朝阳金盏北京星河绿源园林苗木有限公司“5·11”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 附件 2 朝阳金盏北京星河绿源园林苗木有限公司 “5·11”一般物体打击事故调查报告 2024 年 5 月 11 日 10 时 40 分许，在朝阳区金盏地区东苇路 东侧一林地内发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、金盏地区办事处 等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据《中华 人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分局、区农业农村 局、区园林绿化局、区总工会、区司法局、区人力社保局、金盏 地区办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参 与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、调查 询问和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责 任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和 防范措施。 经调查认定，朝阳金盏北京星河绿源园林苗木有限公司“5·1 1”一般物体打击事故是一起因施工人员违章作业，事发单位安 全管理不力造成的生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.北京星河绿源园林苗木有限公司（以下简称“星河公司”）， 法定代表人陈某梅，统一社会信用代码：91110111590699914K， 企业类型为有限责任公司（法人独资）。注册地址为北京市房山 区窦店镇芦村二区一号。经营范围：种植苗圃、树木；销售花卉、 树木、工艺美术品；园林绿化工程、园林绿化设计；销售食用农 产品等。 2.赤峰绿润园林绿化有限公司（以下简称“绿润公司”）， 法定代表人张某强，统一社会信用代码：91150404MA0Q8MNJ 66，企业类型为有限责任公司（自然人独资）。注册地址为内蒙 古自治区赤峰市松山区松山物流园区五金机电城 1-5-05141 厅。 经营范围：园林绿化工程设计、施工、养护管理；园林绿化苗木、 花卉、草坪培育、销售等。 （二）事发相关单位基本情况 北京市朝阳区金盏乡北马房村经济合作社（以下简称“北马 房合作社”），法定代表人毕某晶，统一社会信用代码：N2110 105051422916T，企业类型为集体所有制。注册地址为北京市朝 阳区金盏乡北马房村。经营范围：集体资产经营与管理、集体资 源开发与利用、农业生产发展与服务等。 （三）事发土地基本情况 经调查，事发土地产权方为北马房合作社。2004 年，星河 - 3 - 公司向北马房合作社租赁朝阳区东苇路东侧 80 亩土地用于种植 树木，租赁期限 20 年，初始年租金为 320000 元，自第四年起每 三年滚动递增 8%。 （四）事发项目基本情况 事发项目为星河公司林地内的树木移植工程，采用人工与流 动式起重机配合的方式进行施工，先由人工起挖并修整树木根部 后，再使用三角式吊装方法[1]对树木进行吊装。该项目于 2024 年 5 月 10 日开始施工，拟于 5 月 11 日完工，预计移植 20 棵树， 事发前已移植完成 18 棵。 经调查，2023 年 7 月 5 日，星河公司与绿润公司签订《苗 圃养护分包合同》《安全文明施工管理协议》，合同价款 87483 8.8 元，约定自 2023 年 7 月 15 日至 2024 年 7 月 14 日，由绿润 公司负责林地内的树木养护及移植等工作，但该公司担任信号司 索工的陶某学、金某图、张某福均未取得相应资格。 2024 年 5 月 8 日，星河公司经理张某兵向杨某河个人租赁 涉事起重机（型号为 QY25K5F_1、车牌号为京 AL7560），并要 求随车配备了司机王某明（特种作业证编号：622726199002242 899）。 [1] 三角式吊装方法：使用两根吊带，一根系于树干基部，另一根视树干的中心约系于树干的分 枝点处，将两处吊装带并拢后起运。 - 4 - 图 1 吊装带围扎的树根土球 图 2 吊装作业现场 （五）其他有关情况 北京市气象台于 2024 年 5 月 10 日 9 时 0 分发布大风蓝色预 警信号，提示 5 月 10 日 19 时至 11 日 20 时，北京市大部分地区 有 4 级左右偏北风，阵风 7 级左右。依据北京市朝阳区气象局出 具的《气象凭证》显示，2024 年 5 月 11 日 5 时至 17 时朝阳区 出现大风天气，金盏自动气象站 11 时 17 分极大风速为 13.7 米/ 秒，达 6 级强风标准[2]。 二、事故发生经过及人员伤亡情况 （一）事故发生经过 2024 年 5 月 11 日 7 时许，陶某学、金某图、张某福、王某 明，按照施工安排抵达林地内，开始进行树木移植作业。 10 时 30 分许，陶某学、金某图、张某福进入一树坑内，使 [2] 《QY25K5F_1汽车起重机技术规格书》注意事项：只允许在 5级风以下进行作业。 事发树坑 东 树根土球 东 - 5 - 用一根吊装带对树木根部土球进行围扎，并与起重机吊钩固定。 随后，陶某学发出起重指令，但此时陶某学、张某福二人尚未离 开坑内。当树木被从土壤中被拔出时，其根部土球击打在位于树 坑内西北角的陶某学背部，导致其受伤倒地。 图 3 事发现场情况 （二）事故救援情况 事故发生后，金某图、张某福立即要求王某明停止起重作业， 并将陶某学抬至树坑外，采取了人工呼吸等急救措施。 10 时 53 分许，张某兵到达现场，并拨打了“120”急救电 话。 11 时 05 分许，“120”急救车到达现场，将陶某学送往北 京市第一中西医结合医院（东坝院区）进行抢救。 11 时 30 分许，陶某学经抢救无效死亡。 （三）事故现场情况 事发树坑 使用吊装带吊装的树根土球 流动式起重机 陶金学所处位置 - 6 - 事发现场位于朝阳区金盏乡北马房村东苇路东侧一林地内。 