朝阳建外漳浦堡磊再生资源回收有限公司“6·10”一般触电事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳建外漳浦堡磊再生资源回收有限公司 “6·10”一般触电事故调查报告 2024 年 6 月 10 日 11 时 15 分许，位于朝阳区建外街道 CBD 万达广场 B1 层的盒马鲜生 X 会员店设备拆除现场发生一起触电 事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、建外街道等有关 部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华人民共 和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关 法律、法规及朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、 区商务局、区总工会、区司法局、区人力社保局、建外街道办事 处组成调查组，同时调查组邀请区纪委区监委参与本次事故调查 工作。 调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询问和 检测鉴定，查明了事故发生经过和原因，提出了对相关责任单位 的处理建议，并提出了整改和防范措施。 经调查认定，朝阳建外漳浦堡磊再生资源回收有限公司 “6·10”一般触电事故是一起因项目承包单位违法发包、以包代管， 作业现场安全管理缺失，施工人员违章作业造成的生产安全责任 - 5 - 事故。 一、事故基本情况 （一）事故责任单位基本情况 1.北京盒马网络科技有限公司建国路分公司（以下简称“盒 马建国路分公司”），总经理宋某洲，负责建外万达广场 B1 层盒 马 鲜 生 X 会 员 店 的 经 营 管 理 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105MACGC67N82，注册地址为北京市朝阳区建国路 93 号 院 A 座 01 层 01 东区百货内 L01F102，公司类型为独立经营分公 司。经营范围：日用品销售、餐饮管理、食品销售、办公服务等。 2.漳浦堡磊再生资源回收有限公司（以下简称“漳浦堡磊公 司”），法定代表人、总经理陈某桐。统一社会信用代码： 91350623MA2Y2WW62P，注册地址为福建省漳浦县万安农场场 部 1 号，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营 范围：再生资源回收（除生产性废旧金属）、再生资源销售、技 术服务、技术咨询等。 （二）事故其他相关单位基本情况 北京万达时代物业管理有限公司（以下简称“北京万达时代 公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 许 某 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 911101057526010524，注册地址为北京市朝阳区建国路 93 号院 万达广场 2 号住宅楼 B1 室，公司类型为有限责任公司（法人独 资）。经营范围：销售服装、日用品、建筑材料（不从事实体店 铺经营）；酒店管理；企业管理等。 - 6 - 2023 年 3 月 22 日，北京万达时代公司将位于朝阳区建国路 93 号院北京 CBD 万达广场内一层部分，负一层及负二层部分租 赁给盒马建国路分公司，用于超市卖场、外卖配送及其配套经营、 库房等。租赁场所建筑面积约 1.95 万平方米，租期 15 年，租金 总额约 208 万元。 （三）事发项目情况 事发项目为建外 CBD 万达广场 B1 层盒马鲜生 X 会员店二 手设备物资销售项目，主要内容为盒马建国路分公司将店内二手 设备物资出售给漳浦堡磊公司，由漳浦堡磊公司负责搬运和销售。 在项目具体实施过程中，部分设备设施的简单拆除也由漳浦堡磊 公司完成。该项目起止时间为 2024 年 6 月 1 日至 6 月 15 日，总 价款为 823973.57 元。 合同签订后，漳浦堡磊公司将该项目转包给朱某个人。随后 朱某找到王某龙合作，约定共同雇佣施工人员完成。经调查，包 括死者秦某龙在内的 4 名施工人员（另 3 人为陈某叶、韦某光、 秦某健）由王某龙雇佣，其余 7 名施工人员由朱某雇佣。朱某、 王某龙及 11 名施工人员均无特种作业资质（电工）。 （四）事发配电室情况 事发配电室为低压配电室，面积约 10 平方米，位于朝阳区 建外万达广场 B1 层，由盒马建国路分公司负责管理。配电室内 设有 3 个配电柜和 1 个配电箱，主要控制建外盒马鲜生 X 会员 店内服务台区域及外租区域的照明、插座供电。 - 7 - 事发配电室的出入口位于房间西侧，室内地面满铺绝缘胶垫。 配电室东侧靠墙位置并排放置 1 号、2 号两个配电柜，涉事的 3 号配电柜位于北侧墙体靠近 1 号配电柜的位置。在靠近出入口的 北侧墙体上有一小型悬挂式配电箱，配电箱下方为一灭火器箱。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 6 月 10 日 10 时许，陈某叶、韦某光、秦某龙、秦某健 4 人 进入事发配电室准备拆除配电柜电源线。 11 时 15 分许，秦某龙在自行拆卸 3 号配电柜内主控开关输 入端螺丝时突然叫喊一声，随即起身走向配电室外，被防鼠板阻 挡摔倒在配电室出入口处。 （二）应急救援情况 事故发生后，韦某光、秦某健先后对秦某龙实施了心肺复苏 和人工呼吸，陈某叶拨打了“120”急救电话。 