间赶赴现场进 行调查取证。 根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称：《安全生产法》）、 《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）和《北京 市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，区政 府成立了由区应急管理局、区公安分局、区人力社保局、区总工会为 成员的“3.15”一般生产安全事故调查组，并邀请区纪委区监委同步 参与，全面开展事故的调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，对相关涉及单位，从经营管理、安全管理、 技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、调查取证、专家论证、综 合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提 出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题 提出了防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）工程概况 2 北京市矿山生态修复治理项目（2021 年）门头沟区妙峰山镇担礼 村石松采石场石灰岩矿山（含裸岩）生态修复项目（以下简称石松采 石场项目），合同总价 11317059.76 元，项目主要内容包括危石清理、 地形整治、生态袋、种植槽、绿化、后期养护等内容，于 2021 年 10 月 24日开工，同年 12 月 22日完成现场主体验收工作。根据专家意见， 2022 年将对矿山修复项目局部进行补修，并进行绿化等后期养护维护 工作。2022 年 3 月 15日事故发生时，该项目尚未经监理方审批同意复 工。 （二）事故所涉相关单位情况 1.建设单位：北京市规划和自然资源委员会门头沟分局（以下简 称区规自分局）。 2.总包单位：中国地质工程集团有限公司（以下简称地质工程集 团），统一社会信用代码：911100001000009805，具备地质灾害防治 施工甲级资质，注册地址：北京市海淀区香山南路 92 号院 2 号楼。公 司法定代表人孙某红，项目经理陈某军。 3.实际施工单位： 北京博岳龙峰水利水电工程有限公司，（以下简称博岳龙峰公司）， 统一社会信用代码：91110109067266372T，具备水利水电工程施工总 承包三级资质，注册地址：北京市门头沟区斋堂镇政府南楼 697室。 公司法定代表人赵某显，项目负责人高某飞。 深州市万川路桥防护工程有限公司（以下简称深州市万川公司）， 统一社会信用代码：91131182MA0A0NXU4R，具备不分专业施工劳务资 质，注册地址：河北省衡水市深州市唐奉镇赵八庄村村南。公司法定 代表人李某岩，项目负责人高某。 3 4.监理单位：中咨工程管理咨询有限公司（以下简称中咨咨询公 司）,统一社会信用代码：911100001000094240，具备地质灾害防治监 理甲级资质，注册地址：北京市海淀区车公庄西路 32 号。公司法定代 表人鲁某，项目总监焦某文。 （三）相关单位合同关系情况 1.2021 年 10月 29 日，区规自分局与中国地质工程集团有限公司 签订了《地质环境类项目施工服务合同》（总包合同）；合同总价 11317059.76 元，项目主要内容包括危石清理、地形整治、生态袋、种 植槽、绿化、后期养护等内容；合同计划开工日期 2021 年 10月 29 日， 竣工日期 2022 年6 月 1 日。 2.2021 年 12月 3 日，中国地质工程集团有限公司与博岳龙峰公司 签订了《施工材料采购合同》，材料采购内容主要包括水泥、碎石、 砂子、主动防护网、格栅网、椰丝毯等。 3.2021 年 11月 5 日，博岳龙峰公司与深州市万川公司签订了《矿 山复绿劳务施工作业合同》，合同约定深州市万川公司负责危岩清理、 生态袋、网格栅、喷播工程等。 （四）事故现场勘验情况 事发地为原石松采石场内，铲车跌落垂直高度 46 米，斜坡长度57 米；事发运土起点至山上事发处道路长度294 米，山坡路面宽度 4 米， 有 2 处转弯，山上跌落处为第 2 处转弯上行 4、5 米处，上坡坡度 15 度；现场事发铲车已严重损毁变形，死者张某昭距铲车上坡方向 4 米。 4 立面示意图 现场照片 二、事故经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2021 年10 月底,该项目进场施工。 