朝阳平房中恒昊天（北京）建设有限公司“8·5”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳平房中恒昊天（北京）建设有限公司 “8·5”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 8 月 5 日 22 时 30 分许，在朝阳区平房乡北京地铁 3 号线 04 标段平房村站 B 出入口施工现场发生一起高处坠落事故， 造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、市公安局公交总队、区住建委、 平房地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律、法规及朝阳区政府的授权，由区应 急局、市公安局公交总队、区住建委、区总工会、区司法局、区 人力社保局、平房地区办事处组成调查组，同时调查组邀请区纪 委区监委参与本次事故调查工作。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、视频分析和 调查询问，查明了事故发生经过和原因，提出了对相关责任单位 的处理建议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳平房中恒昊天（北京）建设有限公司“8·5” 一般高处坠落事故是一起因施工现场临边防护设施缺失，施工人 员违章作业，事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事故责任单位基本情况 1.中恒昊天（北京）建设有限公司（以下简称“中恒昊天公 司”），法定代表人苏某江，董事长敖某勇。统一社会信用代码： 91110109MA01A06F3K，注册地址为北京市门头沟区三家店东街 51 号 CZ0703 室，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。 经营范围：施工总承包、专业承包、劳务分包等。 2.北京逸群工程咨询有限公司（以下简称“北京逸群公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 张 某 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110302700218692J，注册地址为北京市北京经济技术开发区宏 达中路甲 12 号，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。 经营范围：工程咨询、工民建工程建设监理、技术咨询。 （二）事故其他相关单位基本情况 中铁三局集团有限公司（以下简称“中铁三局公司”），法定 代表人郝某。统一社会信用代码：91140000110104513E，注册地 址为山西省太原市迎泽区迎泽大街 269 号，公司类型为有限责任 公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：建筑施工、 建设工程、承包工程等。 （三）事发项目情况 北京地铁 3 号线一期工程土建施工 04 合同段总包单位为中 铁三局公司，监理单位为北京逸群公司。事发项目为 04 合同段 专业分包工程“平房村站上部钢结构、主体及附属公共区装修、 - 6 - 地面亭装修及站前广场工程”，该工程专业分包单位为中恒昊天 公司，合同总价 2142.154 万元，已于 2024 年 3 月 21 日开工， 计划于 2024 年 9 月 30 日竣工，总工期 195 天。事发时，施工现 场正在进行平房村站 B 出入口站上钢结构吊装焊接作业。 （四）事发电梯井平台情况 事发位置为北京地铁 3 号线 04 标平房村站 B 出入口地面电 梯井平台。平房村站 B 出入口主体建筑分为地下混凝土结构和 地上钢架结构。地下混凝土结构已于事发前完工，主要由北侧平 台主体与南侧斜坡组成。事发电梯井平台位于北侧平台主体东部 突出位置，其南侧为深约 8 米的基坑，东侧与基坑挡水墙相邻， 电梯井平台与基坑挡水墙之间存在一条宽约 0.75 米的肥槽[1]。 图 1 事发项目工地总体情况 图 2 事发电梯井平台周边情况 [1]肥槽：为提供作业面而多开挖的部分，一般情况下是指建筑物地下室外墙或基础外墙与基坑边之间的空间。 - 7 - 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 8 月 5 日 17 时许，中恒昊天公司事发项目现场负责人王某 普（男，44 岁，河北人）带领工人进入施工现场，进行地面钢 结构安装、焊接作业。 20 时 50 分许，王某普在跨越电梯井平台与东侧基坑挡水墙 之间的肥槽时坠落至基坑底部。 （二）应急救援情况 21 时 40 分许，现场人员因在施工过程中遇到问题开始寻找 王某普。 22 时 30 分许，现场人员在电梯井平台东侧基坑底部发现王 某普，第一时间拨打了“120”急救电话，同时通过现场起吊设备 将王某普从基坑底部救出。 