朝阳酒仙桥北京超荟餐饮有限公司“8·8”一般触电事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳酒仙桥北京超荟餐饮有限公司 “8·8”一般触电事故调查报告 2024 年 8 月 8 日 15 时 30 分许，在朝阳区酒仙桥街道“甲 五号湘渝美味坊”餐饮店内发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、酒仙桥街道办事 处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关法律、法规及朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳 分局、区商务局、区总工会、区司法局、区人力社保局、酒仙桥 街道办事处组成调查组，同时调查组邀请区纪委区监委参与本次 事故调查工作。事故调查组还聘请北京市特种设备检验检测研究 院对有关物证进行检测，并对事故直接原因开展了技术分析。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和 检测鉴定，查明了事故发生经过和原因，提出了对相关责任单位 的处理建议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳酒仙桥北京超荟餐饮有限公司“8·8”一 般触电事故是一起因施工人员违章作业，事发单位安全管理不力 造成的生产安全责任事故。 - 5 - 一、事故基本情况 （一）事故责任单位基本情况 北京超荟餐饮有限公司（以下简称“超荟餐饮公司”），法定 代 表 人 、 总 经 理 刘 某 （ 一 ） 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MADQMYQ37R，注册地址为北京市朝阳区驼房营西里 甲 5 号楼一层 120 室，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。 经营范围：餐饮服务、食品销售等。 （二）事故其他相关单位基本情况 北京住源钧策商业管理有限公司（以下简称“住源钧策公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 杨 某 光 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105569475510T，注册地址为北京市朝阳区驼房营西里甲 5 号楼屋顶附属用房，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控 股）。经营范围：经济贸易咨询、市场调查、投资管理、出租商 业用房等。 （三）事发店面相关情况 事发店面位于酒仙桥街道驼房营西里甲 5 #配套商业楼一层 中部，整体呈长方形，出入口朝东，西侧区域为厨房及卫生间， 东侧区域为用餐区，总面积约 180 平方米，该店面受产权人委托 由住源钧策公司负责管理。刘某（二）与其好友刘某（一）达成 口头约定后，于 2024 年 6 月 7 日从住源钧策公司租赁事发店面， 租期 10 年，前三年租金为每年 24 万元，刘某（二）在垫付 2 万 元押金后将该处房屋交由刘某（一）经营，双方尚未就店面正常 - 6 - 营业后的收益分配问题进行协商。2024 年 7 月 3 日，刘某（一） 使用该地址注册成立北京超荟餐饮有限公司，使用店铺名称“甲 五号湘渝美味坊”拟开展餐饮经营活动。 （四）事发作业情况 事发作业为“甲五号湘渝美味坊”店内吸顶式空调安装。刘 某（一）通过姜某方购买二手吸顶式空调设备，由姜某方、姜某 生负责安装调试，同时临时雇佣张某伟负责空调设备接线。经调 查，张某伟的特种作业操作证（低压电工作业）因未复审已于 2019 年 7 月 29 日过期失效。 图 1 事故现场情况 图 2 发生触电位置绝缘胶破损线芯外露 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 8 月 8 日 10 时许，姜某方、姜某生与张某伟（男，32 岁， - 7 - 河南人）进入事发店面安装空调。姜某方、姜某生负责空调内机、 外机安装，张某伟负责接线。 15 时 30 分许，姜某方、姜某生在室外安装空调铜管，张某 伟独自一人在店内接线过程中发生触电，瘫坐于人字梯上。 （二）应急救援情况 16 时许，姜某方进入店内发现张某伟触电，第一时间将店 面电源总闸断开，与姜某生一起将张某伟从人字梯上救下。随后 姜某生拨打了“120”急救电话，姜某方在急救人员电话指导下 对张某伟进行了心肺复苏。 16 时 10 分许，“120”急救车辆赶到现场，将张某伟送至 清华大学第一附属医院进行抢救。 18 时许，张某伟经抢救无效死亡。 （三）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。 死亡人员为张某伟，男，32岁，河南人。经鉴定，张某伟符 合电击死亡（司法鉴定意见书编号：京盛唐司鉴所[2024]病鉴字 第456号）。 事故直接经济损失待定，死者家属赔付金额尚在商定中。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：事 发店面吊顶内一吊灯电源线接头部分绝缘胶带破损，张某伟在进 行空调接线作业时，其手部碰触到外露带电金属线芯导致触电。 - 8 - （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 行 了 技 术 分 析 并 出 具 了 《 技 术 分 析 报 告 》 （ 报 告 编 号 ： BJD2024-0010）。 经现场勘查，事发时店内空调机已安装完毕，但尚未完成接 线。位于空调机北侧吊顶内存在一路由蛇皮管包裹的电源线，用 于为店内全部吊灯供电。该路电源线在空调机旁的吊顶边缘处引 出白、蓝两根，分别与下方一吊灯的红、蓝两根电线相连。其中， 白、红两根电线连接处的绝缘胶带已破损，内部金属线芯外露。 全部吊灯电源均由店面出入口北侧墙壁上的开关控制，事发 时处于闭合导通状态；墙壁开关由配电箱内单联空气开关控制， 事发时处于闭合导通状态；单联空气开关由配电箱内主电源开关 控制，事发后被空调安装人员姜某方断开。 