2021 年12 月 22日，完成现场主体验收工作。 2022 年 3 月 9 日，总包、监理和施工单位在现场初步商议整改工 作后，通知劳务单位按照疫情政策规定有序组织工人返岗。 2022 年 3 月 12 日，总包方组织已到岗的 21 名工人开展了安全教 育培训。 2022 年3 月 13 日，施工单位组织工人开始进行施工前准备工作。 2022 年3 月 15 日下午14:30 许，张某昭（死者）在前、肖某在后， 每人开着一辆铲车向山上运土；当开到第二个转弯上行4、5 米处时， 张延昭开铲车贴近道路外沿，将铲斗探出道路外沿，准备将铲斗里的 土洒落到山坡下，此时，铲车发生倾覆，连人带车一起翻滚跌落到山 坡下。 5 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立刻拨打 120，急救人员赶到后将张某昭送 往门头沟区医院抢救，经抢救无效死亡。 （三）伤亡人员情况 死者张某昭，男，汉族，河北邯郸人。经法医鉴定符合颅脑损伤 合并创伤失血性休克死亡。 目前，善后处理工作已妥善解决，家属情绪稳定并已离京。 三、事故的原因和性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、 书证，对事故相关人员进行了调查询问，查明了事故原因并认定了事 故性质。 （一）直接原因 张某昭安全意识淡薄，未能识别满载驾驶铲车上山及将铲斗探出 道路外沿撒土的高危险性，未采取任何安全措施，盲目驾驶铲车上山 危险作业是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.未经复工审批擅自施工。按照施工计划，总包方需先行制定专 家意见整改方案报各方审批、备案后，再行履行复工程序；事发时， 总包方整改方案尚未定稿，未向监理方报请复工，在未经复工审批的 情况下，开展施工作业，是导致事故发生的间接原因之一。 2.现场监管力量缺失。事发时，现场总包方、施工方均只有 1 名 管理人员且只在项目部从事资料整理工作，未设置专职安全管理人员 进行安全检查，未能发现、制止张某昭开铲车上山危险作业行为，是 导致事故发生的间接原因之二。 6 3.现场缺少安全防护措施。现场勘验时发现，上山道路和山顶平 台没有任何安全警示标志和安全防护措施，没有防止车辆坠落的挡车 设施，是导致事故发生的间接原因之三。 4.安全教育培训不到位。张某昭等人进场作业前，只进行了一般 性安全法规、制度教育；对其实际从事的危险性较大的铲装作业，未 进行针对性教育，造成从业人员安全意识淡薄、安全防护知识匮乏， 是导致事故发生的间接原因之四。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组 认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任分析及处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况 和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处 理建议： 张某昭冒险作业，鉴于其已死亡，不再予以追究。 （一）建议给予行政处罚的单位 1.博岳龙峰公司作为实际施工单位，在未经审批复工情况下，未 能及时发现、制止现场工人冒险作业行为；对现场安全监管不到位， 未设置专职安全管理人员；高陡边坡等危险场所未设置安全防护设施。 违反了《安全生产法》第二十四条第一款、第二十五条第（六）项， 第三十五条、第四十六条第一款的规定，对事故发生负有一定责任。 依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议给予 38 万元的 行政处罚 2.深州市万川公司作为实际施工单位，在未经审批复工情况下， 7 未能及时发现、制止现场工人冒险作业行为；对现场安全监管不到位， 未设置专职安全管理人员；高陡边坡等危险场所未设置安全防护设施 及安全警示标志；对张某昭等人安全教育培训流于形式，未对其铲装 作业开展针对性安全培训。违反了《安全生产法》第二十四条第一款、 第二十五条第（六）项、第二十八条第一款、第三十五条、第四十六 条第一款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第 一百一十四条第（一）项，建议给予 36万元的行政处罚。 3.