林地南侧入口向北约 150 米处，设有一台流动式起重机，起重机 吊臂纵向伸高约 18 米，向东横向伸长约 12 米；起重机东侧约 5 米处种有一棵高约 8 米的白蜡树；白蜡树东侧约 7 米处有一边长 约 3 米，深约 0.8 米的方形树坑；坑边自东向西横放有一棵高约 8 米、重约 2 吨的白蜡树，树木根部包裹有土球，土球直径约 1. 5 米，土球上使用一根宽约 10 厘米的吊装带围扎，吊装带另一 端固定于起重机吊钩上。 图 4 事故现场示意图 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成 1 人死亡。死者为陶某学，男，54 岁，内蒙古自 - 7 - 治区人，绿润公司施工人员；经鉴定，陶某学符合因创伤性休克 而死亡。（司法鉴定意见书编号：京盛唐司鉴所[2024]病鉴字第 282 号）。 事故直接经济损失约 250 万元。其中含赔付死者家属 110 万元。 三、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：在树木移植 过程中，现场施工人员违章开展起重作业，树木在被拔出土壤时 发生晃动，其根部土球击打在陶某学背部导致其死亡。 （一）直接原因分析 在树木移植过程中，现场施工人员对树木未采取有效固定措 施，仅使用一根吊装带围扎在树木根部土球处，未保证起重的稳 定性，未保证树木起升时均匀平衡[3]；陶某学在未经过起重作业 指挥信号的培训[4]、不具备司索信号工资质[5]的情况下站在树坑 内违章指挥起重作业；王某明在视线受到遮挡，无法确认起重条 件是否安全的情况下[6]，违章操作起重机，导致在起重过程中， 树木发生横向位移，树根部土球击打在陶某学背部，造成其脊柱 及双侧肋骨骨折后休克死亡。 （二）其他可能因素排除 [3] 《起重机械安全规程第 1部分：总则》（GB6067.1-2010）17.2.1： 载荷在吊运前应通过各种方式确认起吊 载荷的质量。同时，为了保证起吊的稳定性，应通过各种方式确认起吊载荷质心，确立质心后，应调整起升装置， 选择合适的起升系挂位置，保证载荷起升时均匀平衡，没有倾覆的趋势。 [4] 《起重机械安全规程第 1部分：总则》（GB6067.1-2010）12.5.2 基本要求 e）：经过起重作业指挥信号的 培训，理解并能熟练使用起重作业指挥信号。 [5] 《起重机械安全规程第 1部分：总则》（GB6067.1-2010）12.5.2 基本要求 h）：具有担负该项工作的资质。 [6] 《起重机械安全规程第 1部分：总则》（GB6067.1-2010）17.2.5 移动载荷应符合下列要求 e）：调运载荷 时，不得从人员上方通过。 - 8 - 公安机关结合现场勘查、尸检报告等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （三）间接原因分析 1.施工组织混乱。星河公司将吊装作业发包给不具备安全生 产条件的杨某河个人[7]，且未审核绿润公司施工人员资格，未保 证起重作业的安全条件。 绿润公司未在作业前对现场环境进行充分了解，未充分考虑 到起重作业时的各种危险因素[8]；未按施工方案对树木采取有效 固定措施，未聘请具备相应资格的信号司索工进行统一指挥[9]； 未派遣具备相应资质的安全管理人员。 2.施工现场安全管理不力。星河公司、绿润公司对施工现场 安全管理工作失管失查，未开展隐患排查治理工作，未消除违章 起重作业造成的生产安全事故隐患[10]。 3.安全教育培训不到位。星河公司、绿润公司未教育和督促 施工人员严格执行施工方案和安全操作规程，未将相关安全技术 要求向施工人员进行详细说明[11]，致使陶某学、王某明安全意 识淡薄，违章进行起重作业。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租 给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 [8] 《起重机械安全规程第1 部分：总则》（GB6067.1-2010）11.2 起重作业计划 e)：起重机作业地点应考虑可 能的危险因素、实际的作业空间环境和地面或基础的适用性。 [9] 《大规格苗木移植技术规程》（DB11/T748-2010）7.1.1.2:吊装时应配备技术熟练的人员统一指挥，操作人 员应按安全规定作业。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理 双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除产安全事故隐患。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 - 9 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 陶某学违章作业，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。 鉴于陶某学已经死亡，故不再追究其责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 王某明，男，群众，起重机司机，负责流动式起重机操作。 未履行岗位的安全生产职责，未遵照制造商说明书和安全工作制 度对起重机进行安全操作[12]，对事故发生负有直接责任，建议 由公安机关依法追究其刑事责任。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.张某强，男，群众，绿润公司总经理，负责公司全面工作。 未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患 排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作进行 监督检查，未及时发现并消除违章起重作业的生产安全事故隐 患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 （五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区 应急管理局给予张某强处上一年年收入百分之四十罚款的行政 [12] 《起重机械安全规程第 1部分：总则》（GB6067.1-2010）12.3.1职责：司机应遵照制造商说明书和安全工 作制度负责起重机的安全操作。