朝阳豆各庄北京五州创业广告有限公司“9·1”一般触电事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳豆各庄北京五州创业广告有限公司 “9·1”一般触电事故调查报告 2024 年 9 月 1 日 6 时许，在朝阳区豆各庄地区惠多港购物 中心发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、豆各庄地区办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关法律、法规及朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳 分局、区商务局、区总工会、区司法局、区人力社保局、豆各庄 地区办事处组成调查组，同时调查组邀请区纪委区监委参与本次 事故调查工作。事故调查组还聘请北京市特种设备检验检测研究 院对有关物证进行检测，并对事故直接原因开展了技术分析。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和 检测鉴定，查明了事故发生经过和原因，提出了对相关责任单位 的处理建议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳豆各庄北京五州创业广告有限公司“9·1” 一般触电事故是一起因施工人员违章作业，事发单位安全管理不 力造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事故责任单位基本情况 1.北京五州创业广告有限公司（以下简称“五州广告公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 张 某 州 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105571212285P，注册地址为北京市朝阳区东大桥路 8 号院 3 号楼 8 层 0809，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。经 营范围：广告设计制作、住宅室内装饰装修、电气安装服务等。 2.北京比格餐饮管理有限责任公司（以下简称“比格餐饮公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 赵 某 刚 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 911101027393671261，注册地址为北京市怀柔区庙城镇桃山村 309 号 1 幢 1 层 106 号，公司类型为有限责任公司（外商投资企 业法人独资）。经营范围：餐饮管理、食品销售等。 3.北京实惠多多港购物中心有限公司（以下简称“惠多港公 司”），法定代表人、总经理王某明。统一社会信用代码： 91110105MA00333B08，注册地址为北京市朝阳区豆各庄黄厂西 路 1 号院 A2 号楼地下 1 层 001 室-5 层 001 室，公司类型为有限 责任公司（外商投资企业法人独资）。经营范围：日用品销售、 商业综合体管理服务等。 （二）事发项目相关情况 2024 年 5 月 1 日，比格餐饮公司与五州广告公司签署了《2024 年度广告、招牌工程框架协议》，约定由五州广告公司承包 2024 年度比格比萨各品牌新建门店和老店招牌、灯箱、文宣类项目的 - 6 - 施工改造，协议期限为 1 年。 8 月 10 日，惠多港公司与比格餐饮公司签订《商场广告位 合同》，将 6 号展示橱窗出租给比格餐饮公司用于广告宣传，租 期 1 年，租金为 1.6 万元同等价值的无门槛代金券。6 号展示橱 窗的日常管理由惠多港公司物业部门负责。 8 月中旬，五州广告公司按照《框架协议》相关要求，通过 比格餐饮公司线上派单方式承接到事发项目，内容为惠多港购物 中心 6 号展示橱窗的装饰装潢（张贴宣传墙纸、安装灯箱等）， 工期约半天。随后五州广告公司安排王某（一）作为事发项目负 责人，王某（二）为辅助人员，同时将二人相关信息向惠多港公 司物业部门进行了报备。8 月 31 日晚施工进场前，王某（二） 因故未到，王某（一）临时安排王某恒跟随其进场施工。 经调查，王某（一）、王某恒均无有效的特种作业资格（电工）。 （三）事故现场相关情况 事故现场位于惠多港购物中心 2 号门南侧疏散楼梯间底层， 整体呈长方形，出入口朝东，面积约 25 平方米。楼梯间内紧靠 北侧墙体处建有通往商场 1-5 层的紧急疏散楼梯，在一层与二层 连接处为一楼梯平台。楼梯平台北侧立柱旁建有通往 6 号展示橱 窗的连廊，立柱顶端存在一个连通 6 号展示橱窗吊顶的方形开口， 一条带 PVC 护管的电源线（展示橱窗筒灯照明电路）从该方形 开口进入吊顶内部。事故发生后，为保证救援安全，相关人员将 该电源线连同外部 PVC 护管一起拉断。 - 7 - 图1 事发疏散楼梯间整体情况 图2 楼梯间内事发位置周边情况 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 8 月 31 日 22 时 30 分许，惠多港公司物业人员打开惠多港 购物中心 2 号门南侧的疏散楼梯间出入口，王某（一）与王某恒 （男，29 岁，河南人）通过疏散楼梯间内的连廊进入 6 号展示 橱窗，开始张贴墙纸、安装灯箱。 9 月 1 日 6 时许，王某恒站在疏散楼梯一层与二层连接处的 楼梯平台，通过北侧立柱顶部的方形开口将上身探入展示橱窗吊 顶内进行接线作业时，发出叫喊声示意发生触电。 （二）应急救援情况 事故发生后，王某（一）第一时间将筒灯照明电源线连同外 层 PVC 护管一起拉断扯出，并与惠多港公司保安一起将王某恒救 - 8 - 下。随后保安拨打了“120”急救电话，王某（一）在急救人员 电话指导下对王某恒进行了心肺复苏。 