22 时 40 分许，“120”急救车辆赶到事发现场，将王某普送往 北京市第一中西医结合医院东坝院区进行抢救。 23 时 30 分许，王某普经抢救无效死亡。 （三）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。 死亡人员为王某普，男，44岁，河北人，中恒昊天公司事发 项目现场负责人。经北京市公安司法鉴定中心鉴定，王某普符合 高 坠 致 颅 脑 损 伤 合 并 创 伤 失 血 性 休 克 死 亡 （ 鉴 定 书 编 号 ： 2024BL0050）。 - 8 - 事故直接经济损失约330万元，其中含赔付死者家属210万元。 三、事故原因分析 综合现场监控视频分析及相关调查结论，认定本起事故直接 原因是：王某普在作业期间，违章跨越电梯井平台与基坑挡水墙 间肥槽时坠落至基坑底部。 （一）直接原因分析 中恒昊天公司在事发电梯井平台临边防护设施拆除后未采 取相应可靠措施，也未及时恢复[2]。王某普在作业期间，违章跨 越电梯井平台与东侧基坑挡水墙间肥槽时，因身体失稳从肥槽坠 落至基坑底部。 （二）其他可能因素排除 经过现场勘查、法医鉴定，该人死亡不属于刑事案件。 （三）间接原因分析 1.安全生产管理职责落实不到位 中恒昊天公司主要负责人未落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，督促、检查施工现场安全生产工作 不到位，未及时消除事发电梯井平台临边防护设施缺失的生产安 全事故隐患[3]。 2.安全生产管理制度落实不到位 中恒昊天公司落实企业生产安全事故隐患排查治理制度不 [2]《建设施高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第 3.0.9条：对需临时拆除或变动的安全防护设施，应采 取可靠措施，作业后应立即恢复。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患。 - 9 - 到位，未采取相关技术和管理措施及时发现并消除事发电梯井平 台临边防护设施缺失、王某普违章跨越电梯井平台与基坑挡水墙 间肥槽的生产安全事故隐患[4]。 3.施工现场安全管理不到位 中恒昊天公司未严格督促现场施工人员按照相关安全操作 规程进行作业[5]。 北京逸群公司作为监理单位，对施工现场监督检查不力，未 发现并消除事发电梯井平台临边防护设施缺失的生产安全事故 隐患[6]。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 王某普，男，群众，河北人，中恒昊天公司员工，违章跨越 电梯井平台与基坑挡水墙间肥槽，对事故发生负有直接责任。因 其在事故中死亡，免于责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 [6]《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款：工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设 强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。 - 10 - 1.敖某勇，男，群众，中恒昊天公司董事长，全面负责本单 位各项工作。未落实本单位安全分级管控和隐患排查治理双重预 防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时 消除事发电梯井平台临边防护设施缺失的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予敖某勇处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.张某，男，中共党员，北京逸群公司法定代表人、总经理， 全面负责本单位安全生产工作。监理责任履行不到位，对所承揽 的监理项目监督检查不力，未及时消除事发电梯井平台临边防护 设施缺失的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建由朝阳区应急管理局给予张某处上一年年收入百分 之四十罚款的行政处罚。 3.中恒昊天公司。施工现场安全管理缺失，生产安全事故隐 患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事发电梯井平台 临边防护设施缺失、王某普违章跨越电梯井平台与基坑挡水墙间 肥槽的生产安全事故隐患；同时未严格督促现场施工人员严格遵 守相关安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款 - 11 - 的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予中恒昊天公司罚款的行政处罚。 