除接到停止信号之外，在任何时候都只应服从吊装工或指挥人员发出的可明显识 别的信号。 - 10 - 处罚。 2.张某兵，男，群众，星河公司经理，负责树木移植项目工 作。未严格履行安全生产管理职责，未审核现场作业人员资格， 未制止和纠正违章指挥、违反起重作业操作规程的行为。其行为 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六） 项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张 某兵处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行 政处罚。 3.陈某梅，女，群众，星河公司主要负责人，负责公司全面 工作。未严格履行安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工 作进行监督检查，未及时发现并消除违章起重作业的生产安全事 故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝 阳区应急管理局给予陈某梅处上一年年收入百分之四十罚款的 行政处罚。 4.绿润公司。施工现场安全管理不力，对施工现场安全管理 工作失管失查，未按施工方案组织施工、未聘请具备相应资格的 人员进行作业、未派遣具备相应资质的安全管理人员进行监督。 未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理 - 11 - 措施，及时发现并消除违章起重作业的事故隐患。其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事 故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管 理局给予绿润公司罚款的行政处罚。 5.星河公司。安全生产主体责任未落实，未审查现场施工人 员资质，并将起重作业项目发包给不具备安全生产条件的个人。 对施工现场安全管理工作失管失查，未落实生产安全事故隐患排 查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除违章 起重作业的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》第四十一条第二款、第四十九条第一款的规定，对事故发生 负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给 予星河公司罚款的行政处罚。 （四）其他处理建议 经调查，星河公司未经林业行政主管部门批准，于 2024 年 5 月 11 日上午在北京市朝阳区金盏乡东窑路南、东苇路东侧林 地内，采挖移植林木 18 棵，属于非法采伐林木[13]。2024 年 6 月 3 日，区园林绿化局已依据相关法律法规对星河公司作出了 23942.52 元的行政处罚。 五、事故整改和防范措施 [13] 《中华人民共和国森林法》第五十六条第四款：采挖移植林木按照采伐林木管理。具体办法由国务院林业主 管部门制定。 - 12 - 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）建立安全预防控制体系。星河公司、绿润公司要坚持 “风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五 项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风 险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理 体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明实用”六项基本要求、 把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、 持续改进提升”五个关键环节，根据行业特点、施工内容和季节 性特点等全面识别安全风险点，制定有针对性的安全生产保障措 施，在遇到极端天气情况下，及时采取停工措施。 （二）强化层级管理，落实安全生产主体责任。北马房合作 社、星河公司要严格落实《关于进一步加强生产经营单位外包外 租安全生产管理工作的通知》的要求，对承包、承租单位的安全 生产工作统一协调、管理，细化外包外租准入条件、管理职责和 检查重点，对承包、承租单位的人员和作业行为进行评估考核， 做到安全责任不随外包外租而外担，切实履行安全管理职责。 （三）加强施工组织设计。星河公司、绿润公司要在项目开 工前，严格按照法律法规的要求，强化承包区域内的高风险作业 管控，根据施工项目具体情况制定专项施工方案和安全技术措 施，对施工现场的周边地质条件等作出风险预判，划定风险项、 风险点；在施工前要对施工人员进行安全交底、技术交底，做好 - 13 - 安全教育培训工作。在施工过程中必须派遣具有资格的安全技术 人员在场，督促施工人员严格按照施工组织设计方案进行施工， 杜绝违法施工的情况出现；坚持日常巡回检查制度，对于发现的 安全隐患要坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四个及时”。 （四）持续加大监管力度。区园林绿化局、区农业农村局、 金盏地区办事处要针对此次事故，按照“管行业必须管安全、管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的责任要求，进一步 强化行业监管和属地监管责任。区园林绿化局要持续加强对在本 区范围内开展涉及园林绿化生产经营的企业的管理和指导。区农 业农村局要加强对农村集体资产租赁合同的完善。 朝阳区应急管理局 2024 年 7 月 16 日印发