11 时 25 分许，“120”急救人员赶到现场，将秦某龙送往北京 市第一中西医结合医院进行抢救。 12 时许，秦某龙经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事发现场地面上散落数条带有环形接线端的电源线以及电 笔、内六角扳手、剪线钳等作业工具。配电室内 3 个配电柜的柜 门均处于开启状态。2 号配电柜后部墙体上的金属线槽已被打开， 数条被切断的电线向外伸出。在北侧灭火器箱的顶部放有一只棉 - 8 - 线手套，食指位置存在灼烧痕迹。 图 1 事发现场环境 图 2 事发现场遗留的棉线手套 涉事的 3 号配电柜内顶部为 1 个主控开关，事发时处于断开 状态。主控开关输入端电源线未被拆除，线上挂有“编号：AP-QC1” 字样铭牌；中部设有 4 排数个分控开关，其连接的电源线均已被 剪断或拆除。3 号配电柜外壳为金属材质且内侧安装有镀锌框架。 图 3 3 号配电柜内部结构 图 4 3 号配电柜内主控开关 - 9 - （四）人员伤亡情况和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。 死亡人员为秦某龙，男，31岁，安徽人，漳浦堡磊公司事发 项目施工人员。经鉴定，秦某龙符合电击致死（司法鉴定意见书 编号：京盛唐司鉴所[2024]病鉴字第349号）。 事故直接经济损失约260万元，其中含赔付死者家属135万元。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：秦 某龙在违规拆除 3 号配电柜主控开关输入接线端内六角螺丝时， 其手持的内六角扳与带电内六角螺丝发生接触，因未穿戴有效的 电工个体防护用品[1]，故电流经其左手、肢体、配电柜镀锌架入 地形成回路导致触电。 （一）直接原因分析 调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进行技 术分析并出具了《技术分析报告》（报告编号：BJD2024-0005）。 经现场勘验，事发时死者秦某龙拆除的 3 号配电柜（编号为 AP-QC1）内主控开关处于断开状态，但控制 3 号配电柜输入电 源的空气开关（位于 1 号配电柜内，标注有“AP-QC1”）处于闭 合通电状态。3 号配电柜内主控开关输入端外露的金属接线端子 带电，与外壳镀锌框架间的电位差为 230.3V，其他部件均不带 电。配电室内地面遗留的折叠式内六角扳手，其边径与 3 号配电 [1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单 位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 - 10 - 柜主控开关输入接线端的内六角螺丝边径相匹配。 综合现场勘察综合分析，秦某龙无特种作业资质（电工）[2]， 在进行 3 号配电柜电源线拆除作业前未熟悉作业环境[3]，未断开 配电柜输入电源。当其手持内六角扳手拆除主控开关输入接线端 的内六角螺丝时，带棉线手套的左手食指与扳手带电金属部分发 生接触。由于配电室内地面满铺绝缘材料，因此未形成导电回路。 当秦某龙肢体其他部位接触配电柜镀锌框架后，因棉手套不具有 绝缘功能，电流经其左手、肢体、配电柜镀锌框架入地形成导电 回路，导致触电事故发生。 图 5 3 号配电柜内主控开关状态 图 6 1 号配电柜内部结构 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门 的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [3]《用电安全导则》（GB/T 13869-2017）第 9 条：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根据作业 的类型和性质采取相应的防护措施。 - 11 - （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.安全生产规章制度落实不到位 盒马建国路分公司在事发当天未按规定安排具备特种作业 资质（电工）人员管理配电室出入情况[4]，对事发配电室失管失 控；同时对外包项目施工单位的安全生产工作管理、协调、检查 不力，未及时发现并制止秦某龙在不具备特种作业资质（电工） 情况下的违章作业行为[5]。 漳浦堡磊公司将包含电路拆除作业的项目分包给不具备相 关安全生产条件的个人[6]，未制定配电柜拆除作业方案[7]，未向 施工人员提供安全防护用品并监督其佩戴、使用[8]。 2.安全教育培训不到位 盒马建国路分公司及漳浦堡磊公司对事发项目相关人员的 安全教育培训不足[9]，导致进场施工人员普遍安全意识淡薄，不 [4]《配电室安全管理规范》（DB11/T 527—2021）第 8.2.3 条：非配电室值班人员因工作需要进入配电室设备区时 应登记，值班人员应监护陪同。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一 协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者 出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [7]《配电室安全管理规范》（DB11/T 527—2021）第 5.2.4 条：旧设备拆除前应进行风险评估，制定拆除计划、方 案和安全措施。