4.北京逸群公司。监理职责履行不到位，未严格按照相关法 律、法规和工程建设强制性标准要求开展监理工作，未发现并消 除事发电梯井平台临边防护设施缺失的生产安全事故隐患。其行 为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定， 对事故发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第 （一）项的规定，建议由朝阳区应急 管理局给予北京逸群公司罚款的行政处罚。 （三）其他处罚建议 1.中铁三局公司。住建部门依据《建筑施工企业安全生产许 可证管理规定》（建设部令 128 号）第十四条规定和《北京市建 设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理规定》（京建施 〔2009〕889 号）第十六条的规定，拟将中铁三局公司警示为施 工安全风险企业 30 日，并将事故情况函告山西省住房和城乡建 设厅，由其核查该企业安全生产条件。 2.中恒昊天公司。住建部门依据《建筑施工企业安全生产许 可证管理规定》（建设部令 128 号）第十四条规定，拟暂扣中恒 昊天公司安全生产许可证 30 日。 3.北京逸群公司。住建部门依据《北京市建设工程施工现场 生产安全事故及重大隐患处理规定》（京建施〔2009〕889 号） - 12 - 第十七条规定，拟将北京逸群公司警示为安全管理风险企业 30 日。 4.王某冉，男，中共党员，中铁三局公司项目经理。住建部 门依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患处理 规定》（京建施〔2009〕889 号）第十八条的规定，拟提请住房 城 乡 建 设 部 责 令 王 某 冉 （ 一 级 注 册 建 造 师 ， 注 册 编 号 ： 晋 111201820190****）停止执业 12 个月。 5.季某民，男，中共党员，北京逸群公司总监理工程师。住 建部门依据《北京市建设工程施工现场生产安全事故及重大隐患 处理规定》（京建施〔2009〕889 号）第十八条的规定，拟提请 住房城乡建设部责令季某民（注册监理工程师，证书编号： 0033****）停止执业 6 个月。 五、事故整改和防范措施 （一）强化落实企业安全生产主体责任 中恒昊天公司、北京逸群公司要深刻汲取本次事故教训，做 到举一反三，健全完善企业各项安全管理制度，有效规范和强化 安全分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设并确保真正落 实到位。要继续强化企业安全生产主体责任，重点落实好“主要 负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风险辨识评估全面、制定 风险管控措施针对性要强、促进各种管理体系有机融合、风险管 控和隐患排查要简明实用”六项基本要求，进一步推进风险管控 和隐患治理工作。 - 13 - （二）强化建筑项目施工现场安全管理工作 中恒昊天公司及北京逸群公司要针对本单位目前所有在建 或承接项目开展生产安全事故隐患大排查大整治，把握好“风险 辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、持续改进提升” 五个关键环节，及时发现并消除事故隐患，积极指导和督促现场 施工人员严格按照相关法律法规及各项安全生产规章制度、安全 操作规程要求开展施工作业活动，严防类似事故再次发生。 （三）强化施工项目相关人员安全教育培训 中恒昊天公司要持续加强各在建项目中管理人员及施工人 员的安全生产教育培训，牢固树立“安全培训不到位就是重大安 全隐患”思想，坚持全员安全教育培训原则，做到不培训不上岗、 培训不合格不上岗，确保相关从业人员具备必要的安全生产知识， 掌握本岗位的安全操作技能，增强安全意识与责任意识，同时督 促相关人员严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程。 （四）强化各类外包项目的安全生产管理工作 中铁三局公司要以本次事故为鉴，在原有工作基础上向前一 步，继续强化对各施工项目外包单位的安全管理，明确本单位与 外包单位的安全管理责任和义务，规范签订安全生产管理协议， 定期开展安全检查，督促外包单位强化高风险作业管控及安全隐 患排查整改，确保此类在建施工项目安全有序进行。 （五）强化行业及辖区内在建工程的安全监管工作 区住建委、平房地区办事处要坚持“管行业必须管安全、管 - 14 - 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”及“属地管理”原则， 加强本行业、本辖区内各在建工程项目的安全监管，加大监督检 查的频次和力度，及时纠正施工过程中存在的违法、违规行为， 同时督促各相关企业压紧、压实安全生产主体责任，确保各项隐 患整改到位，严防事故发生。 朝阳区应急管理局 2024 年 11 月 4 日印发