朝阳八里庄廊坊冀?曳暇苫厥沼邢薰?尽?·18”一般物体打击事故调查报告
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- 4 - 附件 2 朝阳八里庄廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司 “5·18”一般物体打击事故调查报告 2024 年 5 月 18 日 17 时许，在朝阳区八里庄街道西大望路 6 号院内一设备拆除施工现场，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、八里 庄街道办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、 区城管委、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、八 里庄街道办事处组成生产安全事故调查组，并同时邀请区纪委区 监委、安徽省淮南市田家庵区人民政府、河北省廊坊市安次区人 民政府、山东省济南市槐荫区人民政府参与事故调查。事故调查 组聘请北京盛唐司法鉴定所对证据中的部分公章真实性进行鉴 定，以便认定案件事实。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查询 问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范 - 5 - 措施。 经调查认定，朝阳八里庄廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司 “5·18”一般物体打击事故是一起因违法组织施工，施工人员违 章作业，事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.廊坊市冀堃废旧物资回收有限公司（以下简称“冀堃公 司”），法定代表人董某盼，主要负责人、总经理王某伟，统一 社会信用代码：91131002347791577X，公司类型为有限责任公 司（自然人投资或控股）。注册地址为河北省廊坊市廊南汽配市 场商铺位置东区 1 号。经营范围：生产性废旧物资回收；废旧物 资、废旧家电回收与处理等。 2.山东永牛建筑工程有限公司（以下简称“永牛公司”）， 法定代表人杨某平，该公司自 2023 年 11 月起总经理职位空缺， 由副总经理丁某民担任公司主要负责人，负责公司全面工作，统 一社会信用代码：91370104MA3P1RG49U，公司类型为有限责 任公司（自然人独资）。注册地址为山东省济南市槐荫区新沙北 路金海岸家园 3 号楼一单元 402。经营范围：机械设备的安装及 售后服务；建筑物拆除服务（不含爆破）；工程机械租赁等。 3.淮南天泽电力技术服务有限责任公司（以下简称“天泽公 司”），法定代表人裴某泽，主要负责人、总经理陈某安，统一 社会信用代码：91340400698998481X，公司类型为有限责任公 - 6 - 司（自然人投资或控股）。注册地址为淮南市田家庵区电厂东路 （淮南天河电力实业总公司综合利用厂内）。经营范围：电力技 术服务，电力工业发电设备检修，检修项目质量监理、电力工程 监理等。 （二）事故相关单位基本情况 1.神华国华国际电力股份有限公司北京热电分公司（以下简 称“神华热电分公司”），负责人梅某奇，统一社会信用代码： 9111010572637428XW，公司类型为分公司。注册地址为北京市 朝阳区建国路 75 号。经营范围：发电业务、输电业务、供（配） 电业务等。 2.北京优创固再生物资回收有限公司（以下简称“优创固公 司”），法定代表人何某飞，统一社会信用代码：91110116MA 7FF6191G，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。 注册地址为北京市怀柔区雁栖经济开发区雁栖大街 13 号 3 层（集 群注册）。经营范围：再生资源回收（除生产性废旧金属）；生 产性废旧金属回收等。 3.江苏威达建设集团有限公司（以下简称“威达公司”）， 法定代表人徐某武，统一社会信用代码：91321012720562511N， 公司类型为有限责任公司。注册地址为扬州市江都区仙城工业园 宝来路 6 号。具有建筑工程施工总承包贰级、机电工程施工总承 包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级等资质。经营范围：石 油化工设备安装工程、机电设备安装工程，房屋建筑安装工程等。 - 7 - （三）联合体成立情况 2023 年 9 月 26 日，神华热电分公司在重庆产权交易所对《神 华热电分公司内锅炉、汽机、管道等废旧资产的拆除及回收项目》 （以下简称“事发项目”）进行招标，并要求中标公司必须具备 机械设备拆除、废旧锅炉及管道拆除的相应资质。 2023 年 10 月 3 日，冀堃公司因投标时未报名成功，于是找 到优创固公司寻求合作，约定由优创固公司负责投标，中标后由 冀堃公司负责具体拆除及回收工作。 2023 年 10 月 27 日，优创固公司以 4503.55 万元中标，并将 项目转交冀堃公司负责。但由于冀堃公司不具备相关施工资质， 冀堃公司又找到何某东个人寻求项目合作。何某东为谋取私利， 冒用威达公司的名义与优创固公司、冀堃公司签订了《联合体合 作协议》，约定由优创固公司牵头负责投标、各种费用缴纳及合 同签订工作；威达公司负责安全技术指导及具体施工工作；冀堃 公司负责废旧资产回收变卖工作。 事故调查组聘请北京盛唐司法鉴定所对《联合体合作协议》 上的威达公司印章印文进行了技术鉴定。经鉴定，《联合体合作 协议》上的“江苏威达建设集团有限公司”印章印文与由江苏省 扬州市江都区政务服务管理大队所提供样本上的“江苏威达建设 集团有限公司”印章印文不是同一枚印章盖印。 （四）事发项目基本情况 事发项目主要内容为对神华热电分公司主厂房区域内一、二 - 8 - 两个汽轮机单元、三台锅炉及管道等配套设备的拆除回收工作， 主要采用人工热切割[1]的方式进行拆除。因威达公司未实际参与 联合体，未派遣人员到场施工，冀堃公司又将设备拆除工作交由 永牛公司负责，并由永牛公司聘用施工人员、提供所需设备等。 