朝阳十八里店北京古隆盛家居生活用品市场 有限公司“6·9”一般触电事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳十八里店北京古隆盛家居生活用品市场 有限公司“6·9”一般触电事故 调查报告 2024 年 6 月 9 日 11 时 47 分，朝阳区十八里店地区周庄村 村南北京古隆盛家居生活用品市场有限公司发生一起触电事故， 造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、十八里店地区办 事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区商务局、 区总工会、区司法局、区人力社保局、十八里店地区办事处组成 生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。事 故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对有关物证开展 检测分析，并对事故直接原因进行技术分析。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问、检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范 措施。 - 5 - 经调查认定，朝阳十八里店北京古隆盛家居生活用品市场有 限公司“6·9”一般触电事故是一起因作业人员违章作业，事发 单位违法发包、缺乏安全管理造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 北京古隆盛家居生活用品市场有限公司（以下简称“古隆盛 公司”）共有 5 层，总面积约 28630 平方米。法定代表人、总经 理黄某强。统一社会信用代码：91110105776394502U，注册地 址为北京市朝阳区十八里店乡周家庄村村南，公司类型为有限责 任公司（自然人投资或控股）。经营范围：集贸市场管理服务； 日用百货销售；日用杂品销售；针纺织品销售；家用电器销售； 通讯设备销售等。 （二）事发项目基本情况 事发项目为古隆盛公司五层的中央空调风机接电作业项目。 2024 年 6 月 7 日，黄某强要求市场部经理刘某与杨某伟联系， 让其帮忙安排作业人员对公司五层的中央空调风机进行接电，随 后杨某伟找到盖某福、张某负责具体接电工作，工期为 2024 年 6 月 8 日至 6 月 9 日。 经调查，事发时盖某福、张某均不具备电工特种作业操作资 格（盖德福特种作业操作证逾期未复审，已于 2022 年 6 月 13 日 失效）。 二、事故发生经过及应急处置情况 - 6 - （一）事故发生经过 6 月 9 日 8 时许，盖某福、张某按照工作安排到达古隆盛公 司五层北区，对吊顶内的中央空调风机进行接电作业，其中盖某 福负责进入吊顶内进行接电，张某负责在地面看护。 11 时 47 分许，张某听到吊顶内有异响，立即登梯探入吊顶 内查看情况，发现盖某福倒于吊顶内的金属龙骨架上，左手握住 空调风机电源线，且呼唤其无应答。 （二）应急救援情况 事故发生后，张某立即要求刘某采取断电措施。 11 时 49 分许，刘某赶到现场后向黄某强报告事故情况，并 拨打“120”急救电话，同时与现场人员将盖某福救至地面。 12 时 0 分许，“120”急救人员到达现场，将盖某福送往北 京朝阳中西医结合急诊抢救医院进行抢救。 13 时 25 分许，盖某福因抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事发处位于古隆盛公司五层北区第二通道和主通道交汇处 的吊顶内。吊顶采用金属龙骨和吊顶板铺设，吊顶板距地面高度 约 3 米，吊顶内高约 1 米；吊顶内设有金属消防管道，金属线路 桥架以及一个中央空调风机；风机外侧向北延伸出红色、蓝色两 路绝缘电源线；在事发后，电源线中部已由古隆盛公司电工使用 黄色绝缘胶带包扎，打开胶带后发现红色绝缘电源线连接处有烧 灼痕迹。 - 7 - 图 1作业现场图 2 红色绝缘电源线上的烧灼痕迹 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成1人死亡。死亡人员为盖某福，男，35岁，山东人， 电气线路作业人员；经鉴定：盖某福符合电死（司法鉴定意见书 编号：京盛唐司鉴所[2024]病鉴字第346号）。 事故直接经济损失180万元，其中含赔付死者家属100万元。 三、事故原因分析 综合相关调查技术鉴定结论，认定本起事故直接原因是：盖 某福在违章接电时，其身体接触空调风机电源线外露的带电金属 线芯，导致触电死亡。 （一）直接原因分析 事故调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对事故进 - 8 - 行了技术分析。 经检测分析，吊顶内金属龙骨和金属消防管道接地良好；空 调风机红色电源线外露的金属线芯与吊顶内金属龙骨架和金属 消防管道的电位差为 232.9V。 当盖某福在不具备电工特种作业资格[1]、未熟悉作业环境、 未穿戴电工个体防护用品[2]的情况下，在吊顶内进行接电时违章 作业，其左手接触带电的金属线芯，电流经其左手、肢体、吊顶 内金属龙骨架和金属消防管道入地，形成电流回路导致触电。