中国地质工程集团作为施工总包单位，对项目现场管控不力， 现场安全监管力量不足，未能及时发现、制止张延某昭冒险作业行为、 未能及时消除安全隐患；违反了《安全生产法》第二十五条第（六） 项，第四十六条第一款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安 全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议给予 34 万元的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1.李某岩作为深州市万川公司主要负责人，未组织制定落实该项 目安全管理制度及安全管理措施，未监督检查该项目安全生产工作， 将事发项目完全交由其下属现场施工人员负责。违反了《安全生产法》 第二十一条第（二）、（五）项的规定，依据《安全生产法》第九十 五条第（一）项的规定，建议给予李某岩上一年收入 15 万元 40%即 6 万元的行政处罚。 2.高某飞作为博岳龙峰公司在该项目的负责人，同时也是现场施 工的实际负责人，在该项目未经监理审批同意复工的情况下，未能及 时发现、制止现场工人施工作业行为；未能督促下属人员及单位做好 安全生产工作及时消除安全隐患；对现场安全检查不到位，未能发现 制止张延昭冒险作业行为。违反了《安全生产法》第二十五条第（五） 8 项的规定，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议给予高某飞 上一年收入 12 万元 25%即3 万元的行政处罚。 3.陈某军作为总包单位地质工程集团在该项目的项目经理，长期 不在该项目，未实际到岗履职；未督促、检查该项目安全生产工作。 违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《安全生 产法》第九十六条的规定，建议给予陈某军上一年收入 15.78 万元 25% 即 3.945万元的行政处罚。 （三）事故调查中发现的其他问题及处理建议 在本项目中标后，中国地质工程集团按照人、机、材料分别与三 家公司签订了合同。劳务分包是北京聚源晟建筑劳务有限公司，机械 租赁是北京岩林建筑工程有限公司，材料采购是北京博岳龙峰水利水 电工程有限公司;在该项目中，北京聚源晟公司、北京岩林公司不参与 实际施工，实际工程施工都是由博岳龙峰公司负责。 博岳龙峰公司作为实际施工单位，将危岩清理、生态袋、网格栅、 喷播工程等边坡作业内容（包工、包料）承包给深州市万川公司负责， 并签订了《矿山复绿劳务施工作业合同》；博岳龙峰公司负责除边坡 作业外其它作业，包括地形整治、截排水沟等。 合同关系示意图 9 对此次事故调查发现的，参建各方合同关系混乱的问题，因本项 目不适用《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》的 规定，建议由建设单位区规自分局按照《民法典》、《合同法》的规 定，对施工单位违反合同约定转包、分包的行为进行严肃处理，处理 结果报门头沟区应急管理局备案。 五、事故防范和整改措施建议 事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出 如下整改建议措施： 1.区规自分局作为建设单位，要全面加强安全监管，加强现场检 查力度，及时查处安全隐患；要督促参建各方做好现场安全检查、安 全教育培训等各项安全生产工作，对发现问题的必须严格督促其整改 到位。 同时，规自分局作为行业监管部门，应针对废弃矿山修复项目工 期短、危险系数高的特点，参照建筑施工、非煤矿山等行业规范、技 术标准，制定切实可行的安全管理措施，填补行业“空白”。 2.中国地质工程集团作为总包单位，应对安全生产负总责：一是 要针对该项目施工实际，制定边坡作业、铲装作业安全操作规程，并 组织相关人员进行学习；二是要充实安全监管力量，各管理岗位人员 必须按要求到岗履职，必须设置专职安全管理人员，负责现场安全管 理；三是要加强现场安全检查，及时消除安全隐患、制止人员危险作 业等行为，做好安全检查记录。 3.中咨咨询公司作为工程监理单位：一是要加强现场安全监理力 量，确保对重点、危险作业点位检查到位；二是要督促总包单位、施 工单位等参建各相关单位，做好安全管理工作，对发现的安全隐患， 10 要督促相关责任单位整改到位；三是要加强现场安全检查，及时消除 安全隐患、制止人员危险作业等行为，做好安全检查记录。 门头沟区 3.15 事故联合调查组 2022 年 4 月29 日