该项目于 2024 年 1 月 20 日开工，拟于 2024 年 9 月 20 日竣工， 截止事发时已完成第二汽轮机单元等配套设备的拆除工作，正在 对第一汽轮机单元进行拆除。 经调查，神华热电分公司于 2023 年 12 月 18 日与天泽公司 签订《主厂房区域设备拆除安全监理服务合同》，约定由天泽公 司为事发项目提供监理服务，但天泽公司未派遣具备相应资质的 监理工程师对事发项目进行监理。 二、事故发生经过及人员伤亡情况 （一）事故发生经过 2024 年 5 月 18 日 13 时 30 分许，永牛公司热切割工谷某昌、 看护人员张某按照工作安排，前往主厂房内汽机房的三层除氧器 平台上，进行管道切割作业。 18 时 10 分许，谷某昌在对地面上放置的管道进行切割时， 其西侧上方一根通水管道突然掉落，管道东端击打在谷某昌头部， 致其受伤倒地。 （二）事故救援情况 事故发生后，张某立即拨打电话向永牛公司工长王某报告事 [1] 热切割：利用集中热能使材料熔化或者燃烧并分离的方法，广泛用于工业部门中金属材料下料、零部件的加 工、废品废料解体以及安装和拆除等。 - 9 - 故情况。 18 时 15 分许，王某到达现场，并向冀堃公司总经理王某伟 上报事故情况。 18 时 20 分许，王某伟到达现场后，使用私人车辆将谷某昌 送往北京市垂杨柳医院进行抢救。 19 时 30 分许，谷某昌经抢救无效死亡。 图 1 事发现场情况 （三）事故现场情况 事发现场位于神华热电分公司主厂房内的汽机房三层除氧 器平台上。平台东侧地面上堆放有大量管道；距平台南侧护栏约 0.5 米处的地面上有一掉落的通水管道，该管道管径约 20 厘米、 东 被通水管道压住的火焰切割机 安全帽 - 10 - 长约 15 米、重约 1.4 吨，管道东端压住一个火焰切割机[2]割嘴， 火焰切割机旁有一个破损的安全帽；通水管道上方约 2 米处，自 西向东设有 2 个间隔约 6.5 米、长约 30 厘米、宽约 15 厘米的金 属管道放置台；东侧管道放置台上用于固定通水管道的金属管道 抱箍[3]已被切割破坏。 图 2 三层除氧器平台（东侧） 图 3 三层除氧器平台（西侧） （三）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者为谷某昌，男，45 岁，黑龙江人， 永牛公司工人；经鉴定，谷某昌符合重物压砸头部致重度颅脑损 伤而死亡（司法鉴定书编号：京盛唐司鉴所[2024]刑鉴字第 302 号）。 [2] 火焰切割机：是利用燃气配氧气或者汽油配氧气进行金属材料切割的一种切割设备。 [3] 管道抱箍：管道工程中一种用于固定管道的工具，一般由金属材料制成，类似于一个在管道周围的环形夹具。 被切割破坏的管道抱箍 管道放置台（东侧） 0.5 米 掉落的通水管道 南 管道放置台（西侧） - 11 - 事故直接经济损失约 340 万元，其中含赔付死者家属 125 万 元。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：谷某昌在拆 除管道时违章作业，管道失稳掉落后击打在其头部导致死亡。 （一）直接原因分析 谷某昌在拆除作业中，未按照从上至下的顺序[4]拆除管道， 在破坏管道放置台上用于固定通水管道的金属抱箍后，未使用环 链葫芦[5]等设备对管道进行固定，造成安全隐患。当谷某昌在通 水管道东端下方进行切割作业时，管道失稳掉落击打在其头部， 致其重度颅脑损伤后死亡。 （二）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.施工组织混乱。冀堃公司在不具备相应资质的情况下违法 组织永牛公司进行拆除施工[6]，且未根据拆除作业的特点编制专 项安全施工组织设计[7]；未派遣具有相应执业资格人员担任项目 [4] 建筑拆除工程安全技术规范《JGJ 147-2004》4 安全施工管理 4.1.2：人工拆除施工应从上至下、逐层拆除分段 进行，不得垂直交叉作业。 [5] 环链葫芦：一种轻小型起重设备。环链电动葫芦由电动机，传动机构和链轮组成。用于吊运或者装卸货物， 也可以将重物吊起来方便工作或修理大型机器。 [6] 《中华人民共和国建筑法》第二十六条：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等 级许可的业务范围内承揽工程。 [7] 《中华人民共和国建筑法》第三十八条：建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制 定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。 - 12 - 负责人[8]。 天泽公司未审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项 施工方案是否符合工程建设强制性标准[9]。 2.施工现场安全管理不力。冀堃公司、永牛公司对施工现场 安全管理工作失管失查，未开展隐患排查治理工作，未消除违章 切割作业造成的生产安全事故隐患[10]。 天泽公司未派遣具备相应资格的监理工程师进驻施工现场 [11]，且在事发时未采取旁站、巡视等方式对切割作业进行监理[12]。 3.安全教育培训不到位。永牛公司未向从业人员进行安全技 术交底[13]，未教育和督促作业人员严格执行施工现场的安全生 产规章制度和安全操作规程[14]，致使谷某昌安全意识淡薄，在 破坏通水管道抱箍后未采取必要的安全措施，造成通水管道失稳 的生产安全事故隐患。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 [8] 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员 担任，对建设工程项目的安全施工负责。 [9] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款：工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或 者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除产安全事故隐患。 [11] 《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理 工程师进驻施工现场。 [12] 《建设工程质量管理条例》第三十八条：监理工程师应当按照工程监理规范的要求，采取旁站、巡视和平行 检验等形式，对建设工程实施监理。 [13] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 - 13 - 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 谷某昌违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。 鉴于谷某昌已经死亡，故不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.王某伟，男，群众，冀堃公司总经理，负责公司全面工作。 未严格履行安全生产管理职责，违法组织施工，未落实安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现并消除 谷某昌违章切割作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定， 对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予王 某伟处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.丁某民，男，群众，永牛公司主要负责人、副总经理，负 责公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的 安全生产工作进行监督检查，未及时发现并消除谷某昌违章切割 作业造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予丁某民处上一年年收入 百分之四十罚款的行政处罚。 - 14 - 3.冀堃公司。违法组织施工，对施工现场安全管理工作失管 失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、 管理措施，及时发现并消除谷某昌违章切割作业造成的生产安全 事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条、 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事 故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予冀堃公司罚款的行政处罚。 4.永牛公司。安全教育培训不到位，未保证谷某昌熟悉拆除 作业有关的安全生产规章制度和安全操作规程。对施工现场安全 管理工作失管失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术措施、管理措施，及时发现并消除违章切割作业造成的 生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有 主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予永 牛公司罚款的行政处罚。 5.天泽公司。未履行监理职责，未派遣具有相应执业资格的 监理工程师，未审查施工组织设计，未发现并消除违章切割作业 造成的生产安全事故隐患。其行为违反了《建设工程安全生产管 理条例》第十四条第三款的规定，对事故发生负有监理责任。依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） - 15 - 项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予天泽公司罚款的行政处 罚。 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）加强施工组织设计。冀堃公司要强化红线意识、责任 意识、风险意识，合法组织施工。一是要聘请具备相应资质的公 司进行施工，并根据工程项目情况制定专项施工方案和安全技术 措施，同时根据实际施工情况对方案和措施进行动态管理。二是 在施工前要对施工人员做好安全技术交底，严格落实巡查检查制 度，派遣具有相应资质的安全技术人员在场监督，要求施工人员 必须严格执行相关安全技术措施，及时发现并消除存在的生产安 全事故隐患，杜绝违章作业的情况再次发生。 （二）切实履行监理职责。天泽公司要严格依照法律、行政 法规及有关的技术标准履行监理职责。一是要派遣具有相应执业 资格的人员开展监理工作，加强对作业现场的督促、检查，按照 法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。二是要严格审查施 工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案等是否符合相应标 准，对于发现的安全事故隐患要立即督促施工单位进行整改，严 防生产安全事故发生。 （三）增强从业人员安全意识。冀堃公司、永牛公司一是要 严格按照相关法律、法规的要求加强从业人员的安全教育培训， - 16 - 保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位安全操作技 能。二是要提高全员参与安全检查、隐患整改及安全管理的意识， 坚持做好日常巡检工作，对发现的安全隐患坚持“早发现、早汇 报、早整改”，做到“四个及时”。 （四）落实安全生产主体责任。神华热电分公司要落实好企 业主体责任，在安全生产工作中向前一步，对厂区内各承租、承 包单位加强安全生产宣传，督促各单位切实履行相关责任和义务。 （五）提升属地监管效能。八里庄街道办事处要通过加强监 督指导和社会共治等日常管理工作，督促生产经营单位落实安全 生产法律法规要求，提高外包外租安全管理意识，规范签订安全 生产管理协议，推动承发包和承出租单位安全管理职责和措施落 实到位，压紧压实属地政府安全监管责任，坚决杜绝“以包代管、 只租不管”等违法违规行为，防范和遏制违法外包外租引发的生 产安全事故，促进生产经营单位外包外租安全规范有序。 朝阳区应急管理局 2024 年 9 月 10 日印发