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、视频资料、尸检报告和技术鉴定等 情况，排除人为故意刑事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.违法发包。古隆盛公司违法将项目发包给不具备安全生产 条件的盖某福、张某个人，且未审核作业人员的电工特种作业资 格[3]。 2.安全管理缺失。古隆盛公司未建立并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除盖 某福、张某违章作业的事故隐患[4]。 [1]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全 作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 [2]《用电安全导则》（GB/T13869-2017）第九条第二款：电气作业人员在进行电气作业前应熟悉作业环境，并根 据作业的类型和性质采取相应的防护措施；进行电气作业时，所使用的电工个体防护用品应保证合格并与作业活 动相适应。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或 者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 9 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 盖某福，男，群众，山东人，电气线路作业人员。在不具备 电工特种作业资格，未熟悉作业环境，未穿戴电工个体防护用品 的情况下进行电气线路作业，对事故发生负有直接责任。因其在 事故中死亡，免于责任追究。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.黄某强，男，中共党员，古隆盛公司总经理。未严格履行 安全生产管理职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工 作，未及时消除盖某福、张某违章作业的生产安全事故隐患。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予黄某强处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.古隆盛公司。违法将项目发包给不具备电工特种作业资格 的盖某福、张某；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除盖某福、张某 违章作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 - 10 - 法》第四十九条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生 负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给 予古隆盛公司罚款的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。古隆盛公司要组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。主要 负责人要亲自上手，全员参与，全面评估风险隐患。要找准隐患 点位，辨识安全风险等级，明确相关责任人员，按照安全风险分 级采取相应的管控措施，及时消除各类问题，形成工作闭环。 （二）严格落实企业主体责任。古隆盛公司要严格履行企业 主体责任，从严从实抓好安全管理工作。一是要以总经理作为第 一责任人，真正落实好“安全第一，预防为主”的安全生产方针， 加强全体员工的安全意识观念。二是要进一步完善安全生产责任 制以及各项安全生产管理制度，各部门经理、各级人员严格遵守 各项法律法规，严格落实各项安全管理制度和操作规程。三是要 加强生产经营项目的发包管理，严格审核第三方的安全生产条件 和相应资质，严禁违法发包、违法出租等问题。 （三）加强安全管理工作。古隆盛公司要深入检查各隐患风 - 11 - 险点位，及时消除各类问题。一是要对不经营的、未租赁的场所 及时断电，对吊顶内的线路桥架以及配电室、中控室、库房等重 点点位和区域定期巡查。二是要对第三方作业人员做好备案工作， 在作业时要派遣具备相应资质的专人进行看护，作业前做好技术 指导，制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行 为。 （四）提升属地监管效能。十八里店地区办事处要通过加强 监督指导和社会共治等日常管理工作，督促生产经营单位落实安 全生产法律法规要求，提高外包外租安全管理意识，规范签订安 全生产管理协议，推动承发包和承出租单位安全管理职责和措施 落实到位，压紧压实属地政府安全监管责任，坚决杜绝“以包代 管、只租不管”等违法违规行为，防范和遏制违法外包外租引发 的生产安全事故，促进生产经营单位外包外租安全规范有序。 朝阳区应急管理局 2024 年 9 月 10 日印发