6 时 20 分许，“120”急救车辆赶到现场，将王某恒送至朝 阳区中西医结合急诊抢救中心进行抢救。 8 时许，王某恒经抢救无效死亡。 （三）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。 死亡人员为王某恒，男，29岁，河南人，五州广告公司临时 工。经鉴定，王某恒符合电击致死（司法鉴定意见书编号：京盛 唐司鉴所[2024]病鉴字第496号）。 事故直接经济损失待定，死者家属赔付金额尚在商定中。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：王 某恒在进行灯箱电路接线作业时，其手部碰触到吊顶内筒灯火线 外露的带电金属线芯导致触电。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行 了 技 术 分 析 并 出 具 了 《 技 术 分 析 报 告 》 （ 报 告 编 号 ： BJD2024-0013）。 经现场勘查，在展示橱窗吊顶内存在两条电源线路，一条为 带 PVC 护管的展示橱窗筒灯照明电路（蓝色零线、绿色火线两 根电线），另一条为王某恒正在连接的灯箱照明电路（黑色、红 - 9 - 色两根电线）。灯箱的红色电线与筒灯的蓝色零线呈“T”字形 连接，蓝色零线一端已被拉断，另一端绝缘层破损。灯箱的黑色 电线及筒灯的绿色火线线头处均存在使用剥线钳剥离绝缘层的 痕迹，内部金属线芯均处于外露状态。 筒灯照明线路的电源由配电箱内单联空气开关控制，事发时 该空气开关处于闭合通电状态。展示橱窗吊顶为轻型金属龙骨架 构建，事发时轻型金属龙骨架接地良好。 图 3 筒灯火线金属线芯外露 图 4 事发时控制筒灯的空气开关状态 经现场通电检测，筒灯绿色火线带电电压为 231.2V。 综合现场勘查及技术检测分析，王某恒在未断电状态下进行 灯箱照明电路接线作业。在完成灯箱红色电线与筒灯蓝色零线接 线作业后，王某恒准备将灯箱黑色电线与筒灯绿色火线连接时， 其手部与筒灯绿色火线外露的带电金属线芯接触，同时肢体其他 - 10 - 部分与吊顶内金属龙骨架接触，由于金属龙骨架属于接地体，电 流经王某恒的手部、肢体、吊顶金属龙骨架入地，具备触电条件。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产规章制度落实不到位 五州广告公司未建立安全生产责任制及其他安全生产规章 制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制[1]， 未严格审查事发项目施工人员特种作业资格[2]，未向施工人员提 供必要的安全防护用品并监督佩戴使用[3]；对事发项目安全管理 不力，未及时消除王某恒在无特种作业资格（电工）、未佩戴安 全防护用品情况下违章进行接线作业的生产安全事故隐患[4]。 比格餐饮公司未有效落实企业安全生产责任制[5]，公司主要 负责人落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制不到位[6]。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产 责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的 安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 - 11 - 惠多港公司未严格落实安全风险分级管控制度，未按照相关 安全风险分级采取相应的管控措施[7]，对本单位的安全生产状况 检查不到位[8]。 2.对外包外租单位的安全生产管理不到位 比格餐饮公司未有效落实对外包项目承包单位安全生产工 作的统一协调和管理，未严格审查五州广告公司的安全生产条件 及相关人员的特种作业资格[9]，对外包施工项目的安全检查不到 位，未及时发现并消除王某恒无特种作业资格（电工）、未佩戴 安全防护用品违章进行接线作业的生产安全事故隐患[10]。 惠多港公司未有效落实对商场承租单位安全生产工作的统 一协调和管理，对购物中心已出租区域的安全管理不到位，对承 租方的施工过程监督、管理不到位。 3.相关人员违章作业 王某恒在无特种作业资格（电工）[11]、未熟悉作业环境[12]、 未佩戴使用安全防护用品[13]情况下，违章进行灯箱照明线路接线 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产 经营特点，对安全生产状况进行经常性检查。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产 经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及 时督促整改。 [11]《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第9 条：从事电气作业中的特种作业人员应经专门的安全作业培训， 在取得相应特种作业操作资格证书后，方可上岗。 [12]《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第 9条：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作 业的类型和性质采取相应的防护措施。 [13]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 - 12 - 作业。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 王某恒，男，群众，河南人，在无特种作业操作资格（电工）、 未熟悉作业环境、未穿戴安全防护用品情况下，违章进行电路接 线作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免于责 任追究。 （二）建议移送司法机关处理的人员 王某（一），男，群众，五州广告公司现场负责人，负责施 工现场各项管理工作。涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立 案侦查。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.张某州，男，群众，五州广告公司法定代表人、总经理， 全面负责本单位安全生产工作。未组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程，未建立并落实本单位安全分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工 作不到位，未及时消除无特种作业操作资格（电工）人员违章进 行接线作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对 - 13 - 事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张 某州处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.赵某刚，男，群众，比格餐饮公司法定代表人，全面负责 本单位各项工作。未严格落实本单位全员安全生产责任制及安全 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查事发外 包项目的安全生产工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定，对事 故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予赵某刚 处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 3.王某明，男，群众，惠多港公司法定代表人、总经理，全 面负责本单位安全生产工作。未严格落实本单位安全分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位外租场地的 安全管理工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议由朝阳区应急管理局给予王某明处上一年年收入百分之 四十罚款的行政处罚。 4.五州广告公司。未建立安全生产责任制及其他安全生产规 章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制， 未严格审查事发项目施工人员的特种作业资格，未向施工人员提 - 14 - 供必要的安全防护用品并监督佩戴使用；对事发项目安全管理不 到位，未及时消除王某恒在无特种作业资格（电工）、未佩戴安 全防护用品情况下，违章进行接线作业的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三 十条第一款、第四十一条第二款、第四十五条的规定，对事故发 生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局 给予五州广告公司罚款的行政处罚。 5.比格餐饮公司。未严格审查五州广告公司的安全生产条件 及相关人员的特种作业资格，未有效落实对外包项目承包单位安 全生产工作的统一协调和管理，对外包项目的安全检查不到位， 未及时发现并消除王某恒在无特种作业资格（电工）、未佩戴安 全防护用品情况下，违章进行接线作业的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、 第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予比格餐饮公司罚款的行政处罚。 6.惠多港公司。惠多港公司未有效落实对商场承租单位安全 生产工作的统一协调和管理，对出租场地的安全管理不到位，对 承租方的施工过程监督、管理不到位。其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 - 15 - 第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予惠多港 公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）建立健全各项安全生产规章制度 五州广告公司要以本次事故为鉴，结合企业自身及行业特点， 建立完善并有效落实各项安全生产规章制度、安全分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制。要高度重视企业安全生产教育培 训工作，不断提高相关从业人员的安全意识和操作水平。要严格 审查承包项目相关施工人员的特种作业资格，同时按照企业内部 相关机制对项目管理人员及施工人员进行监督考核，坚决杜绝违 章、违规作业，严防事故发生。 （二）强化企业外租外包安全生产管理 比格餐饮公司、惠多港公司要认真学习、贯彻、落实北京市 《关于进一步加强生产经营单位外包外租安全生产管理工作的 通知》要求，加强对项目承包、场地承租单位安全生产工作的统 一协调和管理，严格审查相关企业、人员资质条件，规范签订安 全生产协议，定期开展安全检查，强化涉及特种作业等高风险作 业项目的安全管控，保障外包项目、出租场所的生产安全。 （三）强化外租外包安全监管及行业管理指导 区商务局和豆各庄地区办事处要突出区域特点，聚焦高风险 点位，严格按照北京市安委办印发的《关于进一步加强生产经营 单位外包外租安全生产管理工作的通知》中关于属地政府、行业 - 16 - 部门安全监管职责及相关工作要求，加大安全检查力度，强化行 业管理和指导，督促相关生产经营单位履行外包外租安全管理职 责，消除生产安全事故隐患。 朝阳区应急管理局 2024 年 11 月 27 日印发