图 3 事发时墙壁开关状态 图 4 事发时配电箱内空气开关状态 - 9 - 经检测分析，吊灯照明电源线外露的金属线芯与空调机体金 属外壳及吊顶内金属龙骨架间的电压为 236.7V。 综合现场勘查及技术检测分析，张某伟在使用人字梯进行空 调接线作业时未断开吊灯电源开关，同时其作业位置旁吊顶内一 吊灯电源线接头部分绝缘胶带破损，当张某伟手部触及外露的带 电金属线芯，肢体其他部位触及属于接地体的空调机体金属外壳 和吊顶金属龙骨架时，电流经其手、肢体、空调机体金属外壳和 吊顶金属龙骨架入地，具备触电条件。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产规章制度缺失 超荟餐饮公司未建立安全生产责任制及其他各项安全生产 规章制度，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机 制[1]，在临时雇佣张某伟前未严格审查其特种作业操作资格[2]， 未向其提供必要的安全防护用品[3]。 2.作业现场安全管理缺失 超荟餐饮公司缺乏对事发作业现场的有效管理，未对相关作 [1]《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 - 10 - 业人员进行必要的安全生产教育培训[4]，未能及时发现并消除吊 灯电源线接头部位绝缘胶带破损裸露，张某伟未佩戴安全防护用 品进行空调接线作业的生产安全事故隐患[5]。 3.相关人员违章作业 张某伟在其特种作业操作证（低压电工作业）过期失效[6]、 未熟悉作业环境[7]、未佩戴使用安全防护用品[8]的情况下，违规 进行空调接线作业。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 张某伟，男，群众，河南人，在特种作业操作证（低压电工 作业）过期失效、未熟悉作业环境、未穿戴安全防护用品情况下， 违规进行空调接线作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故 中死亡，免于责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 [4]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [6]《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第 9条：从事电气作业中的特种作业人员应经专门的安全作业培训， 在取得相应特种作业操作资格证书后，方可上岗。 [7]《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第 9条：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作 业的类型和性质采取相应的防护措施。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 - 11 - 1.刘某（一），男，群众，超荟餐饮公司法定代表人、总经 理，全面负责本单位安全生产工作。未组织制定并实施本单位安 全生产规章制度和操作规程，未建立并落实本单位安全分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作不到位，未及时消除吊灯电源线接头部位绝缘胶带破损裸 露、张某伟未佩戴安全防护用品进行空调接线作业的生产安全事 故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，建议由朝阳区应急管理局给予刘某（一）处上一年年收入百 分之四十罚款的行政处罚。 2.超荟餐饮公司。未建立各项安全生产规章制度，未构建安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对作业现场进 行有效管理，现场安全管理缺失，未对作业人员进行必要的安全 生产教育培训，未及时发现并消除吊灯电源线接头部位绝缘胶带 破损裸露、张某伟未佩戴安全防护用品进行空调接线作业的生产 安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对 事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予超荟餐饮公司罚款的行政处罚。 - 12 - 五、事故整改和防范措施 （一）建立健全各项安全生产规章制度 超荟餐饮公司要深刻汲取本次事故教训，坚持“管生产经营 必须管安全”的原则，针对企业自身行业特点，建立健全各项安 全生产规章制度，安全分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制，同时制定企业内部监督考核机制，确保各项规章管理制度能 够落实到位。 （二）强化涉及特种作业项目的安全管理 超荟餐饮公司要按照相关法律法规要求，将生产经营活动中 涉及电工、焊接、高处、有限空间等特种作业项目交由具备相关 安全生产条件及资质的单位完成。同时要加强作业现场安全管理， 严禁不具备特种作业资格人员或资格失效人员参与相关作业，及 时发现并消除生产安全事故隐患，严防事故发生。 （三）强化企业从业人员的安全教育培训 超荟餐饮公司要重视企业员工及作业人员的安全教育培训， 确保相关人员具备必要的安全知识和操作技能，提高安全风险防 控意识。要督促相关人员严格按照企业安全生产管理制度和安全 操作规程要求进行施工，正确佩戴和使用安全防护用品，有效降 低事故风险。 （四）强化外租店面的安全管理工作 住源钧策公司要在原有工作基础上主动向前一步，加强外租 店面租赁到期后的消防、电气设备安全检查，完成前期店面外租 的收尾性工作。同时继续加强对承租单位安全生产工作的统一协 - 13 - 调和管理，定期开展安全检查，发现隐患问题及时督促整改。 （五）强化餐饮行业安全生产监管工作 区商务局和酒仙桥街道办事处要严格按照市、区安全生产三 年行动工作要求，持续强化本行业、本辖区内餐饮企业的安全管 理，督促相关企业建立、完善并落实各项安全生产规章制度，对 餐饮企业的装修、改造特别是涉及到特种作业的施工项目要加大 检查力度，对事故隐患做到“早发现、早处置、早化解”，确保 企业生产安全。 朝阳区应急管理局 2024 年 11 月 4 日印发