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [9]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 - 12 - 熟悉与项目施工作业有关的安全生产规章制度和操作规程，不掌 握涉及到特种作业的相关安全操作技能，为确保项目进度严重忽 视施工过程中存在的各类安全隐患，对事故发生心存侥幸。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 秦某龙，男，群众，安徽人，漳浦堡磊公司事发项目施工人 员，在不具备特种作业资质（电工）且未穿戴劳动防护用品的情 况下违规对配电柜电源线进行拆除作业，对事故发生负有直接责 任。因其在事故中死亡，免于责任追究。 （二）建议移送司法机关处理的人员 朱某，男，群众，事发项目实际承包人及现场负责人，负责 施工现场安全管理工作。涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关 立案侦查。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.陈某桐，男，群众，漳浦堡磊公司法定代表人、总经理， 全面负责本单位安全生产管理工作。未严格履行安全生产管理职 责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， 督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除不具备特 种作业资质人员违规拆除配电柜电源线的生产安全事故隐患。其 - 13 - 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予陈某桐处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.宋某洲，男，群众，盒马建国路分公司总经理，全面负责 本单位安全生产管理工作。未严格履行安全生产管理职责，未落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事发配电室未锁 闭且无人看管、不具备特种作业资质人员违规拆除配电柜电源线 的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 由朝阳区应急管理局给予宋某洲处上一年年收入百分之四十罚 款的行政处罚。 3.漳浦堡磊公司。对施工现场安全管理不到位，未严格审查 项目分包方的安全生产条件及相关作业人员的特种作业资质，未 向施工人员提供必需的安全防护用品并监督佩戴和使用，对施工 人员的安全教育培训不到位。其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十八条第一款、第四十五条、第四十九条第一款 的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予漳浦堡磊公司罚款的行政处罚。 - 14 - 4.盒马建国路分公司。安全生产规章制度落实不到位，对事 发配电室失管失控，对外包项目施工单位的安全生产工作协调、 管理、检查不到位，未能及时发现并消除事故隐患。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十九 条第二款的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建 议由朝阳区应急管理局给予盒马建国路分公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）推进安全生产规章制度有效落实 盒马建国路分公司及漳浦堡磊公司要充分吸取本次事故教 训，高度重视企业安全生产工作，严格按照《中国人民共和国安 全生产法》《北京市安全生产条例》等法律法规及其他规章制度 要求，压紧压实企业主体责任，建立健全各项安全生产规章制度， 推动落实全员安全生产责任制，在作业资质审查、施工项目管理、 特种作业、配电室安全等重点工作方面加大监管、检查力度，从 根本上消除事故隐患。 （二）重视企业各级人员安全教育培训工作 盒马建国路分公司及漳浦堡磊公司要牢固树立安全发展理 念，以事故为鉴、以事故促改，增强企业管理人员防范风险意识 和安全管理能力。同时继续加强对一线施工人员的安全教育培训， 提升专业知识储备和岗位操作技能，建立完善企业考核评价机制， 督促相关人员严格按照规章制度开展施工作业，严防事故发生。 - 15 - （三）加强外包项目施工单位的安全管理 盒马建国路分公司要不断加强外包项目施工单位安全生产 工作的统一协调、管理和定期检查，发现隐患问题及时督促整改。 同时，要与外包项目施工单位签订专门的安全生产管理协议或者 在项目合同中明确各方安全生产职责，督促施工方落实安全生产 管理职责，提升企业外包项目安全生产管理水平。 （四）继续推动承租单位安全生产工作落深落细 北京万达时代公司作为物业管理单位要在原有工作基础上 主动向前一步，按照北京市安委办印发的《关于进一步加强生产 经营单位外包外租安全生产管理工作的通知》要求，继续推动承 租单位在使用场所及设施设备、安全教育培训、应急处置等各方 面工作落深、落细、落实。 （五）提升属地监管效能。建外办事处要通过加强监督指导 和社会共治等日常管理工作，督促生产经营单位落实安全生产法 律法规要求，提高外包外租安全管理意识，规范签订安全生产管 理协议，推动承发包和承出租单位安全管理职责和措施落实到位， 压紧压实属地政府安全监管责任，坚决杜绝“以包代管、只租不 管”等违法违规行为，防范和遏制违法外包外租引发的生产安全 事故，促进生产经营单位外包外租安全规范有序。 朝阳区应急管理局 2024